Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Шеянов С. Д.
ПОВРЕЖДЕНИЯ
ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
СанктПетербург
2009
Монография посвящена актуальной проблеме хирургии повреждений
ободочной кишки, которые характеризуются частыми осложнениями и вы
соким уровнем летальности. Материалом послужил анализ результатов ле
чения пациентов с ранениями и закрытыми травмами ободочной кишки,
которые поступили в клинику военнополевой хирургии Военномедицин
ской академии в мирное время и в различные медицинские учреждения
войскового объединения во время войны в Афганистане.
Представлены результаты уникальных экспериментальных исследова
ний на животных, сопоставление которых с клиническими данными приве
ло к выделению основных патогенетических факторов и созданию ориги
нальной классификации с единым алгоритмом лечения различных по гене
зу повреждений ободочной кишки.
Книга предназначена для различных категорий обучающихся, начинаю
щих хирургов, а также гражданских и военных специалистов, оказывающих
хирургическую помощь пациентам в условиях мирного времени и боевой
обстановки.
СОДЕРЖАНИЕ
От автора .................................................................................................................... 6
Глава 1. Актуальность проблемы, общие сведения, этиология,
частота и структура повреждений ободочной кишки
в мирное время и при ведении боевых действий........................................ 8
Общая характеристика собственных клинических наблюдений .. 16
Интраоперационные данные о внутрибрюшных повреждениях ... 40
Локализация и размеры раневых дефектов ободочной кишки ...... 60
Повреждения брыжейки ободочной кишки ........................................... 77
Глава 2. Хирургическая тактика и ее особенности при повреждениях
ободочной кишки в мирное и военное время ............................................ 82
Коротко об анатомии и физиологии ободочной кишки .................... 82
Исторические этапы хирургической тактики, основные
направления и развитие ................................................................................. 86
О терминологии и основных видах
хирургических вмешательств....................................................................... 91
Операции первичного восстановления повреждений
ободочной кишки .............................................................................................. 99
Первичновосстановительная тактика в мирное время................... 103
Первичновосстановительная тактика в боевых условиях ............ 116
Экстраперитонизация .................................................................................. 120
Отведение калового потока – колостомия............................................ 124
Выведение поврежденного участка на брюшную стенку ................ 133
Собственные данные о хирургической тактике в мирное время,
и при ведении боевых действий ................................................................ 135
Ушивание раневого дефекта ....................................................................... 140
Резекция поврежденного сегмента .......................................................... 149
Операция выведения ..................................................................................... 156
Завершение оперативного вмешательства, и ранний
послеоперационный период........................................................................ 171
Глава 3. Осложнения и уровень летальности при повреждениях
живота и ободочной кишки в мирное время,
и при ведении боевых действий .................................................................... 187
Частота и структура осложнений ............................................................. 187
Анализ послеоперационных осложнений
в собственных наблюдениях ....................................................................... 191
Гнойноинфекционные осложнения ....................................................... 199
Неинфекционные осложнения .................................................................. 219
Причины и уровень летальности .............................................................. 221
Собственные данные о летальности
в мирное и военное время ............................................................................ 223
Глава 4. Экспериментальная оценка методов хирургического
лечения огнестрельных ранений ободочной кишки ............................ 240
Методика проведения экспериментов на животных ........................ 242
Лечение обширных огнестрельных
повреждений ободочной кишки ................................................................ 248
Резекция поврежденного сегмента,
с наложением анастомоза швами в два ряда......................................... 251
Резекция сегмента кишки, с прецизионным наложением
анастомоза швами в один ряд..................................................................... 255
Применение ранней перитонеальной сорбции ................................... 260
Резекция поврежденного сегмента,
с завершением операции по методу Гартмана ..................................... 267
Выведение поврежденного сегмента
на переднюю брюшную стенку .................................................................. 271
Лечение небольших огнестрельных
раневых дефектов ободочной кишки ...................................................... 275
Ушивание кишечных ран швами в два ряда ......................................... 277
Ушивание ран кишки швами в один ряд,
с применением прецизионной техники .................................................. 284
Экстраперитонизация сегмента с раной, ушитой в два ряда ......... 290
Экстраперитонизация участка с раневым дефектом,
ушитым прецизионно, в один ряд ............................................................ 296
Общие итоги экспериментальных исследований............................... 302
Глава 5. Кишечные швы, заживление кишечной раны .................... 305
Механизм, и особенности заживления раны кишки ......................... 309
Правила наложения кишечных швов...................................................... 314
Шовные материалы ........................................................................................ 319
Многорядные кишечные швы .................................................................... 322
Однорядные кишечные швы ...................................................................... 324
Механические кишечные швы ................................................................... 327
Собственные клинические и экспериментальные данные ............. 330
Глава 6. Классификация повреждений живота
и ободочной кишки ............................................................................................ 342
Основные факторы риска, и обоснование классификации
повреждений живота и ободочной кишки ............................................ 351
Вид хирургического вмешательства ........................................................ 352
Размеры и количество раневых дефектов ............................................. 363
Наличие и стадия перитонита.................................................................... 379
Травматический шок, объем кровопотери, тяжесть
сопутствующих повреждений, локализация раневого дефекта .... 393
Хирургическая классификация, и алгоритм действий хирурга
при различных повреждениях живота и ободочной кишки ........... 405
Список литературы ........................................................................................... 415
От автора
Достаточно долго не решался взяться за написание книги, посвящен
ной такой серьезной теме, как повреждения ободочной кишки. Прошло
около десяти лет после опубликования окончательных итогов большой
научной работы, посвященной этой проблеме. Конечно же, было понят
но, что потребуется определенный период времени на изучение резуль
татов проведенного исследования, для внедрения рекомендаций в по
вседневную клиническую практику. Но, как оказалось, материалы про
веденного очень большого и трудоемкого клиникоэкспериментального
изыскания, так и остались неведомы большинству практических хирур
гов, зачастую имеющих дело с различными, в том числе огнестрельны
ми повреждениями ободочной кишки. Это обстоятельство и послужило
одной из основных причин вновь обратиться к этой теме.
Следующим и, пожалуй, основным поводом к созданию моногра
фии, явились многочисленные сообщения в зарубежной научной пе
чати, которые призывают, и даже декларируют для повсеместной прак
тики, так называемые операции первичного восстановления, при раз
личных повреждениях ободочной кишки, включая огнестрельные ее
ранения. Мало того, эти рекомендации пытаются использовать не толь
ко в хирургической тактике мирного времени, но и экстраполировать
эти тенденции на принципы оказания хирургической помощи при ве
дении боевых действий.
Еще одной предпосылкой для этого труда, оказалось достаточной
грустное осознание того, что после окончания очередной «войны»
в нашем многострадальном Отечестве или за его пределами, хирурги,
которые приобрели опыт лечения огнестрельных ранений, «уходят»
в другие, «мирные», области своей дальнейшей практической деятель
ности. Вновь приходящие на их место врачи начинают заново, и уже
в который раз, «изобретать велосипед» и совершать ошибки, следстви
ем которых являются развитие тяжелых осложнений, нередко приво
дящих к гибели раненых. Молодые хирурги и не предполагают, что эти
ошибки уже допускались ранее, и были тщательно проанализированы
своими предшественниками.
И еще одна, немаловажная, деталь. По мере того, как человек дости
гает определенной зрелости, в том числе в профессиональном отноше
нии, тем более при постоянном «отслеживании» специальной литера
туры, появляется иная, возможно более взвешенная оценка научного
материала, в том числе своего. А накопленный клинический опыт уча
стия в качестве хирурга не только в боевых действиях (дважды в Аф
ганистане — 1980 г. и 1982–1983 гг., и на Северном Кавказе — 2001 г.),
но также в условиях специализированной клиники (1983–2001 гг.), по
зволяют с должной мерой ответственности изложить собственное ви
дение данной проблемы.
Хочу выразить большую благодарность всем сотрудникам кафедры
и клиники военнополевой хирургии, научноисследовательской лабо
ратории боевой хирургической травмы, клиники экспериментальных
животных, научнотехнического объединения «Пластполимер» и мно
гим другим коллегам, которые помогали в процессе выполнения экспе
риментальных исследований, накоплении и обработке клинического ма
териала. С особым почтением благодарю моего учителя, профессора
Цыбуляка Георгия Николаевича, который с самого начала, и до после
дней буквы следил за ходом не только научных исследований, но и ста
новлением моим, как хирурга и личности в целом, оказывая неоцени
мую помощь во всех проведенных исследованиях.
Конечно же, я далек от той мысли, что эта книга станет настольной,
какой, например, стала для западных хирургов предложенная в 1981 го
ду L.M. Flint, классификация повреждений ободочной кишки, с выте
кающим из нее алгоритмом действий врача. Однако, если после ознаком
ления с ней, ктонибудь из хирургов не совершит «очередную» ошиб
ку, и спасет жизнь пострадавшего от закрытой травмы, или ранения,
можно считать, что время и усилия для создания монографии потраче
ны не зря.
Эта книга предназначена, в первую очередь, для всех категорий обу
чающихся и начинающих хирургов, а также для уже опытных практи
кующих врачей, оказывающих хирургическую помощь пациентам с раз
личными повреждениями ободочной кишки, как в мирное время, так
и в условиях ведения боевых действий.
ГЛАВА 1.
Актуальность проблемы,
общие сведения, этиология,
частота и структура
повреждений ободочной
кишки в мирное время и при
ведении боевых действий
Абсолютное большинство повреждений ободочной кишки, безого
ворочно, является крайне опасными для жизни раненых или постра
давших от закрытых травм. Это обусловлено, прежде всего, тяжестью
полученной травмы, включая то, или иное повреждение ободочной
кишки. Общую тяжесть травмы, сопряженную с повреждением ободоч
ной кишки, как при закрытых травмах, так и при ранениях, большин
ство специалистов, согласно различным классификационным шкалам,
относят к максимальным, или близким к ним значениям [270, 441, 442,
443]. Кроме того, нельзя не принимать во внимание и то обстоятель
ство, что существует большая вероятность, а зачастую, просто неизбеж
ность развития тяжелых осложнений, несмотря даже на своевременно
начатое оперативное лечение и использование современных мощных
бактериальных препаратов [312].
Уже сам факт травматического нарушения целостности стенки обо
дочной кишки, особенно с проникновением в ее просвет, независимо
от генеза повреждения, следует считать одним из наиболее объектив
ных прогностических признаков возможного неблагоприятного исхо
да ранения или закрытой травмы. А в случае проникающего ранения
9
Глава 1. Актуальность проблемы, общие сведения, этиология...
живота, независимо от поражающего фактора, именно повреждение
ободочной кишки само по себе является главной из причин развития
разлитого перитонита, со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Если сравнивать основные поражающие факторы огнестрельного
ранения живота, такие как непосредственное нанесение проникающей
раны пулей и осколком, летящих со скоростью более 800 м/сек, запоз
далое, более 4 часов от момента получения травмы, выполнение опе
ративного вмешательства по поводу внутрибрюшных повреждений,
развитие травматического шока или полиорганной недостаточности,
наличие проникающего в просвет повреждения тонкой кишки, оказы
вается, что раневой дефект ободочной кишки является наиболее опас
ным, в плане последующего развития разлитого перитонита [286, 297].
Вероятность формирования внутрибрюшных абсцессов у пациентов
с повреждением ободочной кишки в послеоперационном периоде при
ближается к 50% из числа всех выживших после хирургического вме
шательства [374, 460]. А уровень летальности при данном виде внут
рибрюшных осложнений, несмотря на все достижения современной хи
рургии, остается очень высоким и достигает 25% и более [554].
В мирное время повреждения ободочной кишки, к счастью встречаются
не так уж часто. К сожалению, этиологический фактор повреждения
ободочной кишки имеет существенное значение. Так, при огнестрель
ных ранениях живота с повреждением ободочной кишки, пациенты
с общей тяжестью повреждения, превышающего 25 баллов согласно PATI
(Penetration Abdominal Trauma Index), встречаются в 7 раз чаще, чем
в случаях колоторезаных ранений [441].
В настоящее время при ведении боевых действий огнестрельные
ранения живота встречаются в 7–10% от общего числа всех раненых.
При этом общая частота повреждений толстой кишки достигает 60%,
т.е. по сути дела они встречаются даже чаще, чем у каждого второго
раненого в живот. В то же время из числа раненых, умерших на поле
боя, или в ближайшие часы после получения ранения, этот показатель
приближается уже к 80% [72, 191].
Приведенные выше данные лишь в небольшой степени свидетель
ствуют об чрезвычайно высокой актуальности проблемы повреждений
ободочной кишки. Высокая общая частота повреждений ободочной
кишки, особенно в боевых условиях, а также весьма неудовлетворитель
ные показатели в виде частых, угрожающих жизни, осложнений и вы
10
Повреждения ободочной кишки
сокого уровня летальности, свидетельствуют о настоятельной необхо
димости глубокого изучения проблемы. Кроме того, следует разрабо
тать унифицированный, и в то же время достаточно простой алгоритм
хирургической тактики при любых повреждениях живота и ободочной
кишки.
Практически до середины XX столетия какиелибо четкие статисти
ческие данные о частоте повреждений ободочной кишки в специаль
ной литературе, к сожалению, встречаются довольно редко. Дело в том,
что проникающие ранения живота для абсолютного большинства па
циентов оказывались, как правило, смертельными. Чрезвычайно ред
ко, выживали лишь единичные раненые.
Во время II мировой войны ранения ободочной кишки выявляли
у 41,5–43% от числа всех раненых с огнестрельными повреждениями
живота [106, 114, 130]. В статистических данных многочисленных ло
кальных военных конфликтов последних десятилетий, сведения о ча
стоте повреждений ободочной кишки представлены с достаточно боль
шой неоднородностью, и составляют, по данным различных авторов,
от 16,4% до 46,5% [46, 48, 114, 195, 319, 543]. Основная причина такого
«разброса» данных заключается в том, что хирургическую помощь ра
неные получали в различных лечебных учреждениях, предназначение
которых, в плане оказания медицинской помощи, было далеко не оди
наковым. Поэтому и опубликованные статистические данные доволь
но сильно разнятся в своих значениях. Так, например, совершенно не
сопоставимыми оказываются статистические показатели центрально
го армейского госпиталя в Кабуле, если сравнить их с данными работы
медицинского батальона, расположенного в Баграме. И уж тем более —
с результатами, которые были получены в медицинском пункте воздуш
нодесантного батальона, который базировался высоко в горах афган
ской провинции Бамиан, и был лишь «усилен» одним хирургом.
И все же, согласно результатам, которые основываются на громад
ном количестве раненых во время войны в Афганистане, повреждения
ободочной кишки на самом деле встречались еще чаще — в 47,3–60%
всех случаев ранений живота. По сути дела оказывается, что во время
ведения регулярных боевых действий в современных условиях, с од
новременным участием более 120000 человек только с одной сторо
ны, у каждого второго раненного в живот военнослужащего, имелось
то, или иное повреждение ободочной кишки [3, 8, 61, 69, 72, 129, 152].
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана