Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
231
Глава 3. Осложнения и уровень летальности при повреждениях живота...
Таким образом, если подвести итоги по летальности в мирное вре
мя, то оказалось, что практически
3
/
4
, из общего числа умерших паци
ентов, 74%, погибали в течение 3–4 суток после ранения или закрытой
травмы. У одних, смерть наступала от ближайших последствий тяже
лой механической травмы, на фоне острой массивной или необрати
мой кровопотери, с явлениями тяжелого травматического шока, или
терминального состояния. Другие пациенты, погибали от рано разви
вающихся осложнений, в виде нарастающей сердечнососудистой недо
статочности, прогрессирующего отека головного мозга, легких, возобнов
ления внутреннего кровотечения, жировой эмболии, и некоторых дру
гих. В этот период наиболее часто умирали пациенты, получившие
колоторезаные ранения. А вот раненые и пострадавшие с огнестрель
ными и закрытыми повреждениями, в этот период погибали заметно
реже, соответственно в 2 и в 3 раза.
Несколько позднее, начиная с 5–7 суток, от различного рода гной
носептических и неинфекционных осложнений, в специализирован
ной клинике мирного времени погибали остальные пациенты из числа
всех умерших. Однако, их соотношение, согласно различным видам
повреждений, было прямо противоположным. Оказалось, что в эти бо
лее поздние сроки в 2–3 раза чаще погибали раненые с огнестрельны
ми ранениями, и пострадавшие с закрытыми травмами, нежели паци
енты с колоторезаными ранениями.
Во время ведения боевых действий, согласно данным военнополе
вых лечебных учреждений, при боевых ранениях живота с повреждени
ем ободочной кишки сроки наступления гибели раненых, как и в мир
ное время, были неравномерными, и наступали на 4–11 сутки (в сред
нем 7,9 ± 3,5 суток). При этом следует выделить группу раненых,
составившую около 6%, смерть которых наступила на операционном
столе, в ходе выполнения хирургического вмешательства. Гибель этих
пациентов была обусловлена либо крайне тяжелыми повреждениями,
которые оказались не совместимыми с жизнью, либо критическим по
тяжести общим состоянием раненых, которое было обусловлено по
здней их доставкой на этап квалифицированной хирургической помо
щи. Конечно же, в ряде случаев, несомненно, имелось сочетание этих
неблагоприятных обстоятельств (рис. 138).
Каждый десятый раненый, 9,3%, погибал в ближайшие трое суток
после завершения хирургического вмешательства на фоне критической
232
Повреждения ободочной кишки
тяжести травмы, а также самого перенесенного оперативного вмешатель
ства. Но наибольшее количество раненых, около
1
/
3
, 28,9%, умерли в ле
чебных учреждениях в более поздние сроки от развития тяжелых раз
личных осложнений, в основном гнойноинфекционного характера.
На различных этапах оказания хирургической помощи, как показали
исследования, показатели общего уровня летальности, а также распре
деление сроков гибели раненых, оставались относительно одинаковы
ми для большинства военнополевых лечебных учреждений, за исклю
чением экспериментальных медицинских пунктов. В них показатели
летальности, особенно в ранний период, были наименьшими, по срав
нению со всеми другими военнополевыми медицинскими учреждени
ями (рис. 139, см. вклейку).
Эти различия, вопервых, могли быть обусловлены слишком малым
числом таких наблюдений, составивших не более 2,5% от общего чи
сла раненых. Вовторых, как оказалось, большое, но отрицательное, зна
чение имели слишком поздние сроки, более 7 часов от момента ране
ния, начала выполнения оперативного пособия в экспериментальных
Рис. 138.
Сроки наступления летального исхода и частота гибели раненых с боевы
ми повреждениями живота ободочной кишки. 1 — во время операции; 2 — 1–3 сутки;
3 — 4—5 сутки; 5 — общий уровень летальности
12
34
5,9%
9,5%
28,6%
43,9%
233
Глава 3. Осложнения и уровень летальности при повреждениях живота...
медицинских пунктах. К сожалению, это означает, что раненые, имею
щие тяжелыми повреждения, либо стали бесперспективными, в плане
выполнения операции и выживания, либо умерли, еще до начала хи
рургического вмешательства.
В целом, как показал беспристрастный статистический анализ, эти
данные свидетельствовали об очень высоком уровне летальности, кото
рая сопутствовала огнестрельным ранениям живота, с повреждением
ободочной кишки, полученным в условиях ведения боевых действий. По
сути дела, в Афганистане умер почти каждый второй раненый, из числа
доставленных в то, или иное военнополевое лечебное учреждение.
Сопоставление сроков гибели пациентов, умерших от различных по
вреждений живота и ободочной кишки, и в мирных условиях, и в Аф
ганистане, позволяет перейти к очень важным, достоверно подтверж
денным, выводам. Так, в условиях этапного лечения, к окончанию хи
рургического вмешательства, и на протяжении первых суток после
выполненной операции, от критических расстройств гомеостаза, обус
ловленных тяжелым огнестрельным ранением живота и ободочной
кишки, а также перенесенным оперативным вмешательством, погибло
13,2% от числа всех умерших раненых, что оказалось в три раза мень
ше (р < 0,001), чем в мирное время. Эти статистические показатели,
в первую очередь, уместно, и правильно связать с поздними сроками
доставки и, особенно, запоздалым началом оперативного пособия, что
приводило к смерти наиболее тяжелых контингентов раненых на вой
не, еще до оказания им хирургической помощи, или в самом начале
лечения (рис. 140).
В последующие трое суток, в войсковых военнополевых лечебных
учреждениях погибло еще 21,6% раненых из числа умерших, как не
перенесших тяжести травмы и предпринятой хирургической операции,
так, главным образом, от развивающихся ранних послеоперационных
осложнений. Речь идет о возобновлении внутреннего кровотечения,
жировой эмболии, нарастании отека головного мозга, развитии острой
сердечнососудистой недостаточности. В специализированной клини
ке мирного времени, число умерших в эти сроки, оказалось на 15% боль
ше (р < 0,001). Этому обстоятельству может служить только одно ло
гичное объяснение: быстрая доставка пациентов в клинику, предельно
короткие сроки начала хирургического пособия, а также достаточно
высокий уровень анестезиологической и реаниматологической помо
234
Повреждения ободочной кишки
щи, которые, безусловно, временно «отодвигали» гибель раненых и по
страдавших, с крайне тяжелыми, иногда не совместимыми с жизнью,
повреждениями.
В дальнейшем, соотношение показателей летальности у раненых
в мирное время, и в боевой обстановке, изменилось. На более поздних
сроках, в условиях этапного лечения, погибло
2
/
3
раненых, т. е. 65,2% от
общего числа умерших. Безусловно, столь высокие показатели, прежде
всего, являются отражением вдвое большего числа осложнений, сопут
ствующих боевым повреждениям живота и ободочной кишки. В пер
вую очередь речь идет о гнойносептических осложнениях, которые,
в послеоперационном периоде, чаще всего и приводили раненых к ги
бели. Эти данные намного превышали показатели мирного времени
(р < 0,001), когда в указанные сроки погибала лишь
1
/
4
часть, 26%, из
числа всех умерших в клинике пациентов.
Среди пациентов мирного времени, с различными повреждениями
живота и ободочной кишки, соответственно выжило всего 58,2% от числа
всех поступивших в специализированную клинику. В случае боевых ра
нений живота с повреждением ободочной кишки, также удалось выжить
немногим более половины, 56,1% от общего числа раненых (рис. 141).
12
3
13,2%
37,7%
21,6%
36,3%
65,2%
26%
Рис. 140.
Различия в частоте летальных исходов при боевых повреждениях живота
и ободочной кишки. 1 — на операции; 2 — 1–3 сутки; 3 — свыше 5 суток
1
2
3
Мирное времяБоевые действия
235
Глава 3. Осложнения и уровень летальности при повреждениях живота...
Из диаграммы видно, что в мирное время чаще всего, в 74,7% слу
чаев, выживали пациенты с колоторезаными ранениями. Этот пока
затель оказался в 1,5–2 раза выше (р < 0,05–0,001), чем у пострадав
ших от огнестрельного оружия и закрытых травм, после которых па
циенты выписались из клиники, соответственно 64%, и 36,1%. С учетом
характера повреждения, и подробно разобранных выше показателей ле
тальности, эти данные представляются вполне логичными, и не нуж
даются в какихлибо отдельных пояснениях.
Средние сроки госпитализации, также как показатели летальности,
оказались неоднородными, и, своего рода, еще одним подтверждением
различий результатов лечения пациентов с повреждениями живота
и ободочной кишки на войне, и в мирное время (рис. 142).
Средние сроки лечения выживших раненых на этапах медицинской
эвакуации составили около 3 месяцев (103,4 ± 7 суток), что в три раза
больше (р < 0,001), чем пребывание в специализированной клинике па
циентов мирного времени, которые, в среднем, не превышали одного
месяца (32,8 ± 2,8 суток). Приведенные данные еще раз убеждают, как
Рис. 141.
Выжившие пациенты после различных повреждений живота и ободочной
кишки. 1 — огнестрельные ранения; 2 — колоторезаные ранения; 3 — закрытые травмы;
4 — всего в мирное время; 5 — боевые ранения
64%
74,7%
36,1%
58,2%
56,1%
1
2
3
4
5
236
Повреждения ободочной кишки
тяжести самих ранений, так и имеющихся сложностей при лечении
боевых огнестрельных повреждений живота и ободочной кишки, осо
бенно в условиях системы этапного лечения раненых. Следует отме
тить, что пациенты с колоторезаными ранениями, в мирное время вы
здоравливали на три недели быстрее, чем пострадавшие от закрытых,
и огнестрельных повреждений живота и ободочной кишки. Эти пока
затели являются лишь отражением высокой тяжести сопутствующих
интра, и экстраабдоминальных повреждений при закрытом, и огне
стрельном характере травмы.
В заключение необходимо подчеркнуть, что в результате анализа
результатов лечения ранений и закрытых травм живота с повреждени
ем ободочной кишки, как в этом, так и предыдущих разделах, были
установлены значительные различия, обусловленные не только харак
тером повреждения, но и конкретными условиями лечения пациентов.
В мирное время различные повреждения ободочной кишки проте
кали тяжело, сопровождались большим числом осложнений (45,7%)
и высоким уровнем летальности (41,9%), несмотря на благоприятные
условия лечения в специализированной клинике. Каждый из трех
основных механизмов повреждения живота и ободочной кишки харак
Рис. 142.
Длительность лечения пациентов с повреждениями живота и ободочной киш
ки, в мирное, и во время войны в Афганистане. 1 — средние сроки госпитализации;
2 — колоторезаные ранения; 3 — огнестрельные ранения; 4 — закрытые травмы
1
234
1
103,4%
32,68%
25,4%
44,9%
43,2%
Мирное времяБоевые ранения
237
Глава 3. Осложнения и уровень летальности при повреждениях живота...
теризовался своими особенностями, которые рельефно проявились,
согласно конечным результатам хирургического лечения раненых и по
страдавших.
Так, огнестрельные ранения мирного времени характеризовались
обширными раневыми дефектами ободочной кишки (36%), частыми слу
чаями тяжелых и трудно устранимых сопутствующих повреждений
(60,9%), что, соответственно, послужило показаниями к резекции киш
ки у 43,5%, либо операции выведения поврежденного участка на брюш
ную стенку в 21,7% наблюдений. Ушивание дефектов было выполнено
только у 34,8% раненых. Осложненное течение раневой болезни отме
чалось в половине всех наблюдений (52%), а летальность составила 36%.
Закрытые повреждения ободочной кишки, в 80,6% случаев оказы
вались не проникавшими в просвет, либо по размерам не превышали
1
/
3
ее окружности, что позволяло производить их ушивание. Они часто
сопровождались тяжелыми сопутствующими повреждениями (47,2%),
нуждавшимися в сложных дополнительных вмешательствах. На фоне
этих неблагоприятных факторов хирурги прибегали к резекции повреж
денного сегмента в 16,7% случаев или операции выведения его на брюш
ную стенку, в 2,8% наблюдений. Наличие и высокая тяжесть сопутствую
щих интра, и экстраабдоминальных повреждений, при закрытых травмах
живота и ободочной кишки, обусловили большую частоту осложнений
в послеоперационном периоде (41,7%), и наиболее высокий уровень
летальности — 63,9%.
Колоторезаные ранения в абсолютном большинстве случаев (96,6%)
не превышали
1
/
2
ее окружности и относительно редко (18,2%) сопро
вождались тяжелыми и, соответственно, трудно устранимыми сопут
ствующими повреждениями. Эти обстоятельства позволяли произво
дить первичное закрытие швами раневых дефектов ободочной кишки
у подавляющего большинства этих раненых — в 93,1% наблюдений.
В 5,8% случаев хирургам приходилось выполнять такое тяжелое хирур
гическое вмешательство, как выведение на брюшную стенку повреж
денного сегмента, что было продиктовано тяжестью имевшихся сопут
ствовавших вне, и внутрибрюшных повреждений. Уровень летально
сти, при колоторезаном механизме ранения живота и ободочной
,кишки был наименьшим (25,3%), однако, на этом фоне, число после
операционных осложнений оставалось достаточно высоким (47,7%).
Закрытие колоторезаных дефектов ободочной кишки с помощью об
238
Повреждения ободочной кишки
щепринятых многорядных швов, и погружение их в брюшную полость,
сопровождалось максимально высокой частотой их несостоятельности
(7,4%), и, соответственно, внутрибрюшной инфекции (28,7%).
Боевые огнестрельные ранения живота и ободочной кишки отно
сятся к весьма тяжелым видам огнестрельных повреждений. Они, как
правило, сопровождались осложненным течением послеоперационно
го периода (91,4%) и гибелью почти половины (43,9%) таких раненых.
Столь высокие частота осложнений, и уровень летальности, во многом
были обусловлены особенностями боевых огнестрельных ранений жи
вота и ободочной кишки. К ним относились сочетанный характер ра
нений (64,6%), с частым возникновением травматического шока
(82,4%), сопутствующие повреждения других органов брюшной поло
сти (75,7%), большинство из которых оказывались тяжелыми и, соот
ветственно, трудно устранимыми (2/3 всех наблюдений), массивная кро
вопотеря (более 1,5 л), и частое (89,8%) загрязнение брюшной полости
кишечным содержимым. В конечном итоге, все эти неблагоприятные
факторы приводили к раннему развитию перитонита (у 59,1% раненых),
диагностированного при выполнении первичных оперативных вмеша
тельств, которые, к тому же, выполняли достаточно поздно — в сред
нем через 5 часов после ранения. При этом большинство раневых де
фектов ободочной кишки (62,7%), по размеру не превышали
1
/
3
,
а в 17,1% случаев —
1
/
2
окружности кишки. В 20,2% наблюдений раз
меры ран ободочной кишки, преимущественно пулевого характера,
были обширными, т.е. превышали
1
/
2
ее окружности. В связи с этим,
у 59% раненых было выполнено ушивание ран, которое, преимуще
ственно производили при повреждениях правого фланга, и поперечной
ободочной кишки. Наилучшей из методик, как показали окончатель
ные исходы, зарекомендовало себя первичное закрытие швами ране
вого дефекта, с экстраперитонизацией поврежденного сегмента ободоч
ной кишки. К резекции толстой кишки, которую предпочитали завер
шать по методике Гартмана, сопровождавшейся большим числом
осложнений, и высокой летальностью, прибегали у 28,2% раненых, при
чем чаще, при левосторонней локализации ранения. Выведение повреж
денного сегмента на брюшную стенку, выполненное в 27,9% наблюде
ний, оказалось наиболее тяжело переносимым хирургическим вмеша
тельством, и сопровождалось максимально высокими показателями
осложнений, и уровня летальности. К этому пособию прибегали с оди
239
Глава 3. Осложнения и уровень летальности при повреждениях живота...
наковой частой при расположении ран по всему периметру ободочной
кишки. И выведение поврежденного участка, и его резекцию, произво
дили при различных, по масштабу, огнестрельных дефектах ободочной
кишки, в том числе при небольших размерах, занимающих менее
1
/
2
ок
ружности кишки. При сопоставлении исходов лечения раненых в раз
личных военнополевых учреждениях, не было обнаружено достовер
ных различий в показателях, как по количеству возникающих ослож
нений, так и по уровню послеоперационной летальности.
ГЛАВА 4.
Экспериментальная оценка
методов хирургического
лечения огнестрельных
ранений ободочной кишки
В предыдущих главах, детально, были разобраны особенности раз
личных повреждений живота и ободочной кишки, встречающихся
в мирное и военное время. Тщательным образом были проанализиро
ваны принципы их лечения, включая различные варианты хирургичес
кой тактики, а также окончательные исходы. Однако, на результаты
лечения, в том числе повреждений и живота ободочной кишки, в усло
виях любого стационара, всегда влияет великое множество факторов,
отдельную роль каждого из которых, объективно, и точно, оценить не
возможно. Поэтому, до сих пор, остаются незаменимыми, в этом пла
не, экспериментальные исследования, включая опыты на животных. Но
постановка такого рода экспериментов становится полезной только при
условии, если удается создать адекватную модель, в частности огне
стрельного ранения живота, с изолированным повреждением ободоч
ной кишки в закрытой брюшной полости.
Разумеется, полученные в экспериментах данные, нельзя, без ого
ворок, переносить в клиническую практику, вследствие лишь частич
ной сопоставимости биологических особенностей человека и животных.
Тем не менее, опыты на животных позволяют объективно, и четко, оце
нить эффективность различных способов хирургического лечения,
в так называемом «чистом виде», что, в полной мере, относится к огне
стрельным ранениям ободочной кишки. Кроме того, только в таких
экспериментах появляется возможность точной, и непредвзятой оцен
ки различных методов уже существующих способов лечения, а также
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана