Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
191
Глава 3. Осложнения и уровень летальности при повреждениях живота...
онной раны наглухо, рекомендуется только при небольшой загрязнен
ности ран, в случае небольшой толщины слоя подкожной жировой
клетчатки, причем на фоне отсутствия тяжелых расстройств жизнеде
ятельности, которые могут быть обусловлены тяжелыми сочетанными
повреждениями с развитием травматического шока.
Раневая инфекция, развивающаяся по ходу раневого канала, в том
числе и вдали от поврежденной ободочной кишки, может послужить
причиной смерти вследствие быстро прогрессирующего сепсиса. По
этому, в абсолютном большинстве случаев огнестрельных ранений
живота с повреждением ободочной кишки, следует прибегать к первич
ной хирургической обработке входных и выходных ран.
В целом, такое грозное, и часто оказывающееся фатальным, такое
осложнение, как сепсис, развивается в 4–6,3% случаев после операций,
предпринятых по поводу повреждений живота и ободочной кишки [29,
30, 510, 564].
Анализ послеоперационных осложнений
в собственных наблюдениях
Во время проведения хирургического вмешательства, и непосред
ственно сразу после ее окончания, у пациентов, как в мирное время, так
и при ведении боевых действий, проводили комплексное лечение,
включавшее инфузионнотрансфузионную терапию, введение антиби
отиков, диету, лечебную гимнастику, а при необходимости — применя
ли разнообразные методы сорбционной детоксикации организма. Во
время перевязок врачи контролировали заживление ран брюшной стен
ки, по показаниям удаляли дренажи, в том числе из брюшной полости
и забрюшинного пространства.
Следует иметь в виду, что при ведении боевых действий, несмотря
на существование общих принципов лечения такого рода раненых, в каж
дом конкретном случае оно было продиктовано, с обязательным учетом
множества обстоятельств. Дело в том, что наряду с особенностями и ха
рактером самого ранения, а также выполненного оперативного вмеша
тельства, большую роль играли материальные, и технические возмож
ности того, или иного медицинского учреждения. Кроме того, немалое,
а иногда довольно существенное значение, на весь процесс лечения ока
зывала прямое влияние система этапного лечения раненых, с вынужден
ной их эвакуацией на другие этапы оказания медицинской помощи.
192
Повреждения ободочной кишки
В мирное время, лечение пациентов с повреждением ободочной
кишки осуществлялось с постоянным участием профессорскопрепо
давательского состава клиники военнополевой хирургии Военноме
дицинской академии, где применяли все имеющиеся в то время дости
жения медицины. Однако, несмотря даже на ранние сроки доставки
в специализированную клинику, где от начала лечения, вплоть до вы
писки больного, осуществлялся единый и стандартизированный лечеб
ный процесс, у пациентов в послеоперационном периоде часто возни
кали различные осложнения (рис. 107).
1
2
3
1
2
3
1
2
31
2
3
24%
44%
52%
14,9%
43,7%
47,1%
34,7%
36,1%
41,7%
23,9%
40,8%
45,7%
Рис. 107.
Общая характеристика и частота осложнений в мирное время. 1 — неин
фекционные осложнения; 2 — гнойноинфекционные осложнения; 3 — общее число
осложнений
Колоторезаные
ранения
Огнестрельные
ранения
Закрытые
травмы
В среднем
по массиву
В целом, они были зарегистрированы практически в половине всех
наблюдений, в 45,7% случаев. Из представленного рисунка видно, что
уровень частоты осложнений, при различном генезе повреждения, был
не всегда одинаковым. Так, при закрытых травмах общая частота ос
ложнений была несколько меньшей, чем у пациентов с огнестрельны
193
Глава 3. Осложнения и уровень летальности при повреждениях живота...
ми и колоторезаными ранениями. Причем было установлено, что
у более чем у 60% человек, с осложненным течением послеоперацион
ного периода, одновременно развивалось сразу по несколько видов раз
личных осложнений (рис. 108)
1
2
3
1
2
3
1
2
31
2
3
Колоторезаные
ранения
Огнестрельные
ранения
Закрытые
травмы
В среднем
по массиву
46,2%
0%
53,8%
41,5%
12,2%
46,3%
30%
10%
60%
38,1%
9,5%
52,4%
В среднем, количество осложнений составляло около трех, для каж
дого такого пациента (2,9 ± 0,2).
Наиболее часто, регистрировались гнойновоспалительные ослож
нения, в том числе местная и внутрибрюшная раневая инфекция, пнев
мония, сепсис, несостоятельность кишечных швов. Отметим, что при
закрытой травме, сопровождающейся повреждением ободочной киш
ки, гнойносептические осложнения развивались относительно реже.
Но, как оказалось, при закрытом механизме получения травмы живо
та и ободочной кишки заметно чаще встречались неинфекционные ос
ложнения, частота развития которых была минимальной у пациентов
с колоторезаными ранениями.
Рис. 108.
Количество осложнений на одного пациента, при различном генезе травмы
живота и ободочной кишки в мирное время. 1 — одно осложнение; 2 — два осложне
ния; 3 — три и более осложнений
194
Повреждения ободочной кишки
При боевых повреждениях, также как в наблюдениях мирного вре
мени, несмотря на проводимое интенсивное лечение, у подавляющего
большинства раненых послеоперационный период протекал с теми или
иными осложнениями. Анализ показал, что осложненное течение трав
матической болезни, при лечении боевых ранений живота с поврежде
нием ободочной кишки, имело место в 91,4% случаев, т. е. у абсолют
ного большинства раненых. Причем в каждом таком наблюдении, про
текавшем с осложненным течением послеоперационного периода,
развивались сразу несколько видов осложнений. В среднем, у каждого
раненого, с осложненным течением послеоперационного периода, как
и в мирное время, встречалось по 23 осложнения (2,7 ± 0,3) (рис. 109).
Из диаграммы видно, что около
80% раненых, с осложненным течени
ем послеоперационного периода, имели
по 2–3, и более осложнений. И лишь
в одном, из десяти случаев боевых по
вреждений живота и ободочной кишки,
послеоперационный период протекал
относительно гладко. Это обстоятель
ство следует рассматривать, как показа
тель крайне высокой опасности огне
стрельных ранений ободочной кишки,
лечение которых, в условиях существо
вавшей в тот период этапной системы
лечения раненых на войне, конечно же,
не могло быть безупречным, и исчер
пывающим.
В большинстве случаев ранений
живота, с повреждением ободочной
кишки, полученных при ведении бое
вых действий, как и в мирное время, возникавшие осложнения носили
инфекционновоспалительный характер. Их количество составило
81,4% из общего числа раненых с осложненным течением послеопера
ционного периода (рис. 110).
У подавляющего большинства раненых с гнойноинфекционными
осложнениями, в 65,4% случаев насчитывали сразу несколько, по 2–3,
и более, разновидностей.
Рис. 109.
Количество осложнений у ра
неных, с осложненным течением ра
невой болезни, при боевых повреж
дениях живота и ободочной кишки.
1 — одно осложнение; 2 — два ослож
нения; 3 — три или более осложнений
46,5%
32,8%
1
2
3
20,7%
195
Глава 3. Осложнения и уровень летальности при повреждениях живота...
С учетом достаточно большо
го количества наблюдений с бо
евыми повреждениями, немалый
интерес представляло исследова
ние частоты возникновения после
операционных осложнений, после
1
2
3
Рис. 110.
Соотношение различных ос
ложнений у раненых с боевыми повреж
дениями живота и ободочной кишки.
1 — общее число осложнений; 2 — гной
ноинфекционные осложнения; 3 — не
инфекционные осложнения
91,4%
23,9%
81,4%
Рис. 111.
Частота осложнений при боевых ранениях живота и ободочной кишки,
в зависимости от видов оперативного лечения. 1 — ушивание кишечной раны; 2 —
ушивание раны кишки с экстраперитонизацией поврежденного сегмента; 3 — резек
ция поврежденного сегмента и операция Гартмана; 4 — выведение поврежденного
сегмента на брюшную стенку
выполнения различных, по виду, оперативных вмешательств (рис. 111).
Как и ожидалось, реже всего осложнения возникали при экстраперито
низации участка ободочной кишки с ушитым раневым дефектом, т. е. эта
12
4
3
24%
17,7%
29,2%
29,1%
196
Повреждения ободочной кишки
методика оказалась наиболее безопасной, в плане дальнейшей судьбы
раненого. Вместе с тем, погружение сегмента кишки с раной, ушитой
многорядными швами, в свободную брюшную полость, сопровождалось
заметным увеличением числа осложнений (р < 0,001) в послеопераци
онном периоде.
Резекция поврежденного сегмента, с завершением вмешательства по
Гартману, а также операция выведения ободочной кишки не брюшную
стенку, сопровождались еще более высоким уровнем осложнений
(р < 0,001), причем их количество оказалось примерно одинаковым.
С одной стороны, полученные данные свидетельствовали в пользу при
мерной одинаковой травматичности этих двух видов хирургического
пособия, которые, несмотря на это, существенно различаются по своей
сути. С другой, такие результаты только подчеркивают то обстоятель
ство, что нет никаких преимуществ операции выведения поврежден
ного участка ободочной кишки на брюшную стенку, перед таким хи
рургическим вмешательством, как ее резекция, с дальнейшим заверше
нием операции по методу Гартмана.
Как оказалось, не только вид оперативного вмешательства оказы
вает влияние на частоту развития послеоперационных осложнений.
Немалый интерес представляет изучение частоты возникающих ослож
нений, при различных хирургических вмешательствах, в том числе в за
висимости от величины раневого дефекта ободочной кишки (рис. 112,
см. вклейку).
В целом, при ушивании огнестрельного дефекта, уровень послеопе
рационных осложнений оказался гораздо ниже (р < 0,001), чем после
резекции поврежденного сегмента, с дальнейшим завершением опера
ции по методике Гартмана, либо после выведением участка ободочной
кишки с обширной раной на брюшную стенку. Как видно из диаграм
мы, уменьшение числа осложнений, по мере ушивания значительных
по масштабу раневых дефектов, может также свидетельствовать об от
носительной безопасности первичного закрытия ран ободочной киш
ки любого размера. Однако следует учесть и тот факт, что при величи
не раневых дефектов кишки, свыше
1
/
3
ее окружности, ушивание их
предпринималось не столь уж часто.
После резекции поврежденного сегмента, с завершением вмешатель
ства по Гартману, по мере увеличения размеров ран ободочной кишки,
отмечалось параллельное возрастание и числа осложнений. Эта зако
197
Глава 3. Осложнения и уровень летальности при повреждениях живота...
номерность дает повод связать увеличение частоты осложнений, с со
вокупной тяжестью, как непосредственного ранения ободочной киш
ки, так и самого оперативного вмешательства — резекции поврежден
ного сегмента.
Выведение поврежденной ободочной кишки на брюшную стенку,
при небольших размерах раневого дефекта, до
1
/
3
окружности, сопро
вождалось примерно таким же числом осложнений, как при ушивании
огнестрельной кишечной раны. Полученные данные, вопервых, лишний
раз свидетельствуют об отсутствии какихлибо преимуществ, операции
выведения на брюшную стенку участка ободочной кишки с небольшим
раневым дефектом, перед таким видом хирургического пособия, как уши
вание. Вовторых, они свидетельствуют в пользу необходимости первич
ного восстановления всех, без исключения, небольших, по размеру, ог
нестрельных дефектов ободочной кишки. В случае более выраженно
го масштаба повреждения, т.е. наличия раны ободочной кишки, более
чем
1
/
3
ее окружности, количество наблюдений, с осложненным тече
нием послеоперационного периода, оказалось гораздо больше, чем при
ушивании такого же размера раневых дефектов. Это обстоятельство,
как раз нисколько не противоречит логике, но, в то же время, число
осложнений после операции выведения, оказалось заметно меньше, по
сравнению с теми ранеными, у которых выполняли резекцию повреж
денного сегмента с завершением операции по методике Гартмана. Глав
ная причина, этого, на первый взгляд не совсем понятного факта, за
ключалась в том, что раненые, у которых предпринимали операцию вы
ведения, погибали в ближайшие дни после операции, т. е. до периода
возникновения осложнений, в противоположность тем выжившим,
у кого предпринимали вмешательства, связанные резекцией повреж
денного сегмента кишки.
В целом, если сравнивать исходы после операций по поводу мир
ных, и боевых повреждений живота и ободочной кишки, то оказалось,
что в условиях лечения в специализированной клинике, различные
осложнения у пациентов развивались практически в два раза реже
(р < 0,001), по сравнению с ранеными, которых наблюдали на различ
ных этапах медицинской эвакуации (рис. 113).
Из представленной диаграммы видно, что не только общее количе
ство, но, что особенно важно, число гнойноинфекционных осложне
ний после операций по поводу боевых ранений живота и ободочной
198
Повреждения ободочной кишки
кишки, также в два раза превышали аналогичные показатели у па
циентов мирного времени, в том числе при огнестрельных ранениях
(р < 0,001).
Таким образом, в результате исследований было установлено, что
и в мирное время, и в боевой обстановке, в послеоперационном перио
де у пациентов, с различными по генезу повреждениями ободочной
кишки, абсолютное большинство осложнений в послеоперационном пе
риоде носило гнойновоспалительный характер. В то же время, неин
фекционные осложнения, такие как сердечнососудистая, печеночно
почечная недостаточность, острая кишечная непроходимость, и многие
другие, в условиях мирного времени, и в боевой обстановке встреча
лись практически с одинаковой частотой — у каждого четвертого ра
неного с повреждением живота и ободочной кишки.
Преобладание гнойносептических осложнений среди общего числа
осложнений в основном было обусловлено особенностями боевых ра
нений живота и ободочной кишки. Они характеризуются более частым
возникновением, а также тяжелым течением травматического шока,
загрязнением брюшной полости кишечным содержимым, большим
Рис. 113.
Сравнительная характеристика осложнений в мирное и военное время.
1 — боевые действия; 2 — мирное время
12 12
12
91,4%
45,7%
81,4%
40,8%
23,9%
23,9%
Общая частота Гнойноинфекционные
осложнения
Неинфекционные
осложнения
199
Глава 3. Осложнения и уровень летальности при повреждениях живота...
количеством обширных и множественных раневых дефектов ободочной
кишки. Соответственно, эти неблагоприятные обстоятельства требова
ли выполнения сложных и продолжительных оперативных вмеша
тельств, которые, к тому же, у
2
/
3
раненых производились в условиях уже
выраженных клинических проявлений разлитого перитонита.
Также нельзя исключить влияние и других, достаточно значимых
факторов, которые, как показал анализ, оказались неизбежным следстви
ем многоэтапности лечения таких раненых, включая определенные орга
низационные промахи на каждом их них. Наиболее значимым из них,
следует считать слишком поздние сроки начала операции — спустя три
часа, в среднем, после поступления раненых в полевые лечебные учреж
дения. Не стоит также забывать и о том, что хирургическую помощь,
достаточно большому числу раненых оказывали врачи, которые не об
ладали достаточным опытом в вопросах хирургии повреждений.
В последующих разделах более детально рассматриваются основные
виды послеоперационных осложнений при мирных, и боевых травмах
живота се повреждением ободочной кишки.
Гнойно*инфекционные осложнения
Основные сведения об наиболее часто встречающихся осложнени
ях гнойновоспалительного характера, в наблюдениях мирного време
ни, представлены в таблице 11.
Из приведенных в таблице данных видно, что из всех видов гной
носептических осложнений, возникающих в послеоперационном пе
риоде у пациентов с повреждениями ободочной кишки мирного вре
мени, большинство из них, около
3
/
4
случаев, приходилось на внутри
брюшную, плевропульмональную, а также местную раневую инфекцию.
Что касается включения в таблицу таких видов осложнений, как несо
стоятельность кишечных швов, и эвентрация, то их можно отнести к раз
делу гнойносептических только с определенными оговорками. Дело
в том, что их возникновение, в абсолютном большинстве случаев, как
оказалось, либо само по себе приводило непосредственно к развитию
других тяжелых внутрибрюшных осложнений, либо происходило уже
на их фоне. Другими словами, и в том, и в другом случае, была выяв
лена тесная взаимосвязь между этими видами осложнений.
В этом плане, представляет особый интерес анализ наиболее часто
встречающихся, тяжелых и угрожающих жизни пострадавших, внут
Таблица 11
Основные виды гнойно&септических осложнений
при «мирных» повреждениях живота и ободочной кишки
Виды гнойносептических
осложнений
Количество пациентов (%)
Огнестрельные
ранения
Колоторезаные
ранения
Закрытые
травмы
В среднем
по массиву
Внутрибрюшная инфекция 24 28,7 19,4 24,5
Легочные
осложнения 12 19,5 26,4 21,2
Местные формы раневой
инфекции 28 24,1 8,3 18,5
Сепсис 4 2,3 11,1 6
Несостоятельность
кишечных швов 5,6 7,3 2,9 5,3
Эвентрация 8 6,9 1,4 4,9
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана