Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
391
Глава 6. Классификация повреждений живота и ободочной кишки...
дупреждало возникновение несостоятельности кишечных швов в тех
опытах, в которых признаков перитонита, к началу операции, не было.
При возникновении несостоятельности кишечных швов анастомо
за, в послеоперационном периоде животные погибали в семь раз чаще
от генерализованной абдоминальной инфекции (p < 0,01), если во вре
мя выполнения хирургического пособия уже имелись признаки разли
того перитонита. В то же время, в случае возникновения несостоятель
ности в опытах, в которых у животных не было признаков перитонита
во время выполнения операции, количество выживших собак, не усту
пало числу умерших, от генерализованной внутрибрюшной инфекции.
Дело в том, что в этих наблюдениях, т.е. при отсутствии перитонита
к моменту выполнения оперативного вмешательства, в доброй полови
не всех опытов, при возникновении несостоятельности кишечных швов
происходило отграничение очага воспаления, с формированием неболь
шого внутрибрюшного абсцесса у выживших животных.
С такой же отчетливой и прямой корреляционной зависимостью,
r = 0,89, оказывало свое влияние раннее развитие перитонита, на час
тоту возникновения несостоятельности швов, которыми закрывали не
большие по размеру огнестрельные раны ободочной кишки (рис. 180).
Частота несостоятельности кишечных швов, наложенных в услови
ях перитонита, в три раза превышала аналогичные результаты, в наблю
дениях, без раннего развития этого осложнения (p < 0,05), а у выжив
ших подопытных собак, подобное соотношение было шестикратным
(p < 0,01). Наибольшая частота несостоятельности, наблюдалась после
ушивания ран обычными швами, в два ряда, причем, как в условиях
перитонита, так, и без ранних признаков его развития. Эти результаты
были сопоставимы, лишь с результатами экспериментов, в которых осу
ществляли резекцию поврежденного сегмента ободочной кишки с нало
жением анастомоза швами в два ряда. Использование прецизионных
швов, в один ряд, при ушивании ран в условиях перитонита, сопровож
далось снижением частоты несостоятельности в несколько раз, и, что
очень важно, полностью предупреждало ее возникновение, если на
момент выполнения оперативного пособия, отсутствовали признаки
воспаления в брюшной полости. Следовательно, можно считать неоспо
римыми, преимущества прецизионных кишечных швов в один ряд,
с использованием атравматичных игл, и современных рассасывающихся
392
Повреждения ободочной кишки
шовных материалов, и рекомендовать их, как метод выбора при закры
тии огнестрельных ран ободочной кишки.
Обобщая результаты опытов в тех сериях экспериментов, в которых
предпринимали ушивание ран ободочной кишки, было установлено,
что возникновение несостоятельности кишечных швов, послужило ос
новной причиной послеоперационного перитонита. Причем развитие
несостоятельности, находилось в очень тесной, и прямой корреляци
онной зависимости, r = 0,93, от наличия, или отсутствия, признаков пе
ритонита при выполнении хирургического лечения. В целом, частота
несостоятельности кишечных швов, наложенных в условиях перито
нита, оказалась в три раза выше, чем в опытах без раннего проявления
Рис. 180.
Влияние раннего развития перитонита, на частоту возникновения несосто
ятельности кишечных швов, при ушивании ран ободочной кишки в экспериментах.
1 — ушивание раневых дефектов кишки в два ряда; 2 — ушивание ран кишки преци
зионными швами в один ряд; 3 — экстраперитонизация сегмента кишки с раной, ушитой
в два ряда; 4 — экстраперитонизация поврежденного сегмента кишки с раной, уши
той прецизионно в один ряд
Наличие
перитонита
Отсутствие
перитонита
2
3
1
4
23
1
4
45,5%
15,4%
50%
15,4%
22,2%
0%
12,5%
0%
393
Глава 6. Классификация повреждений живота и ободочной кишки...
этого осложнения (p < 0,001). При этом число собак, погибших от после
операционного перитонита, вызванного несостоятельностью кишечных
швов, во много раз превышало аналогичные показатели в тех наблю
дениях, в которых кишечные швы накладывались в отсутствии воспа
лительного процесса в брюшной полости к началу операции (p < 0,01).
У всех выживших животных, с развитием несостоятельности кишеч
ных швов, и последующим формированием внутрибрюшных абсцессов,
эта закономерность сохранялась, с 92,2% вероятностью различий по
лученных результатов. Следовательно, полученные, в результате про
ведения экспериментов на животных, данные, являются абсолютным
доказательством увеличения частоты несостоятельности кишечных
швов, которые накладывали на рану ободочной кишки в условиях пе
ритонита.
Травматический шок, объем кровопотери,
тяжесть сопутствующих повреждений, локализация
раневого дефекта
Наличие и тяжесть травматического шока, на момент поступления
раненых и пострадавших, оказались сильными факторами, которые
оказывали непосредственное влияние на течение всего посттравмати
ческого периода. Если при отсутствии его признаков у раненых, уро
вень летальности не превышал 10–15%, то при развитии травматиче
ского шока I–II степени, он повышался на 13–14% (р < 0,05). Общее
количество осложнений, а также частота развития разлитого гнойного
перитонита, также было заметно больше при наличии травматическо
го шока I–II степени, чем у раненых и пострадавших от закрытых травм,
но без его проявлений (рис. 181).
В свою очередь, эти показатели оказывались намного ниже, чем
у пациентов с наличием тяжелого шока, III степени, а также терминаль
ного состояния, что особенно было выражено в группе боевых повреж
дений (р < 0,05–0,001). Точно такие же закономерности, были обнару
жены у пациентов, у которых в послеоперационном периоде было заре
гистрировано формирование внутрибрюшных абсцессов. Следовательно,
само по себе возникновение травматического шока, у пациентов с раз
личными, по генезу, повреждениями живота и ободочной кишки, в зна
чительной степени осложняло течение послеоперационного периода.
Рис. 181.
Течение послеоперационного периода, в зависимости от наличия, и тяже
сти травматического шока при различных повреждениях живота и ободочной кишки.
а — мирное время; б — боевые действия. 1 — отсутствие травматического шока; 2 —
шок I–II степени; 3 — шок III степени и терминальное состояние
Уровень летальности
Общее число осложнений
аб
аб
аб
15,8%
аб
аб
аб
10,5%
29,3%
23,5%
73,9%
60,9%
2
3
1
47,4%
80,2%
48,3%
84,9%
42%
95,7%
2
3
1
Разлитой перитонит
Внутрибрюшные абсцессы
Рис. 181 (окончание).
Течение послеоперационного периода, в зависимости от наличия,
и тяжести травматического шока при различных повреждениях живота и ободочной
кишки. а — мирное время; б — боевые действия. 1 — отсутствие травматического
шока; 2 — шок I–II степени; 3 — шок III степени и терминальное состояние
аб
аб
аб
аб
аб
аб
2
3
1
2
3
1
14%
13%
22,4%
23,7%
15,9%
31%
5,3%
9%
8,6%
17%
7,3%
12,9%
396
Повреждения ободочной кишки
При наличии шока отмечалось повышение числа осложнений, в том
числе внутрибрюшных, что, в конечном итоге, нашло свое отражение,
в виде увеличения уровня летальности.
Но не меньшее значение, как оказалось, имела степень выраженно
сти травматического шока. При ретроспективном исследовании было
установлено, что чем тяжелее шок у поступающих пациентов, тем выше
оказывались уровень летальности, и число послеоперационных ослож
нений. Эти данные, в полной мере позволяют считать такие критерии,
как наличие, а также степень тяжести шока, в качестве важных факто
ров, определяющих, как общую тяжесть полученной травмы, так и ве
роятный последующий исход, у раненых и пострадавших с закрытыми
повреждениями живота и ободочной кишки.
Среди этиопатогенетических факторов травматического шока, со
гласно современным воззрениям, исключительное значение принадле
жит выраженности общей кровопотери (рис. 182).
Целенаправленные исследования показали, что уровень летально
сти, и общее число осложнений, в том числе внутрибрюшных, в виде
развития разлитого перитонита, или абсцесса, имели заметно выражен
ные различия, в зависимости от объема общей кровопотери, как при
повреждениях ободочной кишки в мирное время, так и в боевых усло
виях. Так, при увеличении степени кровопотери от 0,5, до 2 литров,
уровень летальности, при повреждениях живота и ободочной кишки,
повышался в четыре раза (р < 0,001). Если же кровопотеря превыша
ла 2 литра, уровень летальности, возрастал еще более чем в 1,5 раза
(р < 0,01–0,001).
В зависимости от объема кровопотери, общее количество осложне
ний, а также частота развития разлитого перитонита и внутрибрюшных
абсцессов, у пациентов достоверно возрастали, причем с такой же точно
закономерностью, как изменения уровня летальности (р < 0,05–0,001).
Таким образом, было установлено, что наиболее выраженная степень
кровопотери, соответствовала более высокому уровню летальности,
а также возрастанию, как общего числа осложнений, так и частоты вну
трибрюшной инфекции. Следовательно, согласно выделенным градаци
ям объема кровопотери, сопутствующей повреждениям живота и ободоч
ной кишки, можно не только точно оценить общую тяжесть травмы, но
и прогнозировать большую, или меньшую вероятность возникновения
Рис. 182.
Уровень летальности и послеоперационных осложнений в зависимости от
объема кровопотери при различных повреждениях живота и ободочной кишки.
а — мирное время; б — боевые действия. 1 — кровопотеря до 0,5 л; 2 — кровопотеря
0,5–2 л; 3 — кровопотеря более 2 л
Уровень летальности
Общее число осложнений
11%
9,8%
43,6%
44,8%
68,9%
73,7%
аб
аб
аб
2
3
1
аб
аб
аб
2
3
1
40%
79,8%
53,2%
91,9%
35,6%
96,1%
аб
аб
аб
2
3
1
8,9%
10,7%
24,5%
36,8%
11,1%
24,5%
Разлитой перитонит
Рис. 182 (окончание).
Уровень летальности и послеоперационных осложнений в за
висимости от объема кровопотери при различных повреждениях живота и ободоч
ной кишки. а — мирное время; б — боевые действия. 1 — кровопотеря до 0,5 л; 2 —
кровопотеря 0,5–2 л; 3 — кровопотеря более 2 л
2,2%
6,9%
9,6%
18,2%
6,7%
11,5%
Внутрибрюшные абсцессы
аб
аб
аб
2
3
1
399
Глава 6. Классификация повреждений живота и ободочной кишки...
осложнений, которые, в свою очередь, непосредственно отражаются
соответствующими изменениями уровня летальности.
Точно такие же закономерности, были выявлены при разделении
экстра, и интраабдоминальных повреждений, сопутствующих ранени
ям и закрытым травмам живота и ободочной кишки, на легкие, и соот
ветственно легко устранимые, и тяжелые, которые, как правило, требо
вали сложных и длительных вмешательств. Необходимость и коррект
ность подобной градации сопутствующих повреждений, подтверждается
обнаруженными различиями в окончательных исходах, с высокой сте
пенью достоверности полученных результатов (р < 0,05–0,001), особен
но выраженных в наиболее многочисленной группе пациентов с боевы
ми ранениями (рис. 183).
Так, при изолированных повреждениях живота, с ранением только
ободочной кишки, уровень летальности, во всех группах раненых и по
страдавших, был минимальным. Наличие легких сопутствующих по
вреждений, сопровождалось увеличением этого показателя на 10–14%,
в то время как при наличии у раненных тяжелых интра, и экстраабдо
минальных повреждений, было выявлено возрастание уровня леталь
ности почти в два раза.
Общая частота осложнений, а также число больных с разлитым
гнойным перитонитом, и внутрибрюшными абсцессами, при изолиро
ванных травмах ободочной кишки оказались заметно меньше, чем
в наблюдениях с наличием легких сопутствующих экстра, и интра
абдоминальных повреждений. В случае наличия у пациентов таких же
сопутствующих, но тяжелых травм, эти показатели увеличивались по
чти в два раза. Эти результаты не только указывают на необходимость
такого классификационного подразделения сопутствующих поврежде
ний, т.е. на легкие, и тяжелые, но также учитывают объем хирургиче
ского вмешательства, который оказывается необходимым, для их ус
транения.
Кроме того, полученные данные подчеркивают отчетливое влияние
сопутствующих повреждений, на окончательный исход травмы живота
и ободочной кишки любого генеза. Оказалось, что чем тяжелее харак
тер сопутствующих травм, тем более неблагоприятно протекает после
операционный период, что проявляется более частыми случаями ос
ложнений, а также повышенным уровнем летальности.
Рис. 183.
Воздействие сопутствующих интра, и экстраабдоминальных повреждений,
на течение травматической болезни при ранениях и закрытых травмах живота и обо
дочной кишки. а — мирное время; б — боевые действия. 1 — отсутствие интра, и эк
страабдоминальных сопутствующих повреждений; 2 — легкие интра, и экстраабдо
минальные сопутствующие повреждения; 3 — тяжелые интра, и экстраабдоминаль
ные сопутствующие повреждения
аб
аб
аб
2
3
1
Уровень летальности
Общее число осложнений
аб
аб
аб
2
3
1
21,7%
31,7%
66,7%
20,1%
34%
54,6%
30,4%
39,1%
50,5%
84%
63,3%
97,7%
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана