Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
271
Глава 4. Экспериментальная оценка методов хирургического лечения...
вивающегося в ранние сроки, на окончательные исходы в этой серии
экспериментов, что, в итоге, проявилось отчетливым увеличением ча
стоты послеоперационных осложнений, в виде дальнейшего прогрес
сирования перитонита, несостоятельности швов культи толстой киш
ки, и повышенным уровнем летальности.
Выведение поврежденного сегмента
на переднюю брюшную стенку
В хирургии повреждений ободочной кишки, как в нашей стране, так
и за рубежом, давно сложилось, и довольно прочно устоялось, опреде
ленное положительное отношение к операции выведения на переднюю
брюшную стенку, обширно поврежденной, или полностью разрушенной,
ободочной кишки. Некоторые специалисты расценивают этот способ,
в качестве единственно возможного, и необходимого вида хирургиче
ского пособия, показанного в случае крайне тяжелого общего состояния
пострадавшего. Более того, немалое количество хирургов, до сих пор,
убежденно, считает, что выполнение такой операции, является наиболее
быстрым, щадящим, и надежным способом спасения жизни раненого.
В то же время, некоторые другие специалисты, сообщают о значитель
ном числе послеоперационных осложнений, а также о крайне высоком
уровне летальности, при выполнении такого вида хирургического вме
шательства [152, 190]. Неясность, и неудовлетворенность, в существую
щей, в настоящее время, нерешенности вопроса о травматичности,
и эффективности операции выведения поврежденного сегмента ободоч
ной кишки на брюшную стенку, стало главной причиной, побудившей
к выполнению данной серии экспериментов на животных. Основная
задача заключалась в том, чтобы дать объективную оценку такому хи
рургическому вмешательству, как выведение на брюшную стенку обо
дочной кишки, при ее обширном огнестрельном ранении, сопоставляя
полученные результаты, с другими возможными методами оператив
ного лечения.
Согласно замыслу проведения экспериментальных исследований,
методика нанесения огнестрельного повреждения у 10 собак этой серии,
а также время последующей экспозиции, были такими же, как в груп
пах животных, в которых предпринимали резекцию ободочной кишки.
На этапе выполнения хирургического вмешательства, поврежденный
сегмент ободочной кишки, с обширным раневым дефектом, закрывали
272
Повреждения ободочной кишки
салфеткой, и изолировали с помощью мягкого кишечного жома, после
чего тщательно промывали брюшную полость собаки антисептически
ми растворами. Слева от срединной операционной раны, на расстоя
нии 5–6 см, наносили продольный разрез, через все слои переднебоко
вой стенки живота, длиной 7–8 см. После остановки кровотечения, па
риетальную брюшину сшивали с краями кожи, по всей окружности
вновь образованной раны, тонкими капроновыми нитями, которые не
срезали. Поврежденный сегмент ободочной кишки, в виде петли вы
водили в это, вновь образованное «окно» брюшной стенки, после чего,
осуществляли его фиксацию, с помощью не срезанных ранее нитей, по
всему периметру. После завершения этого этапа операции, выведения
поврежденного сегмента ободочной кишки, с обширным огнестрельным
ранением, срединную операционную рану живота подопытной собаки
ушивали наглухо. Выведенный участок толстой кишки укрывали сал
феткой, пропитанной вазелиновым маслом. Необходимо подчеркнуть,
что время, затраченное на выполнение этой операции, практически не
отличалось, по продолжительности, от тех хирургических вмеша
тельств, в которых производили резекцию поврежденного сегмента,
с наложением толстокишечного анастомоза.
Вопреки ожиданиям, общий уровень летальности в данной серии
оказался неожиданно высоким. Оказалось, что в этой серии опытов,
погибло 70% животных, несмотря на кажущуюся, на первый взгляд,
простоту данного оперативного вмешательства. По сути дела, леталь
ность приближалась к таким же показателям в тех группах эксперимен
тов, в которых, после резекции поврежденного сегмента, либо накла
дывали анастомоз, швами в два ряда, либо из приводящего отрезка киш
ки формировали противоестественный задний проход, а отводящий
конец — ушивали по Гартману (табл. 1).
Развитие перитонита, от которого наступала гибель животных
в послеоперационном периоде, после выведения поврежденной ободочной
кишки на брюшную стенку, было зарегистрировано только в 20% опытов.
Это оказалось намного меньше, чем в сериях опытов с выполнением
резекции кишки, либо с наложением анастомоза, швами в два ряда, ли
бо с формированием из приводящего конца кишки противоестествен
ного заднего прохода, и ушиванием отводящего отрезка по методике
Гартмана. Вероятность различий результатов составила 90,5%, т. е. ока
залась относительно высокой.
273
Глава 4. Экспериментальная оценка методов хирургического лечения...
Следовательно, и это крайне важно, причиной столь высокого уров
ня общей летальности, в этой серии опытов, оказалась суммарная тя
жесть, как самой огнестрельной травмы, так и перенесенного оператив
ного вмешательства. Как оказалось, в данной серии экспериментов
в первые двое суток погибли 40% всех собак, при вскрытии у которых
не было обнаружено, ни признаков внутреннего кровотечения, ни сим
птомов разлитого перитонита. Таким образом, в корректных, и четко
поставленных экспериментах, операция выведения на брюшную стен
ку поврежденного сегмента ободочной кишки, с обширным огнестрель
ным ранением, оказалась для большинства животных непереносимым
вмешательством, если не сказать, губительным.
Как и в других группах, при выполнении этой операции, у 50% по
допытных собак были обнаружены отчетливая картина разлитого пе
ритонита, что также нашло свое отражение, на конечных результатах
опытов (табл. 20).
Оказалось, что животные, перенесшие операцию выведения повреж
денного сегмента на брюшную стенку, в условиях перитонита, который
развивался в ранние сроки после ранения, погибали на 20% чаще. Впол
не закономерно, что у собак, с обнаруженным перитонитом на опера
ции, это осложнение продолжало прогрессировать в послеоперацион
ном периоде, и, в конце концов, становилось главной причиной их ги
бели. Кроме того, как и в других сериях экспериментов, между ранним
развитием перитонита, с одной стороны, и показателями осложнений,
и летальности, с другой, была выявлена достаточно сильная, и прямая
корреляционная связь, r = 0,76. Вместе с тем, выяснилось, что гибель
собак от совокупной тяжести травмы и перенесенного оперативного
вмешательства, как оказалось, не зависела от возникновения перито
нита в ранние сроки после огнестрельного ранения. Дело в том, что
после операции выведения поврежденного сегмента ободочной кишки,
перитонит развивался исключительно у тех животных, у которых
к моменту операции уже имелись отчетливые признаки этого ослож
нения. При этом вероятность различий результатов составила 93,92%,
по сравнению с подопытными собаками, у которых не имелось таких
проявлений перитонита к началу операции.
При патологоанатомическом исследовании трупов погибших, а так
же выживших, и выведенных из опыта животных, были обнаружены
такие же изменения, как и в серии собак, в которой предпринимали
Таблица 20
Результаты опытов с выведением поврежденной кишки
на брюшную стенку
Число собак
в сериях
(абс./%)
Выжили
Погибли
Причина смерти
Несостоятельность кишечных швов
Перитонит без
несостоятель
ности
Тяжесть
травмы
и операции
Перито
нит
Общая
частота
Выжили
(абсцесс)
Погибли
(перитонит)
С ранним развитием разлитого перитонита
514220 0 0 2
100 20 80 40 40 0 0 0 40
Без развития перитонита в ранние сроки
523
@
20 0 0 0 0
100 40 60 40 0 0 0 0
0
@ — 1 собака погибла от кровотечения из выведенной кишки
275
Глава 4. Экспериментальная оценка методов хирургического лечения...
резекцию кишки, с наложением анастомоза швами в два ряда. В одном
наблюдении, собака погибла на четвертые сутки после операции от
кровотечения из сосудов брыжейки, выведенного участка кишки. При
чиной развития такого кровотечения, послужила дополнительная трав
ма, которая, случайно, была нанесена самим этим животным.
Таким образом, операция выведения ободочной кишки с обширным
огнестрельным ранением на брюшную стенку, сопровождалась необы
чайно высоким уровнем летальности, составившим 70%, несмотря на
двукратное снижение частоты развития послеоперационного перито
нита. Такие высокие показатели летальности, которые практически не
отличались от аналогичных данных в опытах с резекцией поврежденно
го сегмента, с последующим завершением вмешательства, либо наложе
нием анастомоза швами в два ряда, либо формированием, из приводя
щего отрезка кишки, противоестественного заднего прохода, и ушива
нием отводящего ее конца, по Гартману.
Столь частая гибель подопытных животных в этой группе, была
обусловлена тем обстоятельством, что 40%, от всего количества собак,
погибали в ближайшие часы после операции, непосредственно от тя
жести самого огнестрельного ранения, и перенесенного вмешательства.
Иными словами, операция выведения, переносилась подопытными со
баками гораздо хуже, и по своей тяжести, превосходила даже такие
хирургические вмешательства, в которых выполняли резекцию повреж
денного сегмента. Кроме того, согласно окончательным исходам, этот
вид хирургического пособия, как оказалось, не имеет никаких преиму
ществ, перед другими способами лечения обширных огнестрельных
повреждений живота и ободочной кишки.
Как в группах с резекцией поврежденного сегмента, при операции
выведения была выявлена прямая, и сильная корреляционная зависи
мость, между наличием разлитого перитонита до начала выполнения
хирургического вмешательства, с одной стороны, а с другой, общим
уровнем летальности, и частотой послеоперационного перитонита.
Лечение небольших огнестрельных
раневых дефектов ободочной кишки
В предыдущих сериях опытов, животным наносили обширные огне
стрельные ранения ободочной кишки, занимающие более
1
/
2
ее окруж
ности, при которых поврежденный сегмент, либо подвергали резекции,
276
Повреждения ободочной кишки
с последующим завершением вмешательства, согласно какомулибо, из
имеющихся в хирургической практике способов, либо выводили его на
брюшную стенку. Между тем, в клинической практике, на долю неболь
ших по размеру ранений толстой кишки, приходится абсолютное боль
шинство, 75%–80% от числа всех повреждений ободочной кишки мир
ного, и военного времени [46, 496]. Однако, абсолютно устоявшегося
алгоритма хирургического лечения небольших ран ободочной кишки, до
сих пор пока не выработано, а высказываемые по этому вопросу сужде
ния специалистов, на самом деле оказываются достаточно противоречи
выми. Причинами такой несогласованности являются реальная опасность
возникновения несостоятельности кишечных швов, которые накладыва
ют хирурги на небольшие дефекты ободочной кишки, заполненной ка
ловыми массами, т.е. «неподготовленной», даже при условии ранней до
ставки раненых в стационар. Кроме того, результаты лечения, в том числе
небольших повреждений ободочной кишки, оцениваются в учреждени
ях с различающимися оснащенностью, уровнем профессиональной под
готовки хирургов, устоявшимися тактическими приемами. Эти обстоя
тельства, до сих пор заставляют практических хирургов сомневаться в пра
вильности выбранной ими той, или иной тактики лечения.
Принципиально, существует несколько возможных вариантов хирур
гического лечения небольших, по размеру, раневых дефектов ободочной
кишки. Прежде всего, это ушивание раны, с погружением кишки в сво
бодную брюшную полость, или ушивание раны, с экстраперитонизацией
поврежденного сегмента, вместе с линией наложенных кишечных швов.
Третий вариант хирургической тактики, в виде выведения поврежден
ного участка кишки раной, на брюшную стенку, был уже скрупулезно
рассмотрен выше, причем зарекомендовал он себя наихудшим образом.
Поэтому, детальному изучению эффективности первых двух способов
хирургического лечения небольших огнестрельных дефектов ободочной
кишки, не превышающих по размеру
1
/
2
ее окружности, и были посвя
щены последующие эксперименты на собаках.
Опыты были проведены в четырех сериях, по 20 животных в каждой.
В первой — производили ушивание раневых дефектов кишки традицион
ными швами в два ряда, с применением обычных круглых кишечных игл,
и тонких капроновых нитей. Во второй, раны ободочной кишки закрыва
ли прецизионно наложенными швами, в один ряд, с использованием ат
равматичных игл, и рассасывающихся викриловых нитей — 3/0–4/0.
277
Глава 4. Экспериментальная оценка методов хирургического лечения...
В третьей, и четвертой сериях опытов, способы ушивания были такими
же, как и в предыдущих группах, но в отличие от них, хирургическую опе
рацию завершали экстраперитонизацией поврежденного сегмента киш
ки с ранами, ушитыми в один, или два ряда. Окончательные итоги, про
веденных таким образом экспериментов, представлены в табл. 21.
Перед тем, как приступить к ушиванию ран ободочной кишки, не
зависимо от методики наложения швов, у всех подопытных собак,
в обязательном порядке, производили их хирургическую обработку.
Она заключалась в иссечении краев огнестрельных дефектов, всегда
имеющих признаки некротических изменений, выраженные неравно
мерно в каждом конкретном случае, до отчетливого появления границ
жизнеспособности тканей кишки. Обычно, как было установлено це
ленаправленными исследованиями, граница удаляемых тканей прохо
дила по условной линии, проходящей в 0,4–0,5 см от края огнестрель
ной раны кошки [3].
Анализ полученных результатов производили в зависимости, как от
способа ушивания ран, так и от выбранного метода хирургической так
тики, по отношению к поврежденному сегменту с ушитым огнестрель
ным дефектом ободочной кишки. Кроме того, дополнительно исследо
вали полученные различия во всех группах животных, в зависимости
от размеров, имеющихся у них огнестрельных ран, которые, по вели
чине, подразделяли — до
1
/
3
, или до
1
/
2
, окружности кишки.
Ушивание кишечных ран швами в два ряда
Эта методика, согласно условиям постановки эксперимента, была
апробирована в первую очередь, как наиболее часто, в настоящее вре
мя, применяющаяся хирургами, и в мирное, и в военное время. После
завершения хирургической обработки, образованный раневой дефект
кишки ушивали в два ряда, тонкими капроновыми нитями, размером
1/0, с использованием обычных кишечных игл. Первый ряд состоял из
узловых швов, с проведением нитей через все слои кишки, второй —
исключительно из серозномышечных. Ушитый участок ободочной
кишки погружали внутрь, после чего осуществляли тщательную сана
цию брюшной полости, с последующим послойным закрытием средин
ной операционной раны.
Уровень летальности в данной серии опытов составил 40% (табл. 7).
Основной причиной гибели собак после операции, являлся разлитой
* — p< 0,05 по сравнению с ушиванием ран ободочной кишки в два ряда
# — р< 0,05 по сравнению с экстраперитонизацией сегмента с раной, ушитой в два ряда
& — 1 животное погибло от флегмоны брюшной стенки
Таблица 21
Общие сведения о хирургическом лечении в эксперименте,
небольших огнестрельных ранений ободочной кишки
Число собак
в сериях
(абс./%)
Выжили
Погибли
Причина смерти
Несостоятельность кишечных швов
Перитонит без
несостоятель
ности
Тяжесть
травмы и
операции
Перито
нит
Общая
частота
Выжили
(абсцесс)
Погибли
(перитонит)
Ушивание раневых дефектов кишки в два ряда
20 12 8 1 7 7 2 5 2
100 60 40 5 35 35 10 25 10
Ушивание ран кишки прецизионными швами в один ряд
20 15 5 2 3 2* 1 1 2
100 75 25 10 15 10 5 5 10
Экстраперитонизация сегмента кишки с раной, ушитой в два ряда
20 15 5
&
22*7
&
60* 2
100 75 25 10 10 35 30 0 10
Экстраперитонизация поврежденного сегмента кишки с раной, ушитой прецизионно в один ряд
20 17 3 1 2 * 2
#
*2 0* 2
100 85 15 5 10 10 10 0 10
279
Глава 4. Экспериментальная оценка методов хирургического лечения...
перитонит, который был зарегистрирован у 35% животных этой серии.
От тяжести травмы и перенесенной операции, к концу первых суток
погибла всего одна собака, у которой на вскрытии не было обнаруже
но, ни признаков кровотечения, ни разлитого перитонита. Очевидно,
что менее выраженный масштаб повреждения ободочной кишки, а так
же более щадящий тип оперативного вмешательства, по сравнению
с собаками, перенесшими резекцию кишки с наложением анастомоза
швами в два ряда (p < 0,05), оказались основными факторами столь за
метного уменьшения общего уровня летальности. Прежде всего, это
проявилось в значительном уменьшении числа животных, погибающих
от критических расстройств, связанных с огнестрельным ранением,
и перенесенным оперативным вмешательством. Вероятность различий
результатов составила 93,6% по этому показателю.
Генерализация внутрибрюшной инфекции, т.е. развитие разлитого
перитонита после операции, в этой группе опытов, в первую очередь,
была сопряжена с формированием несостоятельности кишечных швов,
наложенных в два ряда, которую выявили у 25% животных. В то же
время, число собак, у которых разлитой перитонит имел место, но без
какихлибо признаков несостоятельности кишечных швов, составило
10%, т. е. таким же, как в опытах с резекцией кишки, с наложением ана
стомоза швами в два ряда. По сути дела оказалось, что если после уши
вания ран, или формирования анастомозов не возникало развития не
состоятельности многорядных кишечных швов, то частота развития
перитонита в послеоперационном периоде, в этих сравниваемых се
риях опытов, была одинаковой, т.е. не зависела от размеров раневого
дефекта.
Частота формирования несостоятельности кишечных швов, после
традиционного ушивания ран ободочной кишки, составила 35%. При
этом, в 10% наблюдений животные выжили, несмотря на образование
небольших внутрибрюшных абсцессов, по объему не превышающих
1–1,5 мл гнойного содержимого. Следует подчеркнуть, что развитие не
состоятельности в случае закрытия небольших ран кишки в два ряда, по
своей частоте, не отличалось, практически, в ту, или иную сторону, от
результатов опытов, в которых осуществляли резекцию кишки с нало
жением анастомоза, по аналогичной методике.
Через два часа после ранения, признаки перитонита были зарегист
рированы у 55% подопытных собак в этой группе (табл. 22).
Таблица 22
Результаты опытов с ушиванием ран ободочной кишки
швами в два ряда
Число собак
в сериях
(абс./%)
Выжили
Погибли
Причина смерти
Несостоятельность кишечных швов
Перитонит без
несостоятель
ности
Тяжесть
травмы
и операции
Перито
нит
Общая
частота
Выжили
(абсцесс)
С ранним развитием разлитого перитонита
11 5 6 1 5 5 1 4
100 45,5 54,5 9,1 45,5 45,5 9,1 36,4
Без развития перитонита в ранние сроки
972022 1 1
100 77,8 22,2 0 22,2 22,2 11,1 11,1
Погибли
(перитонит)
1
9,1
1
11,1
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана