Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
371
Глава 6. Классификация повреждений живота и ободочной кишки...
Рис. 168.
Общая частота и закономерности развития перитонита в опытах с ушива
нием огнестрельных ран ободочной кишки. 1 — перитонит без несостоятельности
кишечных швов; 2 — перитонит и несостоятельность кишечных швов; 3 — общая час
тота послеоперационного перитонита
23
1
23
1
10%
7,5%
17,5%
10%
7,5%
17,5%
Раны до
1
/
2
окружности Раны до
1
/
3
окружности
Очевидно, что до определенных размеров раневых дефектов, не
имеется существенных различий в частоте генерализации воспалитель
ного процесса в брюшной полости подопытных животных.
Однако, частота несостоятельности кишечных швов, при ушивании
ран размерами до
1
/
2
окружности ободочной кишки, в два раза превы
шала аналогичные данные в наблюдениях с меньшими огнестрельны
ми дефектами, не превышающими
1
/
3
ее окружности, с вероятностью
различий полученных результатов 89,7% (рис. 169).
Эту закономерность подтверждало наличие прямой и высокой,
r = 0,83, корреляционной связи, между частотой несостоятельности
швов, с одной стороны, и, с другой, размерами, закрываемых швами ран
ободочной кишки.
Частота летальных исходов, в опытах с возникновением несостоя
тельности кишечных швов, была одинаковой для животных с различ
ными, по размеру, раневыми дефектами, не превышающими полуок
ружности ободочной кишки. В основном, эти наблюдения относились
372
Повреждения ободочной кишки
Рис. 169.
Частота развития несостоятельности кишечных швов в экспериментах, с уши
ванием огнестрельных ран ободочной кишки. 1 — выжили с образованием внутрибрюш
ного абсцесса; 2 — несостоятельность и гибель животных от разлитого перитонита;
3 — общая частота несостоятельности
2
31
2
31
20%
7,5%
30%
7,5%7,5%
15%
Раны до
1
/
2
окружности Раны до
1
/
3
окружности
к экспериментам, в которых петлю ободочной кишки, с ушитой огне
стрельной раной, оставляли в брюшной полости.
В то же время у выживших собак, частота несостоятельности швов
при ушивании ран до
1
/
2
окружности ободочной кишки, в три раза пре
вышала аналогичные показатели в опытах, с меньшими размерами ра
невых дефектов, не превышающих
1
/
3
ее окружности. Вероятность раз
личий результатов составила 90,1%. У этих животных, при формиро
вании несостоятельности, происходило отграничение этой зоны,
с последующим образованием внутрибрюшного абсцесса.
При экстраперитонизации поврежденного сегмента, с линией ки
шечных швов, возникновение несостоятельности приводило к образо
ванию толстокишечного свища, и развитию местного воспалительно
го процесса в брюшной стенке, в области выведенного участка ободоч
ной кишки. Вот почему, у выживших собак, с размерами ран до
1
/
2
ее
окружности, частота местной раневой инфекции, в зоне экстраперито
373
Глава 6. Классификация повреждений живота и ободочной кишки...
низированного сегмента, оказалась более высокой, по сравнению с теми
опытами, в которых раневые дефекты не превышали
1
/
3
окружности
ободочной кишки.
Все эти экспериментальные данные, органически дополняющие кли
нические результаты исследований, позволили сделать окончательный
вывод о гораздо большей опасности, при возникновении несостоятель
ности швов, в случае ушивания ран до
1
/
2
окружности ободочной киш
ки, нежели при менее выраженных размерах раневого дефекта — до
1
/
3
ее окружности.
Существенное, и непосредственное влияние на результаты экспери
мента, оказывали технические способы ушивания огнестрельных ран
ободочной кишки. Обобщенные данные по всем группам опытов, в ко
торых ее огнестрельные дефекты закрывали швами по разным методи
кам, помогли объективно оценить различия в их эффективности. Так,
было установлено, что существует высокая и прямая корреляционная
зависимость, r = 0,97, между показателями летальности среди живот
ных с небольшими, по размеру, ранами ободочной кишки, с одной сто
роны, и, с другой, способа наложения кишечных швов.
Так, уровень летальности, при закрытии ран общепринятыми кишеч
ными швами, в два ряда, в 1,5 раза превышал аналогичные показатели
в тех наблюдениях, в которых раневые дефекты ушивали прецизионно,
в один ряд, викриловыми нитями на атравматичных иглах (рис. 170).
Поскольку тяжесть огнестрельного ранения, и перенесенной опера
ции, в сравниваемых группах животных была практически одинаковой,
причиной повышения уровня летальности, была более частая гибель
собак от развития перитонита в послеоперационном периоде (рис. 171).
Как оказалось, между частотой послеоперационного перитонита,
с одной стороны, и, с другой, методикой ушивания кишечных ран, была
выявлена прямая корреляционная зависимость, r = 0,55. Так, при ис
пользовании традиционного способа наложения кишечных швов в два
ряда, частота развития перитонита в два раза превышала аналогичные
показатели, полученные в результате прецизионного ушивания огне
стрельных раневых дефектов ободочной кишки, в один ряд.
Следует обратить внимание на то, что число животных с развитием
перитонита, но без признаков несостоятельности кишечных швов, было
одинаковым во всех группах собак, в которых производили ушивание
небольших огнестрельных ран ободочной кишки. Следовательно, уве
374
Повреждения ободочной кишки
личение частоты разлитого перитонита в послеоперационном периоде,
было обусловлено более частым возникновением несостоятельности
традиционно накладываемых кишечных швов в два ряда. Вероятность
различий результатов, по сравнению с экспериментами, в которых раны
ушивали прецизионными швами, в один ряд, составила 91,6% (рис. 172).
Известно, что частота возникновения несостоятельности является
основным показателем эффективности различных видов кишечных
швов, применяемых при ушивании раневого дефекта, или при форми
ровании анастомоза. Обобщенный анализ проведенных экспериментов
на животных выявил очень высокую прямую корреляционную связь,
r = 0,93, между частотой возникновения несостоятельности, с одной
стороны, и, с другой, способом наложения кишечных швов.
Так, частота несостоятельности, при ушивании кишечных ран в два
ряда, в 3,5 раза превышала аналогичные показатели, полученные в опы
тах, с использованием прецизионных швов, в один ряд (p < 0,01). Ина
че говоря, при ушивании небольших огнестрельных ран ободочной
Рис. 170.
Показатели летальности у животных, в зависимости от вида швов, приме
няемых при закрытии небольших огнестрельных ран ободочной кишки. 1 — погибли
от послеоперационного перитонита; 2 — погибли от тяжести травмы и перенесенно
го вмешательства; 3 — итоговый уровень летальности
Ушивание в один ряд Ушивание в два ряда
23
1
23
1
22,5%
7,5%
32,5%
12,5%
7,5%
20%
375
Глава 6. Классификация повреждений живота и ободочной кишки...
Рис. 171.
Частота развития перитонита в опытах, с различной техникой ушивания
огнестрельных ран ободочной кишки. 1 — перитонит без несостоятельности кишеч
ных швов; 2 — перитонит и несостоятельность кишечных швов; 3 — общая частота
послеоперационного перитонита
Швы в один ряд
Швы в два ряда
23
1
23
1
10%
2,5%
12,5%
10%
12,5%
22,5%
кишки традиционными многорядными швами, в
1
/
3
случаев возникала
их несостоятельность, что, неизбежно, сопровождалось частым разви
тием перитонита со смертельным исходом.
Применение же прецизионной техники, атравматичных игл, и вик
риловых нитей, неизмеримо реже приводило к развитию несостоятель
ности швов, которыми ушивали огнестрельные раны ободочной киш
ки, причем как у погибших, так и у выживших животных, в 5, и в 3 раза,
соответственно. Вероятность различий полученных результатов, соста
вила, также соответственно 91,6% и 90,1%, по сравнению с рутинной
методикой наложения кишечных швов, т. е. в два ряда.
Следовательно, полученные в результате проведения экспериментов
результаты, позволили сделать неопровержимый вывод о явно выра
женном превосходстве кишечных швов, накладываемых прецизионно,
в один ряд, с использованием атравматичных игл, и викриловых ни
тей, а также рекомендовать их, для лечения огнестрельных поврежде
ний ободочной кишки у людей.
Но не только размеры, и технические методы закрытия небольших
огнестрельных дефектов ободочной кишки, имели принципиальное
376
Повреждения ободочной кишки
значение. Оказалось, что как в мирное, так и военное время, одиноч
ные повреждения толстой кишки, по своему послеоперационному те
чению, также отличались от наблюдений, в которых травма ободочной
кишки носила множественный характер (рис. 173).
Так, летальность при одиночных ранениях кишки в 1,5–2 раза
(р < 0,05–0,001) превышала аналогичный уровень, наблюдающийся при
множественных повреждениях ободочной кишки.
Количество осложнений, в наблюдениях с множественными ране
ниями, в том числе частота разлитого перитонита, и внутрибрюшных
абсцессов, характеризовались более высокими показателями, чем при
одиночных ранениях ободочной кишки, в особенности в группе боевых
повреждений (р < 0,05–0,01).
Следовательно, можно утверждать, что одиночные повреждения обо
дочной кишки переносились более легко, и сопровождались меньшей
летальностью, и более редкими случаями послеоперационных осложне
Рис. 172.
Частота развития несостоятельности кишечных швов в опытах, с различны
ми методами ушивания ран ободочной кишки. 1 — выжили с образованием внутри
брюшного абсцесса; 2 — несостоятельность и гибель животных от разлитого перито
нита; 3 — общая частота несостоятельности
23
1
23
1
Швы в один ряд
Швы в два ряда
7,5%
2,5%
10%
20%
12,5%
35%
2
1
2
1
2
1
2
1
Рис. 173.
Влияние одиночных и множественных повреждений ободочной кишки на
окончательный исход травмы. 1 — множественные ранения; 2 — одиночные ранения
Уровень летальности
Общее число осложнений
Боевые
действия
Мирное
время
Боевые
действия
Мирное
время
57,5%
36,5%
47,3%
21,8%
91,6%
84,5%
48,9%
44,5%
2
1
2
1
2
1
2
1
Разлитой перитонит
Внутрибрюшные абсцессы
Боевые
действия
Мирное
время
Боевые
действия
Мирное
время
27,8%
18%
19,2%
16,8%
14,1%
10,3%
6,4%
7,3%
Рис. 173 (окончание).
Влияние одиночных и множественных повреждений ободоч
ной кишки на окончательный исход травмы. 1 — множественные ранения; 2 — оди
ночные ранения
379
Глава 6. Классификация повреждений живота и ободочной кишки...
ний. Кроме того, само наличие множественных ран ободочной кишки
у таких пациентов, необходимо расценивать, в прогностическом плане,
как вероятное последующее тяжелое течение травматической болезни,
с высокими показателями послеоперационных осложнений и уровня ле
тальности. Выявленная закономерность, позволяет использовать данный
фактор для общей оценки повреждений ободочной кишки.
Наличие и стадия перитонита
Еще с начальных времен развития полостной хирургии было изве
стно, что, наличие перитонита, в целом, негативно влияет на последу
ющий исход оперативного вмешательства. В то же время, насколько
пагубно это обстоятельство отражается на дальнейшей судьбе раненых,
и пострадавших от закрытых травм живота и ободочной кишки, изуче
но не до конца. В результате проведенного ретроспективного исследо
вания, были выявлены существенные различия в исходах оперативных
вмешательств, которые выполняли в условиях разлитого перитонита,
или без него.
Так, в наблюдениях в которых хирургическое лечение проводили на
фоне имеющихся воспалительных изменений брюшной полости, общее
число осложнений, в том числе частота послеоперационного перито
нита, и образование внутрибрюшных абсцессов, были более высокими.
Особенно показательными, и достоверно подтвержденными (р < 0,05),
эти различия оказались у раненых с боевыми повреждениями.
Также было установлено, что на последующее течение травматичес
кой болезни, у раненых и пострадавших с закрытыми повреждениями
живота и ободочной кишки, существенное влияние оказывало не толь
ко само наличие признаков разлитого перитонита, к моменту выпол
нения хирургического пособия. Не меньшее значение принадлежало
его конкретной фазе развития [166], которая, по сути дела, оказывалась
непосредственным отражением тяжести этого грозного осложнения
(рис. 174).
Итоговый уровень летальности, и общее число осложнений, при
выполнении оперативного вмешательства в условиях токсической
фазы, характеризовалось заметно более значимыми показателями
(р < 0,01), чем в аналогичных наблюдениях, в которых выявляли реак
тивную фазу, или когда совсем не было никаких признаков перитони
та на операции.
Уровень летальности
Общее число осложнений
40,9%
40,1%
37,5% 37,4%
60%
3
51,3%
2
3
1
43,9%
80,4%
75%
86,3%
60%
92,2%
Рис. 174.
Влияние перитонита и фазы его развития, выявленные во время выполне
ния операции, на течение послеоперационного периода при повреждениях ободоч
ной кишки. а — мирное время; б — боевые действия. 1 — отсутствие признаков пери
тонита; 2 — реактивная фаза перитонита; 3 — токсическая фаза перитонита
2
1
аб
аб
аб
аб
аб
аб
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана