Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
361
Глава 6. Классификация повреждений живота и ободочной кишки...
критическая тяжесть расстройств, обусловленных суммарной тяжестью
огнестрельного ранения, и перенесенного хирургического вмешательства.
При оценке второй, из главных причин гибели экспериментальных
животных, а именно, развитии перитонита, были выявлены следующие
закономерности. Так, во всех группах опытов, в которых огнестрель
ные повреждения ободочной кишки потребовали выполнения резек
ции, была выявлена прямая корреляционная связь (r = 0,64) между
уровнем летальности, с одной стороны, и, с другой, частотой разлито
го перитонита после операции (рис. 161).
1
2
3
45
Рис. 161.
Гибель экспериментальных животных от разлитого послеоперационного
перитонита, при обширных огнестрельных ранениях ободочной кишки. 1 — резек
ция и наложение анастомоза двухрядными швами; 2 — наложение анастомоза одно
рядными прецизионными швами; 3 — наложение анастомоза двухрядными швами +
перитонеальная сорбция; 4 — резекция сегмента и завершение операции по Гартма
ну; 5 — выведение поврежденного сегмента на брюшную стенку
50%
20% 20%
40%
20%
Разлитой перитонит, с неизбежным летальным исходом, наиболее
часто развивался у животных после выполнения резекции ободочной
кишки, с последующим наложением анастомоза кишечными швами
в два ряда, или после наложения противоестественного заднего прохо
да, с завершением операции по Гартману. Эти данные, практически урав
нивали оба этих способа хирургического лечения, в плане опасности
362
Повреждения ободочной кишки
послеоперационного развития генерализованной внутрибрюшной ин
фекции. Заметим, что после выполнения других методов хирургической
коррекции обширных огнестрельных повреждений ободочной кишки,
это смертельное осложнение развивалось в два раза реже. Менее частая
гибель от перитонита подопытных собак в этих сериях опытов, была
обусловлена более совершенной техникой наложения анастомоза пре
цизионными швами в один ряд, либо проведением ранней детоксикации,
посредством перитонеальной сорбции, либо выведением поврежденно
го сегмента ободочной кишки за пределы брюшной полости.
Результаты проведенных экспериментов, еще раз, убедительно, по
казали, что даже при небольших огнестрельных ранениях ободочной
кишки, не превышающих
1
/
2
ее окружности, летальность, в значитель
ной мере была обусловлена частой развития перитонита после опера
ции (рис. 162).
Как оказалось, существует очень сильная и прямая корреляционная
зависимость, r = 0,92, между этими двумя факторами, которая только
Рис. 162.
Частота гибели экспериментальных животных от разлитого послеопераци
онного перитонита, при небольших огнестрельных ранениях ободочной кишки. 1 —
ушивание раневых дефектов кишки в два ряда; 2 — ушивание ран кишки прецизион
ными швами в один ряд; 3 — экстраперитонизация сегмента кишки с раной, ушитой
в два раза; 4 — экстраперитонизация поврежденного сегмента кишки с раной, уши
той прецизионно в один ряд
1
2
34
35%
10%10%
15%
363
Глава 6. Классификация повреждений живота и ободочной кишки...
подчеркивает достоверность этого заключения. Из приведенной диа
граммы следует, что после оставления ушитой толстой кишки в брюш
ной полости, гибель животных от перитонита наступала более часто,
особенно в случае закрытия небольших по размеру раневых дефектов
швами в два ряда. Экстраперитонизация участки ободочной кишки
с линией наложенных кишечных швов, способствовали избавлению по
допытных животных от этого, смертельного для них, осложнения.
Размеры и количество раневых дефектов
Масштаб повреждения ободочной кишки является одним из основ
ных факторов, определяющего не только операционную тактику, для
оперирующего хирурга, но и дальнейшую судьбу раненого в целом.
Оказалось, что величина раневого дефекта ободочной кишки, оказы
вала отчетливое влияние, на окончательные исходы, как для раненых,
так и для пострадавших от закрытых травм, с повреждением ободоч
ной кишки.
Скрупулезно проведенный анализ клинического материала, убеди
тельно показал, что в мирное, и военное время, количественные показа
тели осложнений и уровня летальности, закономерно возрастали, по мере
увеличения размеров раневого дефекта, причем с высокой достоверно
стью различий при сравнении полученных результатов (р < 0,05–0,001).
Относительно невысокий уровень летальности, зарегистрированный
в специализированной клинике у пациентов с повреждениями ободоч
ной кишки не более
1
/
2
ее окружности, был обусловлен очень неболь
шим числом подобных наблюдений (рис. 163). По мере увеличения
размеров раневого дефекта ободочной кишки, проявилось отчетливое
возрастание таких показателей, как общее количество инфекционных
осложнений, в том числе внутрибрюшных, в виде разлитого перитонита
и абсцессов.
Из представленных диаграмм отчетливо видно, что такие градации
размеров раневых дефектов ободочной кишки, как до
1
/
3
, до
1
/
2
, и бо
лее
1
/
2
окружности кишки, оказались весьма удобными, и в то же вре
мя универсальными факторами. Так, по мере увеличения размеров ран,
было выявлено отчетливое, и достоверно подтвержденное, возрастание
наиболее значимых показателей окончательных исходов лечения, таких
как уровень летальности, общее число осложнений, а также частота вну
трибрюшной инфекции, в виде разлитого перитонита, и внутрибрюш
Рис. 163.
Зависимость уровня летальности, общего количества инфекционных ослож
нений, в том числе внутрибрюшных, от величины раневого дефекта ободочной киш
ки. а — мирное время; б — боевые действия. 1 — раневые дефекты до
1
/
3
окружности
ободочной кишки; 2 — раны от
1
/
3
до
1
/
2
окружности ободочной кишки; 3 — обширные
ранения, превышающие
1
/
2
окружности ободочной кишки
42,5%
31% 27,1%
49,3%
65,7%
69,6%
2
3
1
аб
аб аб
Уровень летальности
Общее число осложнений
42,5%
87,3%
45,8%
97,2%
60,9%
96,3%
2
3
1
аб
аб аб
6,2%
9,6%
8,3%
18,5%
8,7%
21,3%
2
3
1
Рис. 163 (окончание).
Зависимость уровня летальности, общего количества инфек
ционных осложнений, в том числе внутрибрюшных, от величины раневого дефекта
ободочной кишки. а — мирное время; б — боевые действия. 1 — раневые дефекты до
1
/
3
окружности ободочной кишки; 2 — раны от
1
/
3
до
1
/
2
окружности ободочной кишки;
3 — обширные ранения, превышающие
1
/
2
окружности ободочной кишки
аб
аб аб
Разлитой перитонит
Внутрибрюшные абсцессы
15,0%
23,2%
14,6%
28,4%
34,8%
30,9%
2
3
1
аб
аб аб
366
Повреждения ободочной кишки
ных абсцессов. Другими словами, указанные размеры раневых дефек
тов в связи с наличием тесной корреляционной связи с частотой после
операционных осложнений, и уровнем летальности, оказались, своего
рода, интегральным показателем тяжести травмы ободочной кишки, что
позволяет использовать данный принцип, для клинического классифи
кационного подразделения повреждений ободочной кишки.
В ходе проведения экспериментальных исследований с огнестрель
ными ранениями ободочной кишки у собак, были получены данные,
которые оказались подтверждением зависимости исходов хирургиче
ского лечения, от размеров раневых дефектов. И, в первую очередь, речь
идет о различиях между результатами лечения обширных ран, т. е. за
нимающих более
1
/
2
окружности ободочной кишки, по сравнению
с аналогичными данными, у животных с небольшими раневыми дефек
тами — до
1
/
3
, и до
1
/
2
ее окружности.
При обобщении результатов во всех группах опытов, было установ
лено, что уровень летальности при повреждениях, требующих выпол
нения резекции кишки, т.е. более
1
/
2
окружности кишки, в два раза пре
вышал такие же показатели у собак, с ранами, подлежащими закрытию
с помощью кишечных швов (p < 0,001). Причиной этого, в первую оче
редь, послужила, как меньшая тяжесть, небольших по масштабу ране
ний, так и, соответственно, тяжесть перенесенного оперативного лече
ния, по сравнению с собаками, получившими более обширную огне
стрельную травму ободочной кишки (p < 0,01). Не менее значимым
фактором, оказалась более частая гибель от разлитого перитонита жи
вотных, имеющих обширное повреждение ободочной кишки (рис. 164).
Помимо выявленной, высокой вероятности различий полученных ре
зультатов, по сравнению с лечением ран меньшего размера, составившей
94%, между показателями летальности, с одной стороны, и, с другой, раз
мерами повреждений ободочной кишки, была установлена сильная и пря
мая зависимость, причем с очень высоким, r = 0,93, коэффициентом кор
реляции. Из полученных результатов, совершенно логично вытекает вы
вод о том, что обширные огнестрельные ранения, как и предпринятое по
этому поводу хирургическое лечение у этих подопытных собак, сопровож
дались более высокой летальностью, чем при моделировании, и последу
ющем лечении небольших раневых дефектов ободочной кишки.
Развитие перитонита в опытах, в которых предпринимали закрытие
швами небольших ран ободочной кишки, происходило менее часто, чем
367
Глава 6. Классификация повреждений живота и ободочной кишки...
23
1
Рис. 164.
Влияние размеров огнестрельных ран ободочной кишки на показатели ле
тальности, в экспериментах на животных. 1 — погибли от послеоперационного пери
тонита; 2 — погибли от тяжести травмы и перенесенного вмешательства; 3 — итого
вый уровень летальности
23
1
Раны до
1
/
2
окружности Раны более
1
/
2
окружности
17,5%
7,5%
26,3%
30%
23,8%
56,2%
у животных, имеющих раневые дефекты, которые требовали резекции
поврежденного сегмента. Это, в первую очередь, было обусловлено го
раздо более редкими (p < 0,01) случаями развития этого осложнения,
на фоне возникновения несостоятельности кишечных швов (рис. 165).
При этом обнаружилась прямая корреляционная связь, r =0,72, меж
ду размерами ран ободочной кишки, с одной стороны, и, с другой, раз
витием перитонита в послеоперационном периоде. В то же время, часто
та генерализованной внутрибрюшной инфекции, но без признаков не
состоятельности кишечных швов, во всех группах опытов не превышала
10% от общего числа собак. При этом частота развития перитонита, не
зависела от величины раневого дефекта.
Как показали окончательные результаты экспериментов, на первый
взгляд, общая частота несостоятельности кишечных швов, при обширных,
и небольших огнестрельных дефектах ободочной кишки, в незначитель
ной степени зависела от величины ран и, в целом, была зарегистрирова
на в
1
/
4
всех опытов, в которых накладывали кишечные швы (рис. 166).
368
Повреждения ободочной кишки
Рис. 165.
Частота развития перитонита при различных размерах раневых дефектов
ободочной кишки в экспериментальных исследованиях. 1 — перитонит без несостоя
тельности кишечных швов; 2 — перитонит и несостоятельность кишечных швов; 3 —
общая частота послеоперационного перитонита
Раны до
1
/
2
окружности Раны более
1
/
2
окружности
23
1
23
1
10%
20%
30%
10%
7,5%
17,5%
В то же время, простой суммарный подсчет наглядно показал, что ча
стота гибели собак, с возникновением несостоятельности кишечных швов,
и последующим развитием перитонита, среди животных с обширными
повреждениями ободочной кишки, наблюдалась в два и более раза чаще
(p < 0,05), чем в группах животных с небольшими ранами.
Среди выживших собак, имеющих несостоятельность швов, прева
лировали животные с небольшими размерами огнестрельных дефектов,
причем вероятность различий результатов, по сравнению с собаками,
имеющими обширные ранения ободочной кишки, оказалась 94,6%,
т. е. достаточно высокой. Эти данные, служат лишь иллюстрацией бо
лее легкого течения этих серьезных, и угрожающих жизни осложнений,
при наличии у животных небольших ранений ободочной кишки. При раз
витии несостоятельности швов, после ушивания небольших, по размеру,
раневых дефектов, даже при их погружении в брюшную полость, удалось
выжить
1
/
3
, из числа подопытных животных. У них, в области возникно
369
Глава 6. Классификация повреждений живота и ободочной кишки...
Рис. 166.
Частота развития несостоятельности кишечных швов, и послеоперацион
ного перитонита, в экспериментах на животных. 1 — выжили с образованием внутри
брюшного абсцесса; 2 — несостоятельность и гибель животных от разлитого перито
нита; 3 — общая частота несостоятельности
Раны до
1
/
2
окружности
Раны более
1
/
2
окружности
23
1
23
1
5%
20%
25%
13,8%
7,5%
22,5%
вения несостоятельности, происходило формирование внутрибрюшного
абсцесса. Применение же экстраперитонизации участка ободочной киш
ки, с линией кишечных швов, полностью предотвращало гибель собак от
перитонита, при возникновении несостоятельности.
Если объединить результаты, полученные в отдельных эксперимен
тальных сериях животных, где производили ушивание небольших ран
ободочной кишки, то оказалось, что имеются существенные различия
в заживлении, которые зависели от их размеров, составляющих, соот
ветственно, до
1
/
3
, и до
1
/
2
, окружности ободочной кишки. При этом
была установлена прямая корреляционная зависимость, r = 0,6, уров
ня летальности, с одной стороны, и, с другой, от размеров ран ободоч
ной кишки. Так, летальность при раневых дефектах, до
1
/
2
окружности
кишки, в два раза превышала показатели опытов с меньшими размера
ми ран, т.е. не более
1
/
3
окружности. Вероятность различий результа
тов при этом составила 92,8% (рис. 167).
370
Повреждения ободочной кишки
Более высокий уровень летальности, среди подопытных собак с ра
невыми дефектами до
1
/
2
окружности кишки, объясняется повышен
ной тяжестью полученной огнестрельной травмы (p < 0,01). Ушивание
же более мелких ран ободочной кишки, не превышающих
1
/
3
ее окруж
ности, не сопровождалось летальными исходами у собак от такой при
чины, как тяжесть травмы и перенесенной операции. Эти данные еще
раз доказывают, что для подопытных животных, огнестрельные раны
размерами до
1
/
2
окружности ободочной кишки, являются более тяже
лым видом травмы, чем меньшие по размеру раневые дефекты, зани
мающие не более
1
/
3
ее окружности.
По ходу проведения экспериментальных исследований также было
установлено, что общая частота развития перитонита, как и его от
дельные показатели, оказались одинаковыми при различных, неболь
ших по размеру, раневых дефектах ободочной кишки, которые под
лежали ушиванию (рис. 168).
Рис. 167.
Зависимость уровня летальности, от размеров ушиваемых раневых дефек
тов ободочной кишки в экспериментах на животных. 1 — погибли от послеопераци
онного перитонита; 2 — погибли от тяжести травмы и перенесенного вмешательства;
3 — итоговый уровень летальности
Раны до
1
/
2
окружности Раны до
1
/
3
окружности
23
1
23
1
17,5%
15%
35%
17,5%
0%
17,5%
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана