Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
341
Глава 5. Кишечные швы, заживление кишечной раны...
возникновением несостоятельности кишечных швов после ушивания
раневых дефектов.
В заключение этого раздела отметим, что благодаря проведенным
экспериментам на собаках, была решена важная задача, по выявлению
объективных причин возникновения несостоятельности кишечных
швов, накладываемых при лечении огнестрельных ранений ободочной
кишки. В послеоперационном периоде, развитие перитонита происхо
дило несравненно чаще в тех случаях, когда возникала несостоятель
ность, наложенных при формировании анастомозов, или ушивании
раневых дефектов ободочной кишки, общепринятыми кишечными
швами в два ряда. Применение же современных приемов закрытия ки
шечных ран, в виде прецизионного наложения швов, в один ряд, с ис
пользованием атравматичных игл, и шовного материала с известными
сроками рассасывания, предупреждало развитие перитонита, возника
ющего на почве развития несостоятельности. А использование такого
хирургического приема, как экстраперитонизация сегмента ободочной
кишки, с линией наложенных кишечных швов, оказалось еще более
эффективным действием, в плане профилактики послеоперационного
перитонита, обусловленного возникновением несостоятельности.
ГЛАВА 6.
Классификация повреждений
живота и ободочной кишки
Развитие хирургии повреждений неразрывно связано с созданием
всевозможных классификаций. Это связано с необходимостью унифи
кации процессов диагностики и лечения пострадавших, а также с про
ведением научных изысканий. Кроме того, классификационное постро
ение, и вытекающий из него алгоритм действий, в немалой степени
облегчает сложную работу медицинского персонала, особенно при воз
никновении массового поступления травмированных пациентов.
Согласно одной из основополагающих классификационных схем
повреждений живота, в том числе с ранением ободочной кишки, раз
работанной отечественными хирургами в годы II Мировой войны, вы
деляют следующие виды: закрытые и открытые (касательные, сквоз
ные и слепые), непроникающие (с повреждением брюшной стенки, или
с внебрюшинным повреждением полых и паренхиматозных органов)
и проникающие (с ранением полых и паренхиматозных органов, тора
коабдоминальные и абдоминоторакальные, с ранением почек, мочеточ
ников, мочевого пузыря, позвоночника и спинного мозга), а также, по
виду ранящего снаряда (пулевые, осколочные, повреждения взрывной
волной). Многие практические хирурги широко пользуются этой клас
сификацией и в настоящее время, причем независимо от механизма
повреждения живота [130, 191, 196], хотя, в силу своего описательного
характера, она не позволяет сравнивать конкретные повреждения по
их тяжести.
Большинство классификаций, которыми пользуются хирурги в по
вседневной жизни, непосредственно касающихся повреждений живо
та и ободочной кишки, до 1971 года были основаны на анатомическом
принципе, и носили, как правило, описательный характер. Да и в на
стоящее время, абсолютное большинство практических хирургов под
343
Глава 6. Классификация повреждений живота и ободочной кишки...
разделяют повреждения толстой кишки, только согласно ее анатоми
ческому строению. Обычно, при этом, выделяют повреждения слепой
кишки, восходящей ободочной кишки, поперечной ободочной кишки,
нисходящей ободочной кишки, сигмовидной ободочной кишки и пря
мой кишки [191, 497, 543].
Довольно часто, для обозначения локализации места повреждения
ободочной кишки, оперирующие хирурги, условно, подразделяют ее на
три больших части: правый, левый, и поперечный отделы [393, 451].
Нередко, в повседневной деятельности пользуют деление ободочной
кишки на правую, и левую половины, выделяя при этом отдельно пря
мую кишку [46, 71, 152, 216, 323, 477]. В ряде случаев, дополнительно
выделяют ректосигмоидные повреждения [358].
Вполне понятно, что развитие хирургии повреждений требовало
создания такой классификации, в том числе для повреждений живота
и ободочной кишки, которая предоставляла бы возможность сравне
ния конкретных видов ранений и закрытых травм. Это, в свою очередь,
позволило бы объективно оценивать результаты лечения, а также раз
рабатывать новые методы хирургического лечения. Кроме того, повсед
невная практика показывает, что необходимо учитывать сопутствую
щие повреждения других внутренних органов, при наличии которых,
например, в случае ранения желудка, более чем в три раза, повышает
ся риск тяжелых послеоперационных осложнений, и соответственно,
уровень летальности [467].
Группа исследователей, под началом J.D. Staites и N.Y. Rochester,
разработали сокращенную шкалу повреждений AIS (Abbreviated Injury
Scale), наносимых различными движущимися средствами, в которой
выделили 5 разделов, согласно анатомическим областям: «голова» или
«шея»; «грудь»; «живот»; «конечности» или «кости таза»; «общее».
Каждое из повреждений, в свою очередь, подразделяли, согласно на
растанию степени повреждения: «1» (малое); «2» (умеренное); «3»
(сильное, без опасности для жизни); «4» (сильное, с опасностью для
жизни); «5» (критическое, выживание не убедительно); «6»–«9»(фа
тальное, смерть в течение 24 часов); «10» (тяжесть травмы неизвест
на); «11» (наличие травмы неизвестно). В любой, из перечисленных
градаций повреждений, подробно, указываются признаки поражения
каждого из отделов, что делает классификацию всеобъемлющей, спо
собной отражать большинство видов травм [275]. По сути дела, AIS
344
Повреждения ободочной кишки
и ее модификации, в настоящее время являются составной частью
большинства, созданных зарубежными специалистами, классификаци
онных систем.
Через год, эта же группа специалистов, опубликовала новую клас
сификационную шкалу CRIS (Comprehensiv Research Injury Scale),
которая дополнила предыдущую, за счет включения таких понятий, как
«рассеивание энергии», «угроза жизни», «прогрессивное ухудшение»,
«госпитальный период», и «случайность». Эти дополнительные крите
рии, по мнению авторов, устраняют субъективность оценки поврежде
ний AIS, и делают CRIS более точной, и полной [276]. Однако созда
тели обновленной классификации признают ее законченность, только
в отношении травматологического статуса пострадавших. Работа над
другими разделами, такими как торакальный, абдоминальный, психи
атрический, офтальмологический, еще до конца не завершена.
Оказалось, что при практической работе, первоначальные вариан
ты AIS и CRIS, требуют личного опыта хирургов, и являются недоста
точными, в определении тяжести множественных повреждений. Это
привело к созданию ISS (Injury Severity Score) — балльной оценки тя
жести травмы, разработанной при анализе 2128 пострадавших от авто
дорожных происшествий, и основанной на цифровой оценке тяжести
множественных повреждений [223]. В каждом случае травмы, соглас
но ISS, выделяют 7 анатомических областей: «голова» или «шея»;
«лицо»; «грудь»; «живот»; «таз»; «конечности» или «тазовый пояс»;
«общее». В свою очередь, тяжесть повреждения каждой области оце
нивают по баллам: «1» — малое; «2» — среднее; «3» — сильное, не угро
жающее жизни; «4» — сильное, угрожающее жизни; «5» — критическое,
когда выживание оказывается сомнительным. При изолированной трав
ме подсчет баллов довольно прост, а если имеется несколько повреж
дений одной области, тяжесть травмы обозначают, ориентируясь на са
мое выраженное из них. Для определения обшей тяжести травмы при
сочетанных повреждениях, необходимо суммировать квадраты балль
ной оценки трех наиболее пострадавших областей, например: ISS =
ISS12 + ISS22 + ISS32. Необходимо отметить, что прямая корреляци
онная связь, между уровнем летальности и величиной ISS, а также воз
растом пострадавших, позволяет использовать ISS для прогнозирова
ния окончательного исхода травмы [223].
345
Глава 6. Классификация повреждений живота и ободочной кишки...
Дальнейший поиск, в этом направлении, привел к созданию в AI
(Anatomical Index), который был выведен при обследовании 2135 по
страдавших от травм, и основан на кодировочной системе HICDA, со
держащей 8 основных кодов. По мнению разработчиков, AI выгодно
отличается от предыдущих классификаций (AIS и ISS), обладающих
следующими недостатками: а) субъективность оценки повреждений,
б) корреляция с уровнем летальности только при нетяжелой травме,
в) необходимость в участии квалифицированного персонала, а также
значительных временных затрат, вследствие своей повышенной слож
ности [261]. AI оказался удобным не только при обработке информа
ции, но, наряду с этим, обладает высокой корреляцией с уровнем ле
тальности, причем, чем тяжелее повреждение, тем точнее оказывается
AI, и, соответственно, более высокой становится корреляционная связь.
Несмотря на это, практика показала, что наиболее полной, и удоб
ной классификационной шкалой повреждений, остается ISS, модифи
цированная в 1985 году. Это убедительно доказала научная группа
MTOS (Major Trauma Outcome Stady), объединившая 51 институт, про
изводившая обследование у 47000 пострадавших от травмы, поступив
ших в 111 лечебных заведений США и Канады. Исследование включало
детальное изучение данных осмотра больного, компьютерной томографии,
ультразвукового обследования, рентгенологического, оперативного,
и послеоперационного лечения, а также результатов аутопсии умерших
пациентов [279].
Также, группой ученых были проведены изучение AIS, модифици
рованной в 1985 году, с отсутствием градаций, с «6» по «9», а также
с выделением повреждений лица, изза возможного его обезображива
ния, в результате полученной травмы. При обследовании 41000 пациен
тов из 91 госпиталя, были отмечены значительные преимущества AIS85,
способной охватывать не только закрытые травмы, но и проникающие
ранения живота, груди, а также повреждения сосудов [270, 280].
Согласно разделу AIS (Abbreviated Injury Scale), разработанного для
закрытых повреждений, в той части, которая касается абдоминальных
травм, в том числе повреждений ободочной кишки, выделяют следую
щие градации: «1» (малое) — мышечные боли, ссадины от пояса безо
пасности; «2» (умеренное) — обширные ушибы брюшной стенки; «3»
(сильное, без опасности для жизни) — ушибы внутренних органов, вне
брюшинные разрывы мочевого пузыря, забрюшинные кровоизлияния,
346
Повреждения ободочной кишки
разрывы и отрывы уретры, разрывы мочеточника; «4» (сильное, с опас
ностью для жизни) — малые разрывы внутренних органов (селезенки,
почки, хвоста поджелудочной железы); внутрибрюшинные разрывы
мочевого пузыря, отрывы внутренних половых органов; «5» (критичес
кое, выживание наступает не обязательно) — обширные разрывы или
отрывы внутренних органов, крупных кровеносных сосудов (исключая
селезенку, почку, мочеточник); «6»–«9» (фатальное, смерть наступает
в течение 24 часов) — изолированные, или множественные поврежде
ния органов живота, не совместимые с жизнью.
Разделение же повреждений ободочной кишки на ушибы, малые,
и обширные разрывы или отрывы, оказалось явно недостаточным, что
бы удовлетворить потребности хирургов. В связи с этим, в модифици
рованной в 1985 году AIS, классификация ранений и закрытых повреж
дений толстой кишки приобрела более детализированный характер
[270]: «1» (малое) — гематурия, как при закрытых травмах, так и при
непроникающих ранениях живота; «2» (умеренное) — ушибы и повреж
дения капсул внутренних органов при закрытых травмах; проникаю
щие ранения без повреждения внутренних органов, либо ранения по
верхностных слоев желудка, тонкой кишки и брыжейки, мочевого пу
зыря, мочеточника, почки, печени, селезенки, поджелудочной железы,
либо разрывы париетальной брюшины; «3» (сильное, без угрозы для
жизни) — любые травмы со значительными повреждениями брюшной
стенки, поверхностные надрывы нижней полой и подвздошных вен,
малых сосудов, поверхностные разрывы стенки двенадцатиперстной,
ободочной, и прямой кишки, полные разрывы стенки желудка, тонкой
кишки и ее брыжейки, мочевого пузыря, мочеточника, большие и ма
лые разрывы кровеносных сосудов, почки, печени, селезенки, подже
лудочной железы, с излившейся в брюшную полость кровью в количе
стве более одного литра; «4» (сильное, угрожающее жизни) — малые
разрывы аорты, нижней полой вены и подвздошных сосудов, полный
перерыв, либо потеря части подвздошной вены и малых сосудов, по
вреждения, с дефектом тканей и обильным загрязнением брюшной
полости, желудка, тонкой кишки и брыжейки, мочевого пузыря и мо
четочника, проникающее ранение двенадцатиперстной, ободочной,
и прямой кишки, разрыв плаценты; «5» (критическое, выживание со
мнительно) — обширное повреждение брюшного отдела аорты, дефек
ты стенок нижней полой вены, подвздошных сосудов, а также двенад
347
Глава 6. Классификация повреждений живота и ободочной кишки...
цатиперстной, ободочной, и прямой кишки, с обильным загрязнением
брюшной полости, дефекты тканей почки, селезенки, печени и подже
лудочной железы. Введенное усовершенствование позволило не толь
ко полнее характеризовать закрытые абдоминальные повреждения, но
и более четко классифицировать ранения живота. В клинической прак
тике, AIS85, для подсчета ISS (Injury Severity Score), сделало эту клас
сификацию не только «словарем» для врачей, облегчающим подсчет
баллов, но также рабочим инструментом, для оценки общей тяжести
травмы, документальной и научной ее регистрации, прогнозирования
предполагаемого исхода, и расчета платы за лечение [270, 280].
Очередным шагом вперед стала классификация количественной
оценки факторов риска, представленная в 1981 году, которые следует
учитывать при проникающих ранениях живота — Penetrating
Abdominal Trauma Index (PATI). В ней выделено 14 разделов, относя
щихся к внутренним органам живота, повреждению каждого из кото
рых, был присвоен индивидуальный фактор риска: двенадцатиперст
ная кишка — «5»; поджелудочная железа — «5»; печень — «4»; толстая
кишка — «4»; крупные кровеносные сосуды — «4»; селезенка — «3»;
почка — «3»; желчный пузырь и протоки — «3»; тонкая кишка — «2»;
желудок — «2»; мочеточник — «2»; мочевой пузырь — «1»; костные об
разования — «1»; малые сосуды (брыжеечные, мышечные) — «1» [441].
В свою очередь, каждому из повреждений внутренних органов, также
была присвоена своя степень тяжести травмы в баллах, от «1» до «5»,
согласно AIS85 [270]. Балльную оценку тяжести травмы, необходимо
проводить методом умножения величины фактора риска, каждого из
травмированных органов, на степень повреждения его, в баллах. При
ранении нескольких внутренних органов, тяжесть травмы складывается
из суммы индивидуальных балльных оценок органных повреждений,
что и составляет конечный PATI [441].
Благодаря классификационной шкале PATI, проникающие ранения
ободочной кишки оказались охарактеризованными очень высоким фак
тором риска — «4». Балльную оценку тяжести повреждения ободочной
кишки производили следующим образом: «1» балл — ранение сероз
ной оболочки; «2» балла — простое (проникающее) ранение стенки
кишки; «3» балла — ранение стенки кишки, не более 25% ее окружно
сти; «4» балла — ранение стенки кишки более 25% ее окружности;
«5» баллов — ранение стенки кишки и нарушение ее кровоснабжения.
348
Повреждения ободочной кишки
Согласно правилам подсчета, значение PATI равняется произведению
фактора риска, на количество баллов конкретного повреждения. Мак
симальный уровень, при изолированных ранениях толстой кишки, до
стигает 20 (4х5), что свидетельствует о большой тяжести повреждений
ободочной кишки. Таким образом, хирурги получили реальную воз
можность точно определять, причем не только качественно, но и коли
чественно, степень повреждения ободочной кишки, при проникающих
ранениях живота [441].
Некоторые авторы выделяют описанный выше раздел PATI, отно
сящийся к ранениям ободочной кишки, в отдельную классификацию,
под названием CIS (Colon Injury Severity), и с успехом, используют ее
в повседневной работе, подразделяя все повреждения ободочной киш
ки, на пять степеней тяжести [510].
Несколько иной подход, к классификации ранений и закрытых по
вреждений ободочной кишки, в 1981 году был предложен L.M. Flint
и его коллегами. На основании скрупулезного анализа 137 случаев от
крытых и закрытых травм ободочной кишки, все подобные повреждения
было предложено разделить на три степени. «I» степень, подразумева
ла минимальное загрязнение брюшной полости кишечным содержи
мым, отсутствие повреждений других органов, минимальные проявле
ния шока, отсутствие задержки между ранением и операцией. «II» сте
пень, означала сквозное ранение кишки, разрывы стенки, умеренное
загрязнение брюшной полости кишечным содержимым. «III» степень,
считалась установленной при наличии выраженной потери тканей киш
ки, в виде большого дефекта, деваскуляризации кишки, вследствие по
вреждения питающих сосудов брыжейки, а также сильного загряз
нения брюшной полости кишечным содержимым [323]. Наряду с клас
сификацией, авторы также предложили свой алгоритм действий для
оперирующих хирургов. Четкое распределение объема повреждения,
и вытекающие логичные конкретные действия хирурга, закономерно,
сделало эту классификацию действующим руководством в повседнев
ной работе многих зарубежных практических хирургов при различных
видах повреждения ободочной кишки [216, 247, 407].
Для прогнозирования исходов, при ранениях живота, в том числе
с повреждением ободочной кишки, используют сочетание анатомиче
ского подхода, как в ATI, и физиологического, как в APACHE (Acute
Physiologi And Chronic Health Evaluation). Такое сочетание оказалось
349
Глава 6. Классификация повреждений живота и ободочной кишки...
не только полезным, но и достаточно точным алгоритмом прогнозиро
вания тяжелых гнойносептических осложнений, таких как внутри
брюшные абсцессы, перитонит, сепсис, которые наиболее трудно под
даются излечению [374]. Тем не менее, как любая другая классифика
ция, она обладает не только преимуществами перед остальными, но
и определенными недостатками. Именно поэтому, исследователям, по
неволе, приходится пользоваться различными сочетаниями классифи
кации, предложенной L.M. Flint, с другими классификационными
шкалами, такими как AIS, ISS, PATI, CIS [337, 460].
В 1989–1990 годах, была представлена OIS (Organ Injury Scaling) —
новая, очень подробная, классификация повреждений органов живо
та, а именно селезенки, печени, почек, поджелудочной железы, двенад
цатиперстной, тонкой, ободочной и прямой кишки. OIS была основа
на на анатомическом принципе, с градацией от «1», до «5», по мере сте
пени выраженности травмы. По мнению создателей, OIS полностью
согласуется с ранее разработанными классификационными системами,
такими как AIS85 и AIS90, причем, практически полностью совпада
ет с ними в основных градациях, но при этом отличается, возможнос
тью отразить влияние степени повреждения, на окончательный исход
[442, 443]. Согласно OIS, повреждения ободочной кишки подразделя
ются следующим образом: «1» — ушиб или гематома стенки кишки, без
нарушения кровоснабжения; «2» — частичный разрыв слоев стенки
кишки, но без перфорации; «3» — разрыв менее 50% окружности киш
ки; «4» — поперечное пересечение кишки; «5» — нарушение кровоснаб
жения поврежденного сегмента кишки. По мнению разработчиков дан
ной шкалы, несмотря на большую схожесть с различными предложен
ными ранее классификациями, такими как AIS85, AIS90, ATI, ICD9,
OIS в большей степени отражает влияние степени повреждения ободоч
ной кишки, на окончательный исход самой травмы [443]. Последующие
клинические исследования продемонстрировали эффективность этой
шкалы, которая позволяет добиваться отличных результатов у 50% всех
раненых, и пострадавших от закрытых травм, с повреждениями ободоч
ной кишки [265].
При повреждениях ободочной кишки, практические хирурги боль
шой значение придают следующим признакам: 1) возрасту пострадав
ших, 2) срокам доставки в госпиталь, 3) состоянию питания, 4) степе
ни фекальной загрязненности, 5) характеру травмы, изолированную
350
Повреждения ободочной кишки
или множественную, органов брюшной полости [579]. Эти обстоятель
ства, послужили поводом для создания еще одной классификационной
шкалы, для закрытых повреждений толстой кишки, которая представ
ляет собой сочетание AIS, ISS, PATI, OIS [497]. Согласно этой класси
фикации, были выделены следующие градации травмы: «1» — конту
зия, гематома, поверхностные разрывы стенки кишки, непроникающие
в просвет (до 49% от всех случаев); «2» — множественные надрывы
стенки кишки, непроникающие в просвет, разрывы менее 50% окруж
ности кишки (составляют 24%); «3» — разрывы стенки кишки более
50% окружности кишки, но не полное пересечение (до 4% от всех случа
ев); «4» — полный поперечный разрыв (пересечение) кишки (в 4% на
блюдений); «5» — полный поперечный разрыв с дефектом тканей, на
рушение кровоснабжения (у 19% пострадавших). Из приведенной клас
сификации вытекает, что количество повреждений, не проникающих
в просвет, составляет около 50%, от всего количества закрытых травм
живота и ободочной кишки [497].
Практическим хирургам достаточно хорошо известно, что не толь
ко масштаб непосредственного ранения ободочной кишки определяет
интраоперационные действия врачей [449]. В большинстве разработан
ных классификаций, немалое значение уделяется повреждениям сосу
дов брыжейки кишки, как одного из важнейших факторов, непосред
ственно влияющего не только на хирургическую тактику, но и опреде
ляющего окончательный исход самой травмы. Экспериментальными
исследованиями на животных было установлено, что частота осложне
ний не превышает 2%, если при ушибе, ранении, или перевязке сосу
дов брыжейки, видимый объем места повреждения не превышает дли
ны окружности кишки. Если протяженность повреждения брыжейки
превышает этот уровень, количество возможных осложнений может
достигать 40% [474].
В хирургии повреждений существует немало других общих класси
фикаций. Так, например, такая классификация, как ICD9CM
(International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modi
fication), является достаточной точной, и всеобъемлющей, но при этом
требует серьезного математического обеспечения для того, чтобы ее
применять на практике [279, 280].
Одновременное сочетание таких классификационных шкал, как TS
(Trauma Score), GCS (Glasgow Coma Score), SBP (Systolic Blood Pres
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана