Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
331
Глава 5. Кишечные швы, заживление кишечной раны...
ко рядов. Причем из всего этого количества, у доброй половины паци
ентов, в 51,8% случаев, применяли кишечные швы, в три ряда (рис. 146).
Несколько реже, у 32,9% пациен
тов, хирурги накладывали кишечные
швы в два ряда. И только при уши
вании небольших раневых дефектов,
не проникающих в просвет ободоч
ной кишки, накладывали серозно
мышечные швы, в один ряд, что соста
вило 15,3% от числа всех пациентов
специализированной клиники.
Во время ведения боевых дей
ствий, при выполнении хирурги
ческих операций по поводу огне
стрельных повреждений живота
и ободочной кишки, в различных
военнополевых лечебных учреж
дениях применялись исключитель
но многорядные методы наложения
кишечных швов (рис. 147).
При этом у абсолютного боль
шинства раненых, в 95,6% все на
блюдений, военные хирурги накла
дывали кишечные швы в три ряда.
Лишь в очень редких случаях, врачи
ограничивались наложением швов,
на раны ободочной кишки или при
формировании анастомозов, в два
ряда. Ушивание раневых дефектов
толстой кишки, в один ряд, в усло
виях боевых действий, согласно
тщательному изучению протоколов
хирургических вмешательств, ни
когда не производилось. Таким об
разом, оказалось, что практически во
всех случаях ушивания ран, или при
выполнении резекции ободочной
2
3
1
Рис. 146.
Разновидности методов на
ложения кишечных швов, применяе
мых при ушивании ран, и формирова
нии анастомозов на ободочной кишке,
в мирное время. 1 — один ряд швов;
2 — два ряда швов; 3 — в три ряда швов
Рис. 147.
Виды кишечных швов, при
меняемых хирургами при боевых ра
нениях ободочной кишки. 1 — кишеч
ные швы в два ряда; 2 — кишечные швы
в три ряда
2
1
51,8%
15,3%
32,9%
4,4%
95,6%
332
Повреждения ободочной кишки
кишки, с последующим наложением анастомоза, и в мирное время,
и во время ведения боевых действий, хирурги использовали в абсолют
ном большинстве случаев многорядные виды кишечных швов.
Лишь в мирное время, в условиях специализированной клиники,
у 15% пациентов, с различными по генезу небольшими серозномышеч
ными дефектами стенки ободочной кишки, хирурги накладывали ки
шечные швы в один ряд. Анализ всех этих случаев показал, что ни
в одном случае, осложнений, со стороны ушитых подобным образом ран
ободочной кишки, не было.
Между тем, согласно выводам, сделанным различными специали
стами, на основании многочисленных клинических и эксперименталь
ных исследований, уже давно было доказано, что при многорядных
способах наложения кишечных швов, значительно ухудшаются воз
можности заживления ран кишечника, в том числе ободочной кишки.
Это, неизменно, сопровождаются возникновением достаточно большо
го количества, неоправданных ничем осложнений.
Клинические данные, получили полное свое подтверждение, при
анализе результатов экспериментов, проведенных на животных. Так,
при моделировании огнестрельных повреждений живота и ободочной
кишки, было убедительно доказано, что кишечные швы наложенные
прецизионно, в один ряд, по Н.И. Пирогову, с использованием атрав
матичных игл, и рассасывающихся нитей, ни в коей мере, не уступали,
по своей прочности, традиционным многорядным методикам. Более
того, как известно, прецизионные швы, наложенные в один ряд, по срав
нению со швами в два ряда, в наименьшей степени сопровождаются
ишемией и гипоксией тканей в зоне линии швов или кишечного соустья.
И, как итог, при их применении, в условиях огнестрельного ранения
живота и ободочной кишки, на фоне раннего развития перитонита, от
мечалась гораздо меньшая частота формирования несостоятельности,
что было полностью подтверждено морфологическими исследованиями
у экспериментальных животных.
Так, при гистологическом изучении тканей кишки в зоне анастомо
за, сформированного в два ряда, на 2–3 сутки после операции, отмеча
лись массивные участки деструкции, и некроза сшитых краев. В этой
области, также выявлялись признаки дегенерации, а также десквама
ции эпителия апикальных участков крипт слизистой оболочки, особен
но вблизи линии швов. В зоне непосредственного соединения кишеч
333
Глава 5. Кишечные швы, заживление кишечной раны...
ных краев, наблюдалась дезинтеграция эпителия крипт, с разрушени
ем базальной мембраны, а также выраженными дегенеративными из
менениями собственной пластинки слизистой, и подслизистой оболо
чек, в которых также обнаруживали диффузные кровоизлияния. В мы
шечной оболочке отмечались участки деструкции, и лизиса миофибрилл,
лейкоцитарная инфильтрация, и образование лейкоцитарного вала во
круг поврежденных участков.
Именно в этот период у некоторых собак выявляли развитие мас
сивных участков некроза слизистой, подслизистой и мышечной обо
лочек, расслоение соединительнотканных и мышечных волокон, что,
в конечном итоге, приводило к возникновению перфорации стенки тол
стой кишки в зоне анастомоза. Вокруг имплантированного шовного ма
териала, наблюдалось значительное скопление нейтрофильных лейко
цитов, а, начиная с 3–4 суток — макрофагов, которые проникали внутрь,
и раздвигали отдельные волокна капроновой нити, окружая каждое из
них капсулой из многоядерных клеток (рис. 148).
Только через 5–7 суток, от момента операции, начиналось медлен
ное нарастание эпителия на участок соединенных краев, однако завер
шение процесса эпителизации происходило в более поздние сроки.
Некроз всех слоев кишки в зоне анастомоза
Рис. 148.
Микроскопический вид толстокишечного анастомоза сформированного
швами в два ряда, на 3 сутки после операции
334
Повреждения ободочной кишки
В области кишечных швов происходило формирование соединитель
нотканного рубца, из молодой грануляционной ткани, с большим коли
чеством сосудов, молодых фибробластов, и моноцитов. В этот период,
в более глубоких слоях кишечной стенки, в подслизистой, и мышеч
ной оболочках, обнаруживали большие участки деструкции соедини
тельной ткани, и гладкомышечных волокон. Эти области содержали
большое количество лейкоцитов, макрофагов, в присутствии которых
некротизированные ткани, подвергались процессам лизиса, и фагоци
тоза (рис. 149).
Рис. 149.
Состояние толстокишечного анастомоза, сформированного швами в два
ряда, на 7е сутки после оперативного вмешательства
Незавершенная эпителизация слизистой оболочки
в зоне анастомоза
Только к 10–12 суткам, и далеко не во всех наблюдениях, происхо
дила эпителизация внутренней поверхности анастомоза. Однако соеди
нительная ткань, в области кишечных швов, наложенных в два ряда,
содержала большое количество нейтрофильных лейкоцитов, лимфоци
тов, крупных макрофагов, цитоплазма которых была заполнена фаго
цитируемым материалом. В мышечном слое еще встречались участки
погибших, и лизированных мышечных волокон, резорбированных лей
коцитами, а также макрофагами, находившимися, в том числе в адвен
тиции, среди расширенных кровеносных сосудов (рис. 150).
335
Глава 5. Кишечные швы, заживление кишечной раны...
Лишь спустя месяц, после наложения толстокишечного анастомоза
швами в два ряда, стенка ободочной кишки, в большинстве наблюде
ний восстанавливала свою прежнюю гистологическую структуру. К это
му сроку, эпителиальная ткань слизистой оболочки приобретала нор
мальную архитектонику, с выстилкой апикальной части крипт бокаловид
ными, и каемчатыми клетками. В рыхлой волокнистой соединительной
ткани слизистой, и подслизистой оболочек, в большом количестве накап
ливались лимфоидные клетки. Область рубца выполнялась прослойкой
соединительной ткани, проходившей через мышечный слой. Капроно
вые нити были окружены выраженной соединительнотканной капсу
лой, вокруг которой сохранялись скопления нейтрофильных лейкоци
тов и макрофагов.
Совершенно иную морфологическую картину, пришлось наблюдать
в сериях экспериментов, где формирование толстокишечного анасто
моза производили прецизионно, с наложением кишечных швов, в один
ряд, с помощью атравматичных игл, и нитей из рассасывающегося шов
ного материала.
При микроморфологическом изучении препаратов, взятых из обла
сти такого анастомоза, на 2–3 сутки после операции, на расстоянии
1–2 мм от соединенных краев кишки, отчетливо выявлялись дегенерация,
Рис. 150.
Гистологическая картина зоны толстокишечного анастомоза, с применением
кишечных швов в два ряда, на 12е сутки после операции
Выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация в
области рубца
336
Повреждения ободочной кишки
и десквамация эпителиальных клеток апикальной части крипт, а так
же лизис бокаловидных клеток слизистой оболочки (рис. 151). В со
хранившихся, на дне крипт, малодифференцированных клетках, на
блюдалось увеличение митотической активности. В собственной пла
стинке слизистой, и подслизистой оболочек, выявлялись признаки
лейкоцитарной инфильтрации соединительной ткани. Вокруг крове
носных сосудов, и в местах кровоизлияний, отмечались скопления мак
рофагов.
Рис. 151.
Микроскопический вид толстокишечного анастомоза, сформированного
прецизионными швами, в один ряд, на 2е сутки после операции
Гибель апикальной части крипт в зоне анастомоза
Через 5–7 суток после операции, в зоне прецизионных кишечных
швов, наложенных в один ряд, наряду с процессами лизиса, и фагоци
тоза, отмечалось усиление регенерации тканей, значительно более вы
раженное, чем у животных, с формированием толстокишечного ана
стомоза швами в два ряда. Прежде всего, это проявилось практически
полным завершением эпителизации раневой поверхности слизистого
слоя. Регенерирующий эпителий образовывал складки, неглубокие
крипты, и почти не содержал бокаловидных клеток (рис. 152). К этому
сроку, заметно уменьшилось количество лейкоцитов в соединительной
ткани подслизистой оболочки. Наряду с этим, возрастало число моло
дых фибробластов, моноцитов, плазматических клеток. Отмечалась ин
337
Глава 5. Кишечные швы, заживление кишечной раны...
тенсивная пролиферация клеток соединительной ткани, а также ново
образование капилляров. В мышечной оболочке, в нескольких местах
сохранялись небольшие скопления моноцитов, и макрофагов. Здесь же,
в зоне наложенных швов, обнаруживали участки деструкции, и мелко
очаговые кровоизлияния. Адвентиция была отечной, с отдельными уча
стками некроза, и мелкоочаговых кровоизлияний. В периваскулярных
пространствах, в небольшом количестве содержались нейтрофильные
лейкоциты, макрофаги, сидерофаги.
Рис. 152.
Состояние толстокишечного анастомоза, наложенного прецизионными швами
в один ряд, на 7е сутки после операции
Завершение эпителизации слизистой оболочки
в зоне анастомоза
К 10–12 суткам в области анастомозов, сформированных швами
в один ряд, с использованием прецизионной техники, атравматичных
игл, и рассасывающихся нитей, в отличие от опытов, где применялись
швы в два ряда, и обычные шовные материалы, происходило полное
восстановление нормальной гистоархитектоники слизистой оболочки
ободочной кишки (рис. 153). Внутренняя поверхность зоны кишечных
швов была покрыта цилиндрическим кишечным эпителием, обра
зующим инвагинации, неглубокие крипты, а также содержавшим, в не
большом количестве, бокаловидные клетки. В собственной пластинке
338
Повреждения ободочной кишки
слизистого слоя, и в слизистой оболочке, имелось значительное число
нейтрофильных лейкоцитов, моноцитов, и макрофагов, проявлявших
фагоцитирующую активность. Мышечный слой, и адвентиция, сохраня
ли совершенно обычную гистоструктуру, и лишь в области соединитель
нотканного рубца, вокруг сосудов, отмечались скопления фибробластов,
моноцитов, макрофагов, сидерофагов. В эти сроки, рассасывающийся шов
ный материал, был уже инкапсулирован, а вокруг соединительнотканных
капсул наблюдались значительные массы нейтрофильных лейкоцитов,
и макрофагов. Внутри капсул также наблюдались скопления лейкоци
тов, многоядерных клеток.
Рис. 153.
Гистологическая картина анастомоза, наложенного
прецизионными швами в один ряд, на 10 сутки после операции
Умеренная гистиолимфоцитарная инфильтрация
в области рубца
Через один месяц после операции, гистоструктура стенки кишки,
в зоне швов, прецизионно наложенных в один ряд, была нормальной.
Область анастомоза, покрытая эпителием, была заметна лишь благо
даря наличию небольшого соединительнотканного рубца, проходящего
через всю толщину стенки кишки. Последний, был образован тонко
волокнистой соединительной тканью, с большим количеством сосудов,
и клеток, среди которых преобладали фибробласты, и макрофаги.
В результате проведенных экспериментов на животных, было уста
новлено, что несостоятельность толстокишечных анастомозов наибо
339
Глава 5. Кишечные швы, заживление кишечной раны...
лее часто возникала при использовании традиционно накладываемых
кишечных швов в два ряда. В то же время, применение прецизионных
швов, наложенных в один ряд, при формировании анастомоза на ободоч
ной кишке, сопровождалось значительным уменьшением частоты после
операционного перитонита, который развивался при возникновении их
несостоятельности. Отметим, что между частотой несостоятельности
кишечных швов, после операций по поводу обширных повреждений
ободочной кишки, с одной стороны, и, с другой, развитием разлитого
перитонита, была обнаружена достаточно отчетливая, r = 0,68, прямая
корреляционная зависимость.
Раннее проведение перитонеальной сорбции, как показали экспери
ментальные исследования, полностью исключала развитие послеопе
рационного перитонита, в том числе на почве возникновения несосто
ятельности кишечных швов, что и послужило основной причиной сни
жения послеоперационной летальности в данной группе (рис. 154).
Рис. 154.
Частота несостоятельности кишечных швов после операций, выполненных
по поводу обширных огнестрельных ранений ободочной кишки. 1 — резекция и на
ложение анастомоза швами в два ряда; 2 — наложение анастомоза прецизионными
швами в один ряд; 3 — наложение анастомоза швами в два ряда + перитонеальная
сорбция; 4 — резекция сегмента и завершение операции по Гартману
1
2
3
4
45%
15%
30%
20%
340
Повреждения ободочной кишки
Экспериментальные исследования на животных, с моделировани
ем огнестрельного ранения живота и ободочной кишки, убедительно
доказали, что при использовании традиционных хирургических при
емов, при закрытии раневых дефектов, их размеры, как оказалось, не
имели существенного значения. Оказалось, что частота несостоятель
ности швов при закрытии в два этажа даже небольших ран, оставалась
на уровне результатов, полученных при лечении более обширных по
вреждений ободочной кишки, когда выполняли резекцию и наклады
вали анастомоз (рис. 155).
В то же время прецизионное ушивание, небольших по размеру ра
невых дефектов ободочной кишки, швами в один ряд, приводило, как
к резкому снижению частоты несостоятельности кишечных швов, так
и к заметному уменьшению частоты послеоперационного перитонита.
Также, как в группах опытов, с лечением обширных ранений ободочной
кишки, была обнаружена достаточно сильная корреляционная зависи
мость, r=0,7, между уровнем летальности, с одной стороны, и с другой,
Рис. 155
. Частота возникновения несостоятельности кишечных швов после ушивания
ран ободочной кишки в эксперименте. 1 — ушивание раневых дефектов кишки в два
ряда; 2 — ушивание ран кишки прецизионными швами в один ряд; 3 — экстраперито
низация сегмента кишки с раной, ушитой в два ряда; 4 — экстраперитонизация по
врежденного сегмента кишки с раной, ушитой прецизионно в один ряд
1
2
3
4
10%
35%
10%
35%
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана