Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
31
Глава 1. Актуальность проблемы, общие сведения, этиология...
В боевых условиях изолированные огнестрельные повреждения
живота с повреждением ободочной кишки, без какихлибо поврежде
1
2
1
2
2
1
2
1
2
63,6%
52%
48%
65,5%
34,5%
4,2%
95,8%
36,4%
38,9%
61,1%
1
Рис. 19.
Общий характер травмы при повреждениях живота и ободочной кишки в мир
ное время. 1 — изолированные повреждения; 2 — сочетанные повреждения
Огнестрель
ные ранения
Колото
резаные
ранения
Закрытые
травмы
Повреждения
брыжейки
В среднем
по массиву
1
2
35,4%
64,6%
Рис. 20
. Частота изолированных и сочетанных
ранений, полученных в боевой обстановке.
1 — изолированные повреждения; 2 — соче
танные повреждения
ний других анатомических областей,
составляли только 35,4% (рис. 20).
Сочетанный же характер боевых
огнестрельных ранений живота с по
вреждением ободочной кишки, был
зарегистрирован в 64,6%, т. е. факти
чески встречался в два раза чаще, чем
32
Повреждения ободочной кишки
изолированные ранения (р < 0,001). Безусловно, это обстоятельство
лишний раз свидетельствует об исключительной тяжести огнестрель
ных ранений, полученных в боевых условиях. При этом следует отме
тить, что довольно часто, в 44,2% случаев, изолированные и сочетан
ные боевые ранения живота, в отличие от ранений мирного времени,
носили множественный характер, т.е. наносились одновременно не
сколькими ранящими снарядами.
В целом же, количественное соотношение изолированных и соче
танных повреждений живота с травмой ободочной кишки, и в мирное
время, и на войне, оказалось практически одинаковым — 35% и 62%
и 38% и 65% соответственно.
При более детальном анализе сочетанных повреждений было уста
новлено, что в мирное время при колоторезаных ранениях, не считая
самого повреждения живота, частота травм трех и более других анато
мических областей не превышала 20% наблюдений, в то время как при
огнестрельных ранениях подобные сочетания встречались два раза
чаще (р < 0,05), в 41,7% случаев (рис. 21, см. вклейку).
При закрытой травме, помимо абдоминального компонента повреж
дения, сочетанные травмы трех и более анатомических областей встре
чались у 82,6% пациентов, что в 2–4 раза превышало (р < 0,001) анало
гичные показатели в группах с проникающими колоторезаными и ог
нестрельными ранениями мирного времени.
Полученные данные служат подтверждением следующего положе
ния: колоторезаные ранения во многом отличаются по своему меха
низму от огнестрельных ранений и закрытых травм не только по та
ким критериям, как тяжесть травмы, частота и тяжесть травматичес
кого шока, величина общей кровопотери, но и по числу повреждаемых
анатомических областей.
При ведении боевых действий, наряду с абдоминальным ранением,
в 54,7% наблюдений отмечались сопутствующие огнестрельные повреж
дения еще одной анатомической области, в 30,1% — двух, а в 15,2% —
трех и более (рис. 22).
В целом, при сравнении характера повреждений, оказалось, что
сочетанные повреждения, полученные в боевых условиях, характери
зовались значительно более частыми (р < 0,001), чем в мирное время,
случаями ранений двух анатомических областей. Это вполне логично,
учитывая скорострельность и поражающие характеристики современ
33
Глава 1. Актуальность проблемы, общие сведения, этиология...
ного автоматического стрелково
го оружия (рис. 23, см. вклейку).
А вот раненые с одновремен
ными повреждениями четырех
и большего числа областей на вой
не встречались в два раза реже, чем
в мирное время (р < 0,01). Подоб
ное соотношение, конечно же,
было обусловлено высокой часто
той гибели таких раненых непо
средственно на поле боя и в про
цессе эвакуации в военномеди
цинские лечебные учреждения.
По сути дела, раненых, имеющих
повреждение сразу нескольких
анатомических областей, не ус
певали доставлять на этапы ока
зания квалифицированной хи
рургической помощи.
1
2
3
54,7%
30,1%
15,2%
Рис. 22.
Число поврежденных других ана
томических областей при сочетанных ра
нениях живота и ободочной кишки в бое
вых условиях. 1 — одна область; 2 — две
области; 3 — три и более анатомических
областей
Данные, представленные в табл. 3, характеризуют различные вари
анты сочетания повреждений живота и ободочной кишки, с травмой
других анатомических областей, в том числе при различных механиз
мах их получения в условиях современного мегаполиса.
Обращает на себя внимание высокая частота сопутствующих по
вреждений головы в группе закрытых травм, в несколько раз превы
шающая (р < 0,001) аналогичные показатели в наблюдениях с огне
стрельными и колоторезаными ранениями. Сочетанные повреждения
конечностей и таза также намного чаще встречались при закрытых
травмах (р < 0,01–0,001). Это вполне логично, учитывая особенности
механизма получения закрытой травмы. В целом при сочетанной трав
ме любого генеза, наиболее часто встречались повреждения конечно
стей, груди, головы и таза.
На рис. 24 представлены данные о частоте и локализации сочетан
ных боевых повреждений. Наиболее часто встречались сопутствующие
огнестрельные ранения конечностей, груди, таза. Заметно реже встре
чались сопутствующие ранения головы и позвоночника.
Таблица 3
Локализация и частота сопутствующих травм различных атомических областей
при повреждениях живота и ободочной кишки в мирное время
Поврежденные
анатомические
области
Количество пациентов с сочетанными повреждениями (%)
Огнестрельные
ранения
Колоторезаные
ранения
Закрытые
травмы
Повреждения
брыжейки
В среднем
по массиву
Голова 16,7 20 75,4 48,6 52,7
Шея 0 3,3 2,9 0 2,1
Грудь 66,7 56,7 49,3 54,3 53,4
Таз 33,3 3,3 52,2 28,6 34,9
Позвоночник 10 3,3 10,2 5,7 7,5
Конечности 41,7 43,3 71 60 60,3
35
Глава 1. Актуальность проблемы, общие сведения, этиология...
Рис. 24.
Локализация и частота сопутствующих повреждений других анатомических
областей при боевых сочетанных ранениях живота и ободочной кишки
7,9%
29,7%
24,4%
7,1%
36,3%
Голова Грудь
Таз
Позвоночник
Конечности
Торакоабдоминальные ранения в общей структуре боевых травм со
ставили не более 5,7% от числа всех сочетанных повреждений живота
с повреждением ободочной кишки.
Таким образом, совершенно отчетливо просматриваются общие за
кономерности в распределении сочетанных травм по конкретным ана
томическим областям, которые во многом оказались похожими в мир
ное и военное время (рис. 25, см. вклейку).
Вместе с тем, в мирное время, наряду с повреждением живота и обо
дочной кишки, общая частота травм головы, груди, таза и конечностей
превышала аналогичные показатели у военнослужащих (р < 0,05–
0,001), получивших ранения во время боевых действий. Подобное со
отношение можно объяснить наличием большого числа закрытых со
четанных травм в общей структуре повреждений, полученных в усло
виях большого города.
Наряду с этим, как и ожидалось, и при огнестрельных ранениях
мирного времени, и при боевых повреждениях, частота сопутствующих
36
Повреждения ободочной кишки
травм других анатомических областей оказалась практически одина
ковой. Эти результаты представляются вполне логичными с учетом
единого механизма получения ранения.
В целом же, полученные результаты исследований показывают, что
боевые ранения живота с повреждением ободочной кишки, практичес
ки во всех случаях оказываются тяжелыми, у
2
/
3
раненых носят пуле
вой характер, сопровождаются сопутствующими ранениями других
анатомических областей. Они, без сомнения, доминируют в структуре
всех боевых повреждений по тяжести, ургентности и сложности хирур
гических вмешательств.
Тактика хирурга при выполнении неотложных операций по поводу
абдоминальных травм во многом зависела от характера и объема по
вреждений органов брюшной полости. И это действительно так, если
речь идет об изолированных ранениях или закрытых повреждениях
живота. В то же время, нередко, на решение и возможность хирурга
выполнить то, или иное по сложности оперативное вмешательство,
оказывало свое непосредственное влияние выраженность, и суммарное
количество поврежденных других анатомических областей. И эта про
блема оказалась особенно актуальной в случаях принятия тактическо
го решения при повреждениях именно ободочной кишки. Дело в том,
что наличие тяжелых сопутствующих экстраабдоминальных травм, не
всегда делало возможным выполнение первичной восстановительной
операции на ободочной кишке, как изза общей тяжести повреждений,
так и чрезмерной нагрузки на функциональные системы организма,
создаваемой не только самой травмой, но и предпринятой хирургиче
ской операцией.
Существующие в настоящее время методы оценки тяжести травмы,
изза своей сложности и необходимости использования вычислитель
ной техники, часто не позволяют руководствоваться ими во время не
посредственного выполнения неотложного хирургического вмеша
тельств. Поэтому оказалось, что все сопутствующие экстраабдоми
нальные ранения или закрытые травмы, для простоты и удобства,
целесообразно разделить на две категории. Прежде всего, это легкие
сопутствующие повреждения, устранение которых было относитель
но простым и быстрым по техническому исполнению. К категории тя
желых относили такие сопутствующие ранения и закрытые травмы дру
гих анатомических областей, которые требовали весьма длительных, по
37
Глава 1. Актуальность проблемы, общие сведения, этиология...
времени выполнения, и технически сложных оперативных вмеша
тельств. Они, по сути дела, оказывались трудно устранимыми в такой
ситуации. Подобное разделение в абсолютном большинстве случаев не
представляет большого труда для хирурга, который и так, при оценке
общей тяжести полученной травмы, а также объема планируемого им
хирургического пособия, всегда, подсознательно, вынужден выполнять
эти действия при лечении тяжелых сочетанных повреждений живота
и ободочной кишки.
В наблюдениях мирного времени, подавляющее большинство вне
брюшных ранений и травм, 84,3% от числа всех пациентов с теми или
иными сочетанными повреждениями живота и ободочной кишки, от
носились к разряду легких, т.е. требовали относительно несложных
и быстрых по исполнению хирургических вмешательств. Устранение
этих экстраабдоминальных травм осуществляли посредством таких ма
нипуляций, как наложение скелетного вытяжения, гипсовая или вне
очаговая иммобилизация переломов конечностей, ушивание и хирур
гическая обработка небольших ран, дренирование плевральной полос
ти и другие небольшие операции.
Тяжелыми экстраабдоминальными травмами считались такие вне
брюшные повреждения, для адекватной коррекции которых от хирур
гов требовалось выполнение сложных и продолжительных хирургичес
ких вмешательства. К ним, в первую очередь, относились восстанови
тельные операции при повреждениях крупных сосудов, торакотомия,
трепанация черепа, ампутация конечностей, первичная хирургическая
обработка обширных и глубоких ран и некоторые другие виды хирур
гического пособия.
Перечисленные сложные и длительные хирургические вмешатель
ства, как оказалось, перенесли 15,7% пострадавших, имевших сочетан
ные ранения и закрытые травмы живота с повреждением ободочной
кишки (рис. 26).
Из диаграммы видно, что при закрытых травмах ободочной кишки,
сопутствующие повреждения, которые были квалифицированы как тя
желые и, соответственно, длительные и трудно устранимые, наблюдались
заметно чаще, чем в группе пациентов с колоторезаными (р < 0,05) и
огнестрельными (р < 0,001) ранениями. Это обстоятельство позволя
ет сформулировать еще один существенный вывод: если при закрытом
механизме повреждения травмы имеет место ранение ободочной киш
38
Повреждения ободочной кишки
ки, это, как правило, свидетельствует о значительной общей тяжести
полученной травмы.
Как показал анализ, проведенный у раненых с боевыми сочетанны
ми ранениями живота ободочной кишки, 90% из общего числа сопутству
ющих огнестрельных повреждений других анатомических областей были
расценены как легкие и, соответственно, относительно быстро и легко
устранимые (рис. 27).
Только в 1 из 10 случаев, сопутствующие ранения следует квали
фицировать как тяжелые. Их устранение, как правило, всегда оказы
валось трудно устранимым, поскольку они требовали достаточно слож
ных и продолжительных по времени хирургических вмешательств.
Сравнительное сопоставление тяжести сопутствующих травм раз
личных анатомических областей, помимо непосредственного повреж
дения живота и ободочной кишки, показало, что в большинстве наблю
дений, и мирного, и военного времени, в 85%–90% всех случаев, они
оказывались легкими. Эти экстраабдоминальные повреждения нужда
лись в выполнении несложных и быстрых оперативных вмешательств
и манипуляций (рис. 28).
1
2
Огнестрельные
ранения
Колоторезаные
ранения
Закрытые
травмы
Всего
по массиву
3
84,3%
1
2
3
1
2
3
1
2
3
61,1%
73,9%
95,8%
48%
0%
100%
34,5%
10%
90%
Рис. 26.
Характер и частота экстраабдоминальных повреждений, сопутствующих ра
нениям и закрытым травмам живота и ободочной кишки в мирное время. 1 — лег
кие; 2 — тяжелые; 3 — общая частота сопутствующих внебрюшных повреждений
15,7%
26,1%
39
Глава 1. Актуальность проблемы, общие сведения, этиология...
Рис. 27.
Характеристика сопутствующих экстраабдоминальных повреждений при бо
евых ранениях живота и ободочной кишки. 1 — легкие; 2 — тяжелые; 3 — общая частота
сопутствующих внебрюшных повреждений
Рис. 28.
Соотношение сопутствующих экстраабдоминальных повреждений в мирное
время и при ведении боевых действий. 1 — боевые действия; 2 — мирное время
123
90%
10%
64,6 %
1
2
1
2
1
2
62%
61,1%
90%
84,3%
10%
15,7%
Общая частота
сопутствующих
внебрюшных
повреждений
Легкие Тяжелые
40
Повреждения ободочной кишки
Остальные 10–15% сопутствующих экстраабдоминальных травм,
и в мирное время, и на войне, были тяжелыми, и всегда требовали прове
дения сложных и длительных вмешательств. Иначе говоря, у 1–2 чело
век, из каждых десяти, сопутствующие повреждения других анатоми
ческих областей были не только тяжелыми по характеру, но и трудно
устранимыми, в виду сложности и длительности коррекции получен
ных повреждений.
Еще раз следует подчеркнуть, что при сопоставлении таких клиниче
ских данных, как общая тяжесть травмы, уровень кровопотери, частота
травматического шока, а также общее число и распределение тяжести
сопутствующих повреждений, не было обнаружено какихлибо суще
ственных различий при огнестрельных ранениях, полученных в мирное
время, и в боевой обстановке. Иначе говоря, единый огнестрельный ме
ханизм ранения при любых обстоятельствах проявлял себя более или
менее сходным характером, независимо от условий их нанесения.
Интраоперационные данные
о внутрибрюшных повреждениях
Неотложную операцию — лапаротомию начинали у всех пациентов
с различными повреждениями живота и ободочной кишки в ближай
шие 3040 минут после их поступления в специализированную клини
ку. Эти сроки являются оптимальными в плане быстрой, но интенсив
ной предоперационной подготовки. В течение этого времени на фоне
проведения инфузионной терапии после пункции и катетеризации под
ключичной вены, у всех пациентов, по мере надобности, производили
необходимые дополнительные исследования. Как правило, выполня
ли рентгенографию поврежденных анатомических областей, лапаро
центез, диагностическую пункцию плевральной полости и торакоцен
тез с целью эвакуации крови, воздуха и дренирования плевральной
полости. При необходимости выполняли эхоэнцефалоскопию и люм
бальную пункцию, а также некоторые другие неотложные диагности
ческие и лечебные мероприятия.
После выполнения срединной лапаротомии, как единственно пра
вильного доступа, в первую очередь осуществляли эвакуацию крови
для скорейшего установления возможного источника продолжающего
ся кровотечения. Количество жидкой и свернувшейся крови в свертках,
обнаруженной в брюшной полости пациентов, составляло от 0,1 до 4 л,
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана