Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
91
Глава 2. Хирургическая тактика и ее особенности...
изводили в 53% наблюдений. Ушивание ран толстой кишки с одновре
менным наложением разгрузочной (проксимальной) колостомы осу
ществляли у 14% раненых. Резекцию поврежденного участка ободоч
ной кишки с наложением противоестественного заднего прохода, т. е.
операция типа Гартмана, или, что было гораздо реже, с формировани
ем первичного анастомоза, врачи производили в 13% случаев. Выведе
ние сегмента поврежденной ободочной кишки на брюшную стенку,
в том числе в качестве колостомы, военные хирурги осуществляли
у 20% всех раненых [191].
В последующем, в лечебных учреждениях войск «ограниченного» со
ветского контингента, операцию выведения поврежденного сегмента обо
дочной кишки на брюшную стенку производили только у 11–12% воен
нослужащих. К резекции участка кишки, с наложением противоесте
ственного заднего прохода и закрытием отводящего конца по Гартману,
хирурги прибегали в 22% случаев. Операции по первичному восстанов
лению повреждений ободочной кишки врачи осуществляли в 58–66%
наблюдений. Причем в 34–57% производили ушивание раневых дефек
тов, и в 6–9% — выполняли резекцию поврежденного сегмента кишки,
с наложением анастомоза [29, 30, 69, 70]. Число осложнений при этом
не превышало 24%, а уровень летальности — 12%. Следует отметить,
что в этот период выведение поврежденной кишки сопровождалось
самым высоким уровнем осложнений и летальности, достигавшим, со
ответственно, 60% и 30% [70, 152].
У жителей Афганистана, как военнослужащих, так и гражданских
лиц, ушивание раны ободочной кишки с экстраперитонизацией по
врежденного сегмента или его резекцию с последующим формирова
нием анастомоза выполнили у 57% раненых. В 21% случаев произво
дили резекцию кишки с наложением противоестественного заднего
прохода. Отводящий конец ободочной кишки при этом либо заглуша
ли по Гартману, либо выводили в виде слизистого толстокишечного
свища. К выведению поврежденной ободочной кишки на брюшную
стенку, в том числе в виде колостомы, прибегали в 22% наблюдений [3].
О терминологии и основных видах хирургических вмешательств
В хирургии, а также в различных публикациях, специалисты исполь
зуют довольно большое количество терминов, обозначающих различ
ные названия технических приемов и операций, выполняемых при ра
92
Повреждения ободочной кишки
нениях и закрытых травмах ободочной кишки. Так, например, под тер
мином «колостомия», некоторые хирурги, особенно в западных стра
нах, подразумевают проведение сразу нескольких видов отдельных опе
раций, или их различных сочетаний. В первую очередь, это относится
к резекции поврежденного участки ободочной кишки, с последующим
окончанием операции по способу Гартмана. Также, под этим видом
вмешательства подразумевают резекцию поврежденного участка ободоч
ной кишки, с наложением концевой колостомы или илеостомы, и фор
мированием слизистого толстокишечного свища. И, наконец, в это по
нятие включают экстраперитонизацию участка ободочной кишки с уши
той раной или наложенным анастомозом, в сочетании с разгрузочной,
или «проксимальной» колостомией [406].
Довольно часто, одни и те же манипуляции хирурги называют по
разному, и нередко прибегают к использованию сленговых хирурги
ческих выражений в медицинской документации и публикуемых ра
ботах. К сожалению, в литературных источниках зачатую можно
встретить неправильные названия хирургических операций и мани
пуляций. Например, это относится к таким определениям, как «про
ксимальный» и «дистальный», при описании приводящего (орально
го) и отводящего (каудального) отрезков кишечника. Под термином
«двустволка», или «двуствольный анус», обычно подразумевают вы
ведение приводящего отрезка толстой кишки на брюшную стенку, в виде
противоестественного заднего прохода, который по задней стенке этого
же участка кишки, соединен с отводящим участком, представляющим,
по сути дела, толстокишечный слизистый свищ. В ряде случаев, от
дельно сформированный слизистый толстокишечный свищ распола
гают рядом с приводящим участком ободочной кишки, который яв
ляется противоестественным задним проходом. То же самое происхо
дит в отношении рекомендаций при описании хирургической тактики,
имеющих, иногда, достаточно противоречивый характер [323, 356].
Так, например, при анализе медицинских карт (историй болезни), за
полненных различными хирургами в Афганистане, можно было встре
тить более 20 названий хирургических операций, выполняемых только
на толстой кишке. Поэтому, перед тем как приступить к непосред
ственному изложению фактического материала, возникает необходи
мость еще раз уточнить терминологию, обозначающую правильные
хирургические позиции.
93
Глава 2. Хирургическая тактика и ее особенности...
Под термином «первичное восстановление», который позаимствован
из западной литературы, в первую очередь следует понимать ушива
ние раны ободочной кишки. Учитывая относительно большой диаметр
ободочной кишки, ушивание раневых дефектов большинство хирургов
производит как в поперечном, так и в продольном направлении, без
опасения сузить кишечный просвет (рис. 68).
Рис. 68
. Варианты ушивания ран ободочной кишки: а – до операции; б – вариант
ушивания раны в поперечном направлении; в – вариант ушивания раны в продоль
ном направлении
а
б
в
В это же понятие, первичное восстановление, хирурги также вклю
чают резекцию поврежденного сегмента кишки с наложением первич
ного анастомоза (рис. 69)
Под «колостомией», подразумевается выведение, после резекции
поврежденного сегмента, приводящего отрезка ободочной кишки
в виде противоестественного заднего прохода. Также, его довольно ча
сто и неправильно называют, используя хирургический сленг, «одно
ствольный анус». Отводящий конец кишки при этом чаще всего ушива
ют, по Гартману, и оставляют в брюшной полости (рис. 70, см. вклейку).
94
Повреждения ободочной кишки
Однако, при определенных обстоятельствах, например в условиях
разлитого перитонита, из отводящего участка ободочной кишки фор
мируют слизистый толстокишечный свищ передней брюшной стенки.
Причем этот свищ располагают, либо рядом с отверстием ранее нало
женного противоестественного заднего прохода, либо в любом другом
месте, например на противоположной стороне передней брюшной стен
ки (рис. 71).
Рис. 69.
Выполнение правосторонней гемиколэктомии при
обширном повреждении слепой и восходящей ободочной
кишки. а — до операции; б – после завершения право
сторонней гемиколэктомии
а
б
Рис. 71.
Завершение операции — резекции поврежденного сегмента ободочной кишки
с формированием противоестественного заднего прохода из приводящего участка
и толстокишечного слизистого свища из отводящего отрезка: а – до операции;
б – после выполнения резекции поврежденного сегмента
а
б
95
Глава 2. Хирургическая тактика и ее особенности...
Под «петлевой» колостомой, которая часто сопряжена с разгрузоч
ной функцией, довольно часто, но не совсем правильно, называется хи
рургами таким терминами, как «двустволка» или «двуствольный анус».
На самом же этот хирургический прием предпринимают для предотв
ращения пассажа каловых масс, по каудально расположенному, отво
дящему, остающемуся участку кишечной трубки. Для этого, образую
щие петлю приводящий, и отводящий участки кишки, сшивают между
собой несколькими швами, с целью формирования так называемой
«шпоры». После окончательного завершения фиксации петли ободоч
ной кишки к брюшной стенке, переднюю ее стенку рассекают, но не
более полуокружности.
Иногда, подвижный сегмент ободочной кишки, с имеющимся не
большим раневым дефектом, выводят на брюшную стенку, но при этом,
по всем правилам формируют обычную петлевую колостому (рис. 72).
Перечисленные выше виды хирургических вмешательств не следу
ет смешивать с таким понятием, как операция «выведения», при выпол
нении которой обширный участок поврежденной ободочной кишки
Рис. 72.
Формирование петлевой колостомы из поврежденного сегмента: а — сквоз
ное пулевое ранение поперечной ободочной кишки; б – из поврежденного сегмента
сформирована петлевая колостома
а
б
96
Повреждения ободочной кишки
и брыжейки, разрушенные ра
нящим снарядом, выводят на
брюшную стенку, без выполне
ния какойлибо хирургической
обработки (рис. 73)
Термин, «экстраперитони
зация», включает в себя времен
ное выведение из брюшной поло
сти сегмента ободочной кишки,
в пределах которого были вы
полнены либо ушивание, раны,
либо была произведена резек
ция с наложением анастомоза,
в подкожную клетчатку брюшной стенки. Некоторые хирурги считают,
что экстраперитонизации подлежат раны только противобрыжеечного
края толстой кишки, т.е. к этому приему можно прибегать только в тех
случаях, когда поврежденный сегмент располагается интраперитонеаль
но, и имеет брыжейку достаточной длины [247]. Конечно же, как для па
циента, так и для хирурга, очень удачно, если у интраперитонеально рас
положенного поврежденного сегмента есть брыжейка, а ее длина позво
ляет легко разместить, без какоголибо натяжения, участок толстой
кишки в подкожножировом слое брюшной стенки. Речь идет, в первую
очередь, о сигмовидной, или поперечной ободочной кишке. Однако, при
профессиональных достаточных навыках в мобилизации ободочной тол
стой кишки, экстраперитонизацию возможно осуществить практически
на любом поврежденном ее сегменте. При фиксации, выводимая петля
ободочной кишки должна иметь достаточную длину, чтобы впоследствии
не возникла кишечная непроходимость. Этот участок кишки, для пре
дотвращения его проваливания и надежного удержания в подкожном
слое брюшной стенки, «подвешивают», либо на нейлоновом валике,
либо на отдельных пластиковых трубках, проведенных в бессосудис
тых участках брыжейки ободочной кишки (рис. 74).
Ряд хирургов выполняют экстраперитонизацию посредством фор
мирования, так называемого, фасциального или апоневротического
«мостика» (рис. 75) [406].
Следует заметить, что в медицинской документации и в специаль
ной литературе, нередко, встречаются всевозможные, в том числе не
Рис. 73.
Выведение поврежденного участка
ободочной кишки на брюшную стенку
97
Глава 2. Хирургическая тактика и ее особенности...
правильные названия операций, в ко
торых первичное восстановление со
четается с различными видами коло
стомии [247, 401, 521]. Выполняют
даже экстраперитонизацию ушитой раны ободочной кишки, с одновре
менным формированием разгрузочной колостомы, и многие другие по
добные вмешательства [5, 6]. В целом, все эти виды операций, а также
их названия, приводят не только к искажению правильного понимания
самой сути хирургического вмешательства, но, в том числе, к термино
логической путанице в такой серьезной проблеме, как лечение повреж
дений ободочной кишки.
Если говорить о принципиальных видах хирургических операций,
которые можно осуществить при повреждениях ободочной кишки, ве
ликое множество которых довольно неоднозначно описывается различ
ными хирургами, то все методы оперативных вмешательств, как это не
покажется странным, укладываются в 3 основных типовых варианта.
Рис. 74. Схема экстраперитонизации по
врежденного сегмента, с ушитым раневым
дефектом, с помощью двух пластиковых
трубок. Участок ободочной кишки с уши
той раной удерживается трубками в под
кожножировой клетчатке передней брюш
ной стенки
Рис. 75.
Ушивание раневого дефекта с экстраперитонизацией поврежденного сегмента:
а — проведение зажима в «окне» брыжейки и захват участка апоневроза; б – участок
ободочной кишки с ушитой раной удерживается в подкожножировой клетчатке пе
редней брюшной стенки на «мостике» из апоневроза
а
б
98
Повреждения ободочной кишки
Первый вариант — ушивание раны ободочной кишки, с погружением
поврежденного сегмента в брюшную полость, либо с экстраперитони
зацией его. Дополнительное наложение разгрузочной, или, как часто
ее не совсем правильно называют «проксимальной», петлевой колос
томы, расположенной более каудально от линии наложенных кишеч
ных швов, с целью безопасного их заживления, является совершенно
излишним хирургическим приемом. Дело в том, что эта процедура, ни
в коей мере не избавляет раненого от возможного возникновения не
состоятельности в области линии кишечных швов, расположенных на
участке ободочной кишки, погруженном в брюшную полость. А в случае
формирования несостоятельности в зоне экстраперитонизированного уча
стка ободочной кишки, у таких пациентов дополнительно формируется
еще один толстокишечный свищ.
Второй типовой вариант — резекция поврежденного сегмента ободоч
ной кишки, после чего возможно наложение первичного анастомоза. В слу
чае какихлибо сомнений по поводу заживления линии кишечных швов,
участок кишки с анастомозом может быть подвергнут экстраперитони
зации. Если у хирурга имеются объективные противопоказания к пер
вичному формированию анастомоза, оперативное вмешательство необ
ходимо завершить наиболее безопасным для пациента способом. Как
правило, в таких случаях производят формирование противоестествен
ного заднего прохода из приводящего отрезка ободочной кишки, с од
новременным ушиванием отводящего конца толстой кишки по Гарт
ману, либо выведением его на брюшную стенку в виде толстокишечно
го слизистого свища.
Третий типовой вариант — выведение поврежденного участка обо
дочной кишки на брюшную стенку, без какойлибо хирургической об
работки его, справедливо считается наихудшим из всех имеющихся
в распоряжении хирурга тактических решений, поскольку подобные
вмешательства сопровождаются максимально высоким уровнем леталь
ности. К тому же, как показывает практика, выполнение этого техни
ческого приема свидетельствует о недостаточном знании проблемы
повреждений ободочной кишки, а также неуверенности хирурга в сво
их действиях [151]. По сути дела, поврежденный сегмент, а зачастую
и его брыжейка, уже были разрушены ранящим снарядом, и хирургу
следовало бы только осуществить хирургическую обработку, в виде от
сечения, т.е. резекции, оставшихся разрушенных тканей. В дальнейшем
99
Глава 2. Хирургическая тактика и ее особенности...
осуществляют формированием противоестественного заднего прохода
из приводящего участка ободочной кишки, а отводящий отрезок, обыч
но, либо «заглушают» по Гартману, либо идут по пути наложения сли
зистого толстокишечного свища. К различным сочетаниям описанных
выше основных типов операций при повреждениях ободочной кишки
хирурги прибегают при условии ее множественных ранений, а также
в случае недостаточного личного опыта в выполнении хирургических
вмешательств на ободочной кишке [151].
Операции первичного восстановления
повреждений ободочной кишки
Первые сообщения о попытках внедрения операций по первично
му восстановлению при повреждениях ободочной кишки в мирное вре
мя были опубликованы не так давно — в начале второй половины про
шлого столетия [575]. Вскоре, эта хирургическая практика выявила
преимущества первичного восстановления целости повреждений обо
дочной кишки в мирное время, что непосредственно нашло свое отра
жение в увеличении частоты подобных оперативных вмешательств,
достигающих 68% от числа таких случаев. Если при первичном восста
новлении уровень летальности не превышал 8%, то среди тех пациен
тов, у которых было осуществлено выведение поврежденного сегмен
та на переднюю брюшную стенку, или выполнили, так называемую
«проксимальную» колостомию, погибло гораздо больше — до 25% по
страдавших [477].
По мере накопления опыта хирургами городских центров, постепен
но, стали вырисовываться типы стандартизированных оперативных
вмешательств при повреждениях ободочной кишки и, соответственно,
были разработаны показания для их выполнения. Так, по мере накоп
ления опыта, специалисты пришли к выводу о том, что ушивание ра
невого дефекта следует выполнять при небольшой его величине, не
превышающей по размеру более чем 25% от окружности ободочной
кишки, и не нуждающегося в проведении хирургической обработки
кишечной раны. Резекцию поврежденного сегмента с наложением пер
вичного анастомоза, было рекомендовано производить чаще при пра
восторонних, чем при левосторонних ранениях ободочной кишки, хотя
скольконибудь существенных различий в исходах при одинаковом
лечении и тех, и других ранений, специалистами не было выявлено
100
Повреждения ободочной кишки
[315]. Если предполагаемый благоприятный исход после операции по
первичному восстановлению, расценивался хирургами, как сомнитель
ный, для конкретного пациента, петлю ободочной кишки с ушитой раной
или наложенным анастомозом рекомендовалось подвергнуть экстрапе
ритонизации. Если после ушивания раны, или резекции участка обо
дочной кишки с первичным формированием анастомоза, выполнить
экстраперитонизацию было технически невозможно, а погружение сег
мента с наложенными швами по всем признакам являлось рискован
ным или даже опасным для пациента, некоторые специалисты, вопре
ки логике, считали благоразумным прибегнуть к разгрузочной коло
стомии. При обширных ранениях ободочной кишки рекомендовалось
выполнить резекцию поврежденного участка с наложением противоес
тественного заднего прохода, в том числе с формированием плоского
ануса. К рекомендациям по выведению поврежденного участка кишки
на брюшную стенку, которое считалось вполне допустимым, в качестве
«простого» и «быстрого» хирургического пособия, предпринимаемого
для спасения жизни тяжелопострадавшего пациента, многие хирурги
еще прислушивались, хотя стали относиться критически.
В целом, с большинством рекомендуемых технических методов хи
рургического лечения повреждений ободочной кишки, с некоторыми
оговорками, вполне можно согласиться. Однако ориентация только на
масштабы раневого дефекта во всех, без исключения, случаях оказы
вается явно недостаточной, для принятия решения о производстве опе
рации по первичному восстановлению. В практической деятельности
хирургу всегда требуется более детализированная и объективная фор
мулировка показаний к осуществлению именно такого вида хирурги
ческого пособия, с учетом общей тяжести травмы и сопутствующих
повреждений, кровопотери, наличия перитонита. Кроме того, вызыва
ют сомнения такие тактические рекомендации, как например, одновре
менное применение операции по первичному восстановлению и разгру
зочной колостомии, не говоря уже о выведении поврежденного сегмента
ободочной кишки на брюшную стенку, как «быстрого» и «спасительно
го» оперативного вмешательства. Вопервых, разгрузочная колостомия
не способна предотвратить развитие несостоятельности ушитой раны
или наложенного анастомоза. Вовторых, выведение обширного по
вреждения, или полностью разрушенного участка ободочной кишки на
брюшную стенку, никак нельзя назвать ни «быстрым», ни «спаситель
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана