Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Рис. 174 (окончание).
Влияние перитонита и фазы его развития, выявленные во время
выполнения операции, на течение послеоперационного периода при повреждениях обо
дочной кишки. а — мирное время; б — боевые действия. 1 — отсутствие признаков пе
ритонита; 2 — реактивная фаза перитонита; 3 — токсическая фаза перитонита
Разлитой перитонит
Внутрибрюшные процессы
2
3
1
2
3
1
15,2%
19,2%
62,5%
26,1%
20%
37,4%
5,3%
9,4%
37,5%
9,7%
20%
20,5%
аб
аб
аб
аб
аб
аб
382
Повреждения ободочной кишки
Развитие внутрибрюшных осложнений, также в большой степени за
висело, как от отсутствия, или наличия признаков перитонита на момент
первичной операции, так и от фазы его развития, что наиболее рельеф
но, и достоверно, проявилось у раненых с боевыми повреждениями
(р < 0,05–0,001). Так, частота развития разлитого перитонита, а также
образование внутрибрюшных абсцессов после операции, в наблюдени
ях, в которых оперативные вмешательства выполняли в условиях ток
сической фазы, заметно превышала аналогичные показатели у раненых,
при наличии реактивной фазы (р < 0,05) и, тем более, при отсутствии
признаков перитонита к началу операции (р < 0,001).
В мирное время, внутрибрюшные осложнения в послеоперационном
периоде имели место, в основном, при выполнении первичных хирур
гических вмешательств на фоне реактивной фазы перитонита, нежели
чем у пациентов с отсутствием симптомов этого осложнения, а так же,
как ни странно, когда была выявлена его токсическая фаза. На самом
деле, этот факт вполне логично объясняется ранними сроками начала
выполнения хирургического пособия в специализированной клинике
мирного времени, когда перитонит, тем более его токсическая фаза,
у подавляющего большинства поступающих пациентов, еще не успе
вали развиться.
Таким образом, не только само наличие признаков воспаления
в брюшной полости, но и выраженность его проявления, установленные
в ходе первичного оперативного вмешательства, оказывало непосред
ственное отрицательной влияние, на частоту осложнений в послеопера
ционном периоде. Более наглядно, это соотносится с внутрибрюшными
видами осложнений, что, в свою очередь, уже позволяет, с большой ве
роятностью прогнозировать дальнейший исход у таких пациентов с ра
нениями, и закрытыми травмами живота и ободочной кишки.
Полученные в реальных клинических условиях данные, были пол
ностью подтверждены проведенными экспериментальными исследова
ниями. В опытах на животных, , ранее развитие перитонита, после на
несения огнестрельного повреждения живота и ободочной кишки, ока
зывало существенное влияние на течение всего послеоперационного
периода, причем по многим основным показателям. Это было выявле
но при подробном анализе числа осложнений, и уровня летальности
в отдельных группах животных, как с обширными, так и небольшими
огнестрельными повреждениями ободочной кишки. Если же объеди
383
Глава 6. Классификация повреждений живота и ободочной кишки...
нить, и проследить суммарные результаты экспериментальных иссле
дований, по принципу наличия, с одной стороны, и, с другой, отсут
ствия перитонита к началу выполнения хирургического пособия, об
наруженные ранее закономерности, получили еще более убедительный
характер, с высоким коэффициентом корреляции, r = 0,9, между эти
ми признаками.
Так у 60%, задействованных в экспериментах животных, через два
часа после нанесения огнестрельного ранения живота, с обширным
повреждением ободочной кишки, на момент выполнения хирургичес
кого вмешательства уже выявляли отчетливые признаки разлитого се
рознофибринозного перитонита. Уровень летальности у этих собак,
оказался на 18% выше, по сравнению с теми, у которых, к началу вы
полнения оперативного пособия, признаки перитонита отсутствовали
(p < 0,05). Из этих данных, вполне закономерно, вытекает заключение
о том, что хирургическое лечение огнестрельных повреждений ободоч
ной кишки, в условиях перитонита сопровождается заметным повыше
нием уровня летальности. При этом была установлена прямая и очень
высокая корреляционная связь, r = 0,97, между ранним его развитием,
с одной стороны, и, с другой, увеличением летальности среди подопыт
ных животных (рис. 175).
В наблюдениях, в которых не было признаков перитонита на момент
выполнения оперативного вмешательства, уровень летальности при обшир
ных огнестрельных ранениях ободочной кишки оказался на 15–20% ниже
(p < 0,05). Согласно условиям проведения эксперимента, величина такого
показателя, как тяжесть травмы и перенесенного хирургического вме
шательства, была практически одинаковой для всех животных в этих
сериях опытов. Следовательно, увеличение уровня летальности, при
раннем возникновении воспалительного процесса в брюшной полости,
было обусловлено одной единственной причиной, а именно, более ча
стыми (p < 0,05) случаями дальнейшего прогрессирования перито
нита в послеоперационном периоде, либо его развитием.
При обобщении результатов экспериментов, с нанесением животным
небольших огнестрельных ран ободочной кишки, признаки раннего раз
вития перитонита, к началу операции, были выявлены у 61,3% собак.
Ушивание ран ободочной кишки различными методами, в условиях
развившегося перитонита в три раза чаще (p < 0,05) приводило экспе
риментальных животных к гибели. Так же, как в сериях опытов с об
384
Повреждения ободочной кишки
ширными огнестрельными ранениями ободочной кишки, показатели
летальности, находились в прямой, и весьма сильной зависимости, r = 0,94,
от наличия, или отсутствия признаков перитонита к моменту опера
ции (рис. 176).
В этих экспериментах, подопытные собаки погибали от тяжести
травмы, и перенесенного вмешательства только в тех случаях, когда
операцию производили в условиях перитонита (p < 0,01). Если у жи
вотных уже имелись признаки перитонита к началу операции, то час
тота летальных исходов от последующего прогрессирования этого ос
ложнения в послеоперационном периоде, была более высокой. Веро
ятность различий результатов, несмотря на малое число подобных
наблюдений, в экспериментах составила 88,8%. Из этих данных, совер
Рис. 175.
Уровень летальности в группах животных с обширным повреждением обо
дочной кишки, в зависимости, от наличия, или отсутствия признаков перитонита
к началу операции. 1 — резекция и наложение анастомоза швами в два ряда; 2 —
наложение анастомоза прецизионными швами в один ряд; 3 — наложение анастомоза
швами в два ряда + перитонеальная сорбция; 4 — резекция сегмента с завершением
операции по Гартману; 5 — выведение поврежденного сегмента на брюшную стенку
Наличие
перитонита
Отсутствие
перитонита
2
3
1
4
5
2
3
1
4
5
83,3%
62,5%
54,5%
33,3%
33,3%
42,9%
66,7%
80%
50%
60%
385
Глава 6. Классификация повреждений живота и ободочной кишки...
шенно логично вытекает заключение об увеличении, в несколько раз,
вероятности смертельного исхода, когда в условиях перитонита про
изводили ушивание даже небольшого, по размеру, огнестрельного де
фекта ободочной кишки.
Закрытие ран ободочной кишки общепринятыми швами, в два ряда,
на фоне развившегося перитонита, в два раза чаще сопровождалось
гибелью подопытных собак, по сравнению с восстановлением таких же
небольших раневых дефектов, но с помощью прецизионных швов,
в один ряд. Иначе говоря, в условиях перитонита, кишечные швы, на
ложенные в два ряда, проявили себя наихудшим образом.
В то же время, при отсутствии признаков перитонита к началу опе
рации, во всех опытах, в которых использовали прецизионную технику
Рис. 176.
Изменение уровня летальности в экспериментах с небольшими ранами
ободочной кишки, в зависимости от наличия, или отсутствия признаков перитонита к
началу операции. 1 — ушивание раневых дефектов кишки в два ряда; 2 — ушивание
ран кишки прецизионными швами в один ряд; 3 — экстраперитонизация сегмента
кишки с раной, ушитой в два ряда; 4 — экстраперитонизация поврежденного сегмен
та кишки с раной, ушитой прецизионно в один ряд
Наличие
перитонита
Отсутствие
перитонита
2
3
1
4
2
3
1
4
45,5%
15,4%
16,7%
15,4%
22,2%
14,3%
0%
0%
386
Повреждения ободочной кишки
наложения кишечных швов, в один ряд, с осуществлением экстрапери
тонизации поврежденного сегмента, наступало выздоровление подо
пытных животных. Результаты этих экспериментов, по сути дела до
казывают абсолютную безопасность ушивания таким способом, неболь
ших огнестрельных ран ободочной кишки.
Наличие, или отсутствие признаков перитонита в момент выполне
ния операции, оказывало сильное влияние на итоговую частоту этого
осложнения в послеоперационном периоде. Между частотой перито
нита после операции, с одной стороны, и, с другой, наличием его при
знаков к началу выполнения хирургического вмешательства, по пово
ду обширного повреждения ободочной кишки, также была выявлена
весьма сильная и прямая, r = 0,83, корреляционная зависимость.
Если резекцию кишки производили в условиях перитонита, то при
наложении анастомоза, либо формировании противоестественного зад
него прохода, с завершением хирургического вмешательства по мето
дике Гартмана, отмечалось более частое, на 25–30%, дальнейшее его
прогрессирование, или развитие.
Проведение же профилактической перитонеальной сорбции, в на
блюдениях с отсутствием ранних признаков воспаления брюшной по
лости к началу операции, полностью предотвращало последующее раз
витие перитонита, что позволяет считать метод весьма надежным сред
ством профилактики внутрибрюшинной инфекции при повреждениях
ободочной кишки (рис. 177).
Такие же показатели, в этом плане, были получены при оценке опе
рации выведения поврежденного сегмента ободочной кишки на пере
днюю брюшную стенку. В целом, у всех животных, с обширными огне
стрельными ранениями ободочной кишки, выполнение этой операции
на фоне перитонита сопровождалось дальнейшим прогрессированием,
или возникновением его, в послеоперационном периоде (р < 0,05). На
ряду с этим, частота развития перитонита, но без случаев возникнове
ния несостоятельности кишечных швов, после операции оставалась
неизменной, и не зависела от раннего его развития к началу операции.
Эти результаты означают, что при обширных повреждениях ободочной
кишки, возрастание частоты перитонита в послеоперационном перио
де, происходило за счет той категории подопытных животных, у кото
рых развивалась несостоятельность кишечных швов. Вполне законо
387
Глава 6. Классификация повреждений живота и ободочной кишки...
мерно, что это осложнение приводило к генерализации воспалитель
ного процесса в брюшной полости (p < 0,01).
При ушивании небольших огнестрельных ран ободочной кишки, во
всех сериях экспериментов была обнаружена сильная корреляцион
ная связь, r = 0,93, между частотой развития перитонита после опера
ции, с одной стороны, и, с другой, ранними проявлениями его на мо
мент выполнения оперативного вмешательства (рис. 178).
В целом, частота перитонита после операции, в дватри раза превыша
ла аналогичные показатели у тех животных, у которых при ушивании
небольших ранений ободочной кишки не было признаков воспаления
в брюшной полости. При наличии раннего развития перитонита к на
Наличие
перитонита
Отсутствие
перитонита
2
3
1
4
5
2
3
14
5
58,3%
27,3%
28,6%
50%
40%
37,5%
11,1%
0%
25%
0%
Рис. 177.
Влияние перитонита на течение послеоперационного периода в экспери
ментах с обширными ранениями ободочной кишки. 1 — резекция и наложение ана
стомоза швами в два ряда; 2 — наложение анастомоза прецизионными швами
в один ряд; 3 — наложение анастомоза швами в два ряда + перитонеальная сорбция;
4 — резекция сегмента с завершением операции по Гартману; 5 — выведение повреж
денного сегмента на брюшную стенку
388
Повреждения ободочной кишки
чалу выполнения операции, закрытие небольших, по размеру, ран обо
дочной кишки обычными швами, в два ряда, сопровождалось прогрес
сированием симптомов перитонита в послеоперационном периоде в три
раза чаще, чем при других методах. Частота послеоперационного пе
ритонита, при ушивании небольших огнестрельных ран прецизионны
ми швами, в один ряд, практически не зависела от наличия, или отсут
ствия признаков воспаления в брюшной полости к началу операции.
По итоговым результатам, этот метод, пожалуй, сопоставим лишь с ре
зультатами тех опытов, в которых прибегали к экстраперитонизации
поврежденного сегмента с линией кишечных швов. Эти данные не ос
тавляют сомнений в абсолютном преимуществе прецизионного нало
жения кишечных швов, в один ряд, перед традиционным методом, наи
более часто используемым в настоящее время, т. е. в два ряда. При от
Рис. 178.
Влияние перитонита на течение послеоперационного периода в экспери
ментах с ушиванием ран ободочной кишки. 1 — ушивание раневых дефектов кишки
в два ряда; 2 — ушивание ран кишки прецизионными швами в один ряд; 3 — экстра
перитонизация сегмента кишки с раной, ушитой в два ряда; 4 — экстраперитониза
ция поврежденного сегмента кишки с раной, ушитой прецизионно в один ряд
Наличие
перитонита
Отсутствие
перитонита
2
3
1
4
2
3
14
45,5%
15,4%
16,7%
15,4%
22,2%
14,3%
0% 0%
389
Глава 6. Классификация повреждений живота и ободочной кишки...
сутствии признаков перитонита к началу оперативного вмешательств,
что представляется не менее важным, полное исключались случаи ге
нерализации внутрибрюшной инфекции, когда предпринимали экст
раперитонизацию поврежденного сегмента ободочной кишки, с уши
той огнестрельной раной.
Таким образом, анализ причин развития послеоперационного пери
тонита во всех группах опытов, независимо от масштабов повреждения
ободочной кишки, подтвердил, что его возникновение напрямую,
и достаточно прочно, r = 0,67, было связано с выполнением хирурги
ческих вмешательств на фоне признаков генерализованного воспале
ния в брюшной полости. В целом, суммарные результаты эксперимен
тов во всех сериях показали, что если на момент выполнения опера
тивного вмешательства признаки перитонита уже имелись, частота
тяжелой генерализованной внутрибрюшной инфекции в послеопера
ционном периоде, почти в три раза превышала аналогичные показате
ли в тех опытах, в которых их не было (p < 0,01).
Вместе с тем, экспериментальные исследования отчетливо показа
ли, что частота послеоперационного перитонита у животных, у кото
рых не развивалась несостоятельность швов при ушивании раны обо
дочной кишки, или наложении анастомоза, оставалась практически
неизменной. Отсюда следует, что итоговое возрастание случаев пери
тонита в послеоперационном периоде, было обусловлено многократным
увеличением, в пять раз, числа тех животных, у которых это осложне
нием протекало на фоне возникновения несостоятельности кишечных
швов (p < 0,01).
Но возникновение несостоятельность кишечных швов, как основ
ной причины послеоперационного перитонита, при обширных огне
стрельных повреждениях ободочной кишки, в немалой степени зави
село от наличия, или отсутствия признаков его, к началу оперативно
го лечения (рис. 179).
В целом, при нанесении собакам обширных ран ободочной кишки,
была обнаружена корреляционная связь, r = 0,52, между частотой разви
тия перитонита до операции, с одной стороны, и, с другой, возникновени
ем несостоятельности кишечных швов. Несостоятельность кишечных швов,
при наличии признаков перитонита к началу оперативного вмешательства,
развивалась в три раза чаще (p < 0,05), чем в наблюдениях без них.
390
Повреждения ободочной кишки
При выполнении резекции кишки, с наложением анастомоза шва
ми в два ряда, в условиях выполнения операции на фоне перитонита,
на 20% возрастала частота возникновения несостоятельности кишеч
ных швов.
При проведении перитонеальной сорбции, после формирования
анастомоза швами в два ряда, наблюдалась такая же закономерность,
но несостоятельность кишечных швов в этой серии опытов возникала
в 1,5 раза реже.
Использование прецизионной техники, при наложении анастомоза
в один ряд, а также, когда после резекции поврежденного сегмента осу
ществляли наложение противоестественного заднего прохода, с завер
шением хирургического вмешательства по Гартману, полностью пре
Рис. 179.
Влияние раннего развития перитонита, на частоту возникновения несосто
ятельности кишечных швов, при обширных ранениях ободочной кишки в экспериментах/
1 — резекция и наложение анастомоза швами в два ряда; 2 — наложение анастомоза
прецизионными швами в один ряд; 3 — наложение анастомоза швами в два ряда +
перитонеальная сорбция; 4 — резекция сегмента с завершением операции по Гартма
ну; 5 — выведение поврежденного сегмента на брюшную стенку
Наличие
перитонита
Отсутствие
перитонита
2
3
1
4
5
2
3
14
5
50%
27,3%
35,7%
33,3%
0%
37,5%
0%
16,7%
0% 0%
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана