Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
111
Глава 2. Хирургическая тактика и ее особенности...
ранения, но у которых выполняли оперативные вмешательства, связан
ные с формированием колостомы [308, 460]. Целенаправленные ис
следования показали, что большинство зрелых специалистов предпочи
тают осуществлять первичное восстановление повреждений ободочной
кишки, т.е. либо ушивать раневой дефект, либо прибегать к резекции
поврежденного сегмента с наложением анастомоза. И наоборот, хирур
ги с малым опытом таких повреждений, предпочитают выполнять ко
лостомию [313]. В целом, все большее число хирургов, в публикациях
последних лет, называют ушивание раневого дефекта или резекцию по
врежденного сегмента с последующим наложением анастомоза, мето
дом выбора при лечении повреждений ободочной кишки в мирное вре
мя [458, 478, 507, 547].
Так, эффективность первичновосстановительного направления, по
сравнению с колостомией, была подтверждена в 239 клинические на
блюдениях, которые были разделены на две группы, равноценные по
тяжести состояния, виду повреждения, частоте выполнения операций
на левой и правой половине ободочной кишки. При сопоставлении ре
зультатов лечения, исследователями были получены убедительные дан
ные, которые свидетельствовали в пользу оперативных методов, обеспе
чивающих первичное восстановление повреждений ободочной кишки,
по сравнению с колостомированными ранеными. Ни один из пациентов,
перенесших по первичновосстановительные операции, не пострадал от
интраабдоминальных осложнений, тогда как частота возникновения
абсцессов брюшной полости, после различных видов колостомии, была
в три раза большей [409].
Другой группой хирургов, ретроспективно, были проанализирова
ны результаты 137 человек с ранениями ободочной кишки. У 9% ране
ных произвели операцию выведения поврежденного сегмента на брюш
ную стенку, показанием к которой послужило наличие травматического
шока, сопутствующие травмы других органов, значительное загрязнение
брюшной полости кишечным содержимым, необходимость в перелива
нии крови, а также длительные сроки от момента ранения до доставки
в стационар. В 27% наблюдений, после резекции участков разрушен
ной ободочной кишки, было осуществлено формирование противоес
тественного заднего прохода, в виде концевой колостомы или илео
стомы. Первичновосстановительные вмешательства, заключавшиеся
в ушивании раневых дефектов, производили у 64% пострадавших, не
112
Повреждения ободочной кишки
зависимо от их локализации, т. е. по всему периметру ободочной киш
ки. При этом, как оказалось, у подавляющего большинства раненых
в послеоперационном периоде не было случаев несостоятельности со
стороны кишечных швов в зоне ушивания раневых дефектов ободоч
ной кишки, включая левостороннюю их локализацию.
При левосторонней локализации повреждений ободочной кишки тра
диционно хирурги в 4–5 раз чаще прибегают к различным видам опера
ций, связанных с отведением калового потока [215]. Однако в после
дние десятилетия многие специалисты подчеркивают, что не замечали
какихлибо различий, по частоте и характеру возникавших осложне
ний, между правосторонними, и левосторонними ранениями ободоч
ной кишки. Поводом для этого очень важного вывода, послужили рет
роспективный анализ в группе клинических наблюдений, в которых
первоначально применили колостомию. Однако, после проведения по
следующих рандомизированных исследований, включая двойной сле
пой метод, специалисты убедились в том, что без ущерба для здоровья
пациентов, следовало применять тактику первичновосстановительного
лечения при обнаруженных у них повреждениях ободочной кишки
[336]. Более того, на сегодняшний день нет строгих доказательств
в пользу необходимости какихлибо различий, при принятии тактиче
ского решения о лечении повреждений, как правого, так и левого отде
лов ободочной кишки, в том числе у детей [305]. Такие изменения
в хирургической тактике являются весьма важными на сегодняшний
день. Необходимость именно такого подхода, последние несколько лет
подчеркивают в своих сообщениях весьма квалифицированные специ
алисты, накопившие большой опыт хирургического лечения повреж
дений ободочной кишки [216, 243, 325,412, 492, 527].
Самого пристального внимания, в этом плане, заслуживают данные,
полученные при анализе огромного числа клинических наблюдений,
1006 человек, с повреждениями ободочной кишки различного генеза,
которые поступили в один из крупнейших центров неотложной хирур
гии. Эти исследования показали, что вероятность развития послеопе
рационных осложнений, при ушивании раны, или резекции кишки
с наложением анастомоза, оказалась в два раза меньше, чем в сходных
группах пациентов, которых лечили с использованием отводящей ко
лостомии, или посредством экстраперитонизации поврежденного сег
мента ободочной кишки, после выполнения первичновосстановитель
113
Глава 2. Хирургическая тактика и ее особенности...
ных вмешательств. Эти результаты, собственно говоря, послужили пред
посылкой для более частого, в 61% всех наблюдений, использования
метода первичного восстановления, по сравнению с колостомией, кото
рую врачи осуществляли у 28% пациентов. К экстраперитонизации участ
ка кишки с наложенными швами хирурги прибегали в 8% случаев [249].
Такой же позиции придерживаются специалисты в интересном об
зоре литературы, который охватывает 35 публикаций последних лет
и содержит материалы лечения 5400 случаев повреждений ободочной
кишки, в том числе данные собственного ретроспективного и проспек
тивного анализа. Представленные результаты, как и другие исследова
ния последних лет, убеждают в том, что в мирное время хирургам сле
дует придерживаться преимущественно первичновосстановительной
тактики. Однако в некоторых случаях, особенно при множественном
и сочетанном характере ранения, или тяжелом состоянии пострадав
шего, использование колостомии может оказаться разумным и мудрым
решением [264, 290]. Например, повреждения ободочной кишки, про
исходящие в результате проведения медицинского аборта, очень часто
сопровождаются большим числом осложнений, наступающих вслед
ствие позднего, более 72 часов, поступления пациенток на лечение, по
этому врачам приходится отказываться от первичновосстановитель
ных операций и накладывать колостому [466].
В случае крайне тяжелого состояния пациента, когда хирург вынуж
ден прибегать к процедуре «damage control», оказалось, что отсрочен
ное наложение анастомоза, предпринятое на последнем ее этапе, сопро
вождается заметно меньшими показателями послеоперационных ос
ложнений, включая несостоятельность кишечных швов и образование
внутрибрюшных абсцессов, а также уменьшением уровня летальности.
Весьма интересным, в этом плане, стал опыт лечения 102 пациентов,
поступивших в крайнетяжелом состоянии, у которых было обнаруже
но повреждение живота и ободочной кишки огнестрельным и холод
ным оружием. Оказалось, что тактика «damage control», в сочетании
с уменьшением времени доставки пациентов, а также выполнением пер
вичновосстановительных операций, не только способствует меньшей
частоте возникновения осложнений, но также содействует снижению
летальности [271]. Это направление все более активно внедряется в со
знание хирургов и широко обсуждается специалистами [238, 508]. Кли
ническое внедрение этой хирургической тактики у целого ряда паци
114
Повреждения ободочной кишки
ентов с различными крайнетяжелыми ранениями и закрытыми по
вреждениями, позволило отказаться от колостомии, в пользу первич
ного формирования анастомоза, причем как на правой, так и на левой
половине ободочной кишки [437].
При стабильном состоянии пациентов, поступающих с колоторе
заными ранениями, или закрытыми травмами, первичное восстановле
ние небольших ран ободочной кишки может быть осуществлено при
выполнении лапароскопии [432]. К этой методике, как новому направ
лению в неотложной хирургии, все чаще прибегают в современных ле
чебных учреждениях, для обнаружения или исключения повреждений
внутренних органов, в том числе ободочной кишки, у раненых или по
страдавших от закрытых травм, но только при условии устойчивой ге
модинамики у пациента [268]. Это намного выгодней, особенно для
пострадавшего, нежели произвести лапаротомию, во время которой
часто повреждений внутренних органов не находят, а число послеопе
рационных осложнений, в случае имеющихся сочетанных повреждений
других анатомических областей, может достигать до 20% и более, в том
числе с последующим летальным исходом [653].
Хирургам, которые занимаются неотложной хирургией, в том числе
при различных повреждениях, всегда следует помнить, что в механиз
ме развития несостоятельности кишечных швов, включая пациентов
с наложением толстокишечных анастомозов, немалую негативную роль
отводят заполненности ободочной кишки каловым содержимым. Так,
в опытах на крысах было показано, что несостоятельность анастомоза
при заполненной калом ободочной кишке возникает более чем в три
раза чаще, чем при «пустой» [519]. Из экспериментальных исследова
ний, проведенных на собаках, отчетливо следует, что промывание обо
дочной кишки во время операции, т. е. проведение кишечного лаважа,
способствовало 4кратному снижению частоты несостоятельности при
последующем формировании толстокишечного анастомоза [462]. Кли
ническое использование санации просвета ободочной кишки при ре
зекции ее левой половины позволило осуществить наложение первич
ного анастомоза в 90% случаев при возникновении у пациентов острой
кишечной непроходимости, и в 30% наблюдений — в условиях перито
нита [402]. Очень многие зарубежные хирурги убеждены, что интра
операционный внутрикишечный лаваж, при заболеваниях и повреж
дениях ободочной кишки, служит эффективной мерой предупрежде
115
Глава 2. Хирургическая тактика и ее особенности...
ния несостоятельности при формировании толстокишечного анастомо
за, а некоторые, используют этот прием в качестве альтернативы дву
хэтапным операциям [348, 376, 427, 452, 531]. Большинство таких ис
следователей считает, что интраоперационную санацию толстой киш
ки с помощью кишечного лаважа следует проводить во всех случаях,
невзирая на предшествующую подготовку кишечника перед операци
ей. Для промывания толстой кишки используют сильные, но не раз
дражающие слизистую оболочку, антисептики, такие как повидониоди
нол и другие [224]. Техника интраоперационного кишечного лаважа со
стоит в введении канюли через цеко, аппендико, или илеостому, после
чего просвет толстой кишки промывают 3–5 л раствора, до «чистых
вод» [348, 402, 526]. Считается, что практически любое повреждение
толстой кишки, служит, уже само по себе, показанием к интраопера
ционному толстокишечному лаважу. На фоне выраженной заполнен
ности ободочной кишки каловыми массами, проведение интраопера
ционного лаважа способствовало снижению в два раза частоты разви
тия несостоятельности наложенных кишечных швов [291]. Хотя, в то
же время, имеются данные и других авторов, согласно которым при
менение интраоперационного кишечного лаважа не оказывало столь
заметного влияния на уровень летальности, а также число послеопе
рационных осложнений [222, 582].
При первичном формировании анастомоза, весьма перспективным
приемом представляется введение трубки в просвет толстой кишки,
которую во время операции временно фиксируют к задней губе ана
стомоза. Впоследствии, эта трубка легко отторгается самопроизволь
но. Дело в том, что после выполнения неотложных вмешательств на
ободочной кишке, особенно на фоне развития перитонита, развивает
ся парез кишечника, при котором все петли оказываются раздутыми,
а стенка толстой кишки — истонченной. В такой ситуации частота не
состоятельности наложенных кишечных швов оказывается весьма вы
сокой, достигая 23% [488]. Применение же метода внутрикишечного
шунтирования, способствует более безопасному и быстрому заживле
нию ушитого дефекта кишки, и тем самым, разрешению патологиче
ского процесса в брюшной полости. Более того, временно введенный
трубчатый внутрикишечный шунт может стать достаточно эффектив
ным, т. е. своеобразным протектором наложенных кишечных швов.
Причем это отмечают не только при первичном восстановлении по
116
Повреждения ободочной кишки
вреждений, как правой, так и левой половины ободочной кишки, но
и при ранениях прямой кишки, причем даже без выполнения обязатель
ной разгрузочной колостомии [259]. По сути дела, внутрикишечное
шунтирование следует рассматривать в качестве альтернативы опера
тивным вмешательствам, при которых прибегают к разгрузочной ко
лостомии [331, 388]. Временный внутрикишечный шунт способствует
быстрому и самостоятельному разрешению формирующейся несосто
ятельности наложенных кишечных швов, особенно в случае обнаруже
ния признаков перитонита, когда вероятность их расхождения имеет
ся у каждого четвертого такого пациента [488].
Таким образом, мало у кого вызывает сомнения тот факт, что общей
тенденцией в лечении повреждений ободочной кишки мирного време
ни, особенно в последние годы, является первичновосстановительная
тактика. Существующие разногласия, в сообщениях специалистов раз
личных научнопрактических школ, обусловлены, главным образом,
результатами лечения неоднородных по тяжести повреждений раненых
и пострадавших от закрытых травм, а также существенными различи
ями условий, в которых осуществляли лечение таких пациентов. По
этому, с учетом имеющихся противоречий, показания для повсемест
ного применения первичного восстановления повреждений ободочной
кишки, в том числе при различных видах ее травмы, особенно огне
стрельного происхождения, нуждаются все еще в уточнении и своем
дальнейшем разрешении.
Первично*восстановительная тактика в боевых условиях
На войне, как и в мирное время, хирурги также выполняют первич
новосстановительные вмешательства на ободочной кишке, однако счи
тают, что показания к ним должны быть очень строгими, а подобные
операции — оправданными для раненых [175, 494]. Специалисты, не
понаслышке знающие проблемы военнополевой хирургии, призыва
ют к осторожному использованию методов «мирной» хирургии повреж
дений в боевых условиях, которые находятся в противоречии с прин
ципами лечения на войне, учитывая многообразие боевой патологии,
массовое поступление пострадавших, постоянные отсрочки при лече
нии раненых. В боевых условиях до сих пор являются незаменимыми
антишоковые брюки, необходимость в хирургической обработке боль
шинства ран мягких тканей, не зависимо от вида оружия, проявление
117
Глава 2. Хирургическая тактика и ее особенности...
большой осторожности в установлении показаний к выполнению пер
вичных восстановительных операций, а также острая нуждаемость ра
неных в проведении массивной инфузионнотрансфузионной противо
шоковой терапии. Военным хирургам следует проявлять очень большую
осторожность при изменениях военной доктрины при лечении раненых
под воздействием достижений хирургии мирного времени [568].
Тем не менее, опыт лечения боевых ранений живота в Камбодже, уже
в то время позволил сформулировать несколько принципиальных по
ложений, позволяющих осуществлять первичное восстановление ране
вых дефектов ободочной кишки в условия ведения войны [543]. Эти
правила предусматривают: достаточную мобилизацию зоны поврежде
ния ободочной кишки, с целью обеспечения широкого доступа, и луч
шей подвижности поврежденного сегмента; проведение тщательной
хирургической обработки раны толстой кишки, либо выполнение кли
новидной резекции поврежденного участка; недопущение нарушения
кровообращения кишечной стенки в зоне ушивания или формирова
ния анастомоза; соблюдение соответствия диаметра сшиваемых концов
кишки, при формировании анастомоза; использование узловых швов
без захвата слизистой оболочки кишки, в один ряд, нитью, которая не
рассасывается в ближайшие дни (как кетгут); отказ от применения омен
топластики и экстраперитонизации поврежденного сегмента, а также от
вмешательств, связанных с отведением калового потока, т. е. колосто
мии, в различных ее модификациях [543]. Следует заметить, что все
вышеперечисленные установки, за исключением пункта, в котором от
рицаются необходимость дополнительного укрепление линии кишеч
ных швов прядью сальника, а также использование методики экстра
перитонизации, не потеряли своей актуальности в наши дни, т.е. явля
ются вполне современными.
Множество последующих публикаций свидетельствуют о широком
внедрении тактики первичного восстановления ранений ободочной
кишки в боевых условиях [365]. В последней войне в Ираке к первич
ному восстановлению хирурги прибегали в 53% случаях, а к колосто
мии — у 33% раненых. При этом был сделан вывод о том, что колосто
мия не оказывает влияния на уменьшение гнойносептических ослож
нений и летальности [525]. Рекомендации разных хирургов при этом,
зачастую носят противоречивый, а иногда взаимоисключающий харак
тер. Так, на основании исходов лечения 112 раненых с огнестрельны
118
Повреждения ободочной кишки
ми повреждениями илеоцекальной зоны и восходящей ободочной киш
ки, были сформулированы сразу несколько правил, которых придер
живаются и другие исследователи. Одно из них касается ушивания ра
невого дефекта правой половины ободочной кишки, если размеры его
не превышают ее полуокружности, с обязательной экстраперитонизаци
ей поврежденного сегмента. Ни при каких обстоятельствах не рекомен
дуется выводить разрушенный участок правой половины ободочной
кишки на брюшную стенку, без его хирургической обработки, посколь
ку результаты, как правило, оказываются неудовлетворительными, по
скольку эти раненые погибают в ближайшие часы после предпринятого
подобного оперативного вмешательства. К выполнению правосторонней
гемиколэктомии с формированием илеотрансверзоанастомоза, по мне
нию хирургов, необходимо относятся также отрицательно, поскольку
считается, что эта операция является излишне травматичной. К тому же
при этом происходит обильное загрязнение забрюшинного простран
ства, что в итоге сопровождается крайне высоким уровнем летально
сти, достигающим 70% [45, 46, 191, 481].
Другие же специалисты, наоборот, при обширных огнестрельных
повреждениях правой половины ободочной кишки, настоятельно ре
комендуют производить правостороннюю гемиколэктомию с последу
ющим наложением первичного илеотрансверзоанастомоза, по типу
«конецвбок». При этом отводящий отрезок ободочной кишки, не
ушивают, а формируют из него разгрузочную Yобразную колостому
[135, 159, 267].
Еще одна группа исследователей, ссылаясь на собственный опыт,
утверждает, что выполнение правосторонней гемиколэктомии с фор
мированием илеотрансверзоанастомоза, методом выбора при обшир
ных ранениях правой половины толстой кишки [69, 152], что большин
ством хирургов признается совершенно правильным. По их мнению,
все другие типы операций при повреждениях такого характера, как
правило, сопровождаются развитием стойкого пареза кишечника в пос
леоперационном периоде [3]. Кроме того, илеотрансверзоанастомоз
имеет определенные преимущества, при которых, по крайней мере,
один соединяемый конец подвздошной кишки обладает гарантирован
ным богатым кровоснабжением. Когда же соединяют концы резециро
ванной ободочной кишки, шансы на сохранение адекватного кровоснаб
жения оказываются заметно меньшими.
119
Глава 2. Хирургическая тактика и ее особенности...
При ранении левой половины ободочной кишки некоторые хирурги
рекомендуют, наряду с экстраперитонизацией участка кишки с ушитой
раной, обязательно прибегать к разгрузочной колостомии. Но целесооб
разность этого приема сомнительна, поскольку при возникновении не
состоятельности кишечных швов, в области экстраперитонизированно
го участка, у раненого дополнительно возникает еще один толстокишеч
ный свищ. В случае выполнения резекции поврежденного сегмента
левого фланга, из приводящего отрезка ободочной кишки формируют
противоестественный задний проход, а отводящий ее конец ушивают
по Гартману. При обширном повреждении левой половины ободочной
кишки, которое требует резекции поврежденного участка, первичное
формирование межкишечного анастомоза, считается грубой тактиче
ской ошибкой в условиях ведения боевых действий [71, 72].
Таким образом, приведенные выше данные специальной литерату
ры свидетельствуют о том, что к первичному восстановлению повреж
дений ободочной кишки в боевых условиях следует подходить с боль
шой осторожностью. Вопервых, налицо повышенный риск внутри
брюшных осложнений. Вовторых, на сегодняшний день не имеется
абсолютно безопасных методик одномоментных вмешательств, что ос
тается все еще нерешенной и актуальной проблемой. Втретьих, необ
ходимость скорейшей эвакуации раненых в боевых условиях, преры
вает постоянное наблюдение за раненым со стороны оперирующего
хирурга. Поэтому ряд авторов утверждают, что даже при все более ча
стой, применяемой, в том числе в боевых условиях, хирургической так
тики «damage control», первичное восстановление отдельных видов
ранений ободочной кишки на войне можно производить только в об
стоятельствах, если позволяют состояние раненого, техническая обес
печенность лечебного учреждения, а также боевая ситуация [418].
Поддерживая идею первичного восстановления повреждений обо
дочной кишки при любых обстоятельствах [336], всем хирургам, осо
бенно тем, кто оказывает помощь раненым в боевых условиях, всегда
следует расставлять приоритеты. Что важнее для пациента, сомнитель
ная польза от разгрузочной колостомии, или несомненная выгода от
экстраперитонизации участка ободочной кишки, несущего кишечные
швы? Правильный ответ напрашивается сам собой — конечно же, эк
страперитонизация. Именно такая методика, как считают многие спе
циалисты, является наиболее безопасной для раненого в подобных си
120
Повреждения ободочной кишки
туациях. Еще одним доказательством этому тезису, служит опыт лече
ния 389 раненых с раневыми дефектами ободочной кишки любых ло
кализаций и различного генеза, у которых хирурги производили ис
ключительно первичновосстановительные операции, дополняя их
в 56% всех случаев экстраперитонизацией сегментов с наложенными
кишечными швами. Частота развития несостоятельности кишечных
швов при этом не превышала 2% от числа всех таких наблюдений, а по
добная хирургическая тактика привела к значительному уменьшению
уровня летальности — до 6,6% [222].
Экстраперитонизация
Риск недостаточности кишечных швов при ушивании раны или
формировании анастомоза в условиях недостаточной подготовки тол
стой кишки, большой кровопотери, тяжелых сопутствующих интра,
и экстраабдоминальных повреждений, а также начинающегося пери
тонита, всегда является крайне высоким. Поэтому в неотложных ситу
ациях, в том числе при различных повреждениях ободочной кишки,
требующих резекции поврежденного сегмента, хирурги чаще всего при
бегают к формированию из приводящего участка противоестественного
заднего прохода, и закрытию наглухо отводящего ее конца по Гартма
ну. Экстраперитонизация участка ободочной кишки с зоной анастомо
за, является альтернативой в подобных случаях, поскольку развитие
несостоятельности кишечных швов, частота которой может достигать
29%, происходит вне брюшной полости. Именно это обстоятельство
характеризует экстраперитонизацию, как безопасный метод, способный
в рискованных ситуациях предотвратить развитие внутрибрюшных
осложнений при развитии несостоятельности кишечных швов [273,
456]. Так, первичное восстановление с экстраперитонизацией линии
швов было выполнено у 32 пострадавших с повреждениями ободочной
кишки, у которых операции по первичному восстановлению были
слишком рискованными. В 50% наблюдений развилась несостоятель
ность наложенных кишечных швов, с возникновением толстокишечно
го свища. Для достижения успеха, следует строго соблюдать следую
щие технические правила экстраперитонизации: проводить адекватную
хирургическую обработку, предотвращать высыхание линии швов, не
забывать о том, что через 10 дней следует погрузить участок кишки с ли
нией кишечных швов в брюшную полость [539].
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана