Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Рис. 183 (окончание).
Воздействие сопутствующих интра, и экстраабдоминальных
повреждений, на течение травматической болезни при ранениях и закрытых травмах
живота и ободочной кишки. а — мирное время; б — боевые действия. 1 — отсутствие
интра, и экстраабдоминальных сопутствующих повреждений; 2 — легкие интра,
и экстраабдоминальные сопутствующие повреждения; 3 — тяжелые интра, и экстра
абдоминальные сопутствующие повреждения
Разлитой перитонит
Внутрибрюшные абсцессы
аб
аб
аб
2
3
1
аб
аб
аб
2
3
1
8,7%
0%
20,8%
18%
15%
28,9%
0% 0%
9,9%
8%
5%
3,9%
402
Повреждения ободочной кишки
Таким же важным, оказался анализ результатов лечения ранений
и закрытых травм живота, с повреждением ободочной кишки, в котором
изучали зависимость окончательных исходов, от локализации найден
ной толстокишечной раны. В целом, в мирное время, число осложнений,
возникающих в послеоперационном периоде, независимо от локализации
ранения толстой кишки, по ее периметру, оказалось значительно меньши
ми (р < 0,001), чем при боевых ранениях (рис. 184).
В условиях боевых действий войск различные осложнения возни
кали несколько реже при ранениях слепой кишки. У пациентов специ
ализированной клиники минимальным число осложнений оказалось
при повреждении печеночного изгиба, поперечной ободочной, и сигмо
видной ободочной кишки.
Что касается различий в частоте таких осложнений, как разлитой
перитонит, а также внутрибрюшных абсцессов, наименьший их уровень
был зарегистрирован при повреждениях слепой кишки.
При этапном лечении боевых повреждений, наименьшие показатели
летальности были зарегистрированы при ранениях слепой, и восходя
щей ободочной кишки. В случае повреждений других отделов, были
выявлены заметно более высокие значения показателя летальности,
особенно при ранении печеночного, а также селезеночного изгибов
ободочной кишки.
В то же время в условиях лечения пациентов в специализирован
ной клинике, наименьший уровень летальности, был выявлен при по
вреждениях восходящей, и поперечной ободочной кишки. Максималь
ными значениями летальности в мирное время, характеризовались по
вреждения слепой кишки, а также селезеночного изгиба ободочной
кишки.
Но самым важным обстоятельством, обнаруженным при таком рет
роспективном исследовании, оказалось отсутствие какихлибо досто
верных различий, в окончательных исходах, при право, или левосторон
них повреждениях ободочной кишки, причем как в мирное, так и в воен
ное время. Этот, очень важный вывод, а именно, отсутствие зависимости
течения послеоперационного периода, от локализации ранения ободоч
ной кишки по ее периметру, подчеркивает острую необходимость раз
работки единой, и унифицированной классификационной схемы лече
ния таких повреждений.
Рис. 184.
Локализация повреждения ободочной кишки и течение послеоперационно
го периода. а — мирное время; б — боевые действия. 1 — слепая кишка; 2 — восходя
щая ободочная кишка; 3 — печеночный изгиб ободочной кишки; 4 — поперечная обо
дочная кишка; 5 — селезеночный изгиб ободочной кишки; 6 — нисходящая ободоч
ная кишка; 7 — сигмовидная ободочная кишки
Уровень летальности
Общее число осложнений
2
3
41
5
67
аб аб аб аб
аб аб
аб
аб аб аб аб
аб аб
аб
2
3
41
5
67
57,9%
29,8%
44,8%
34,4%
48%
58,9%
39%
48,9%
62,5%
59,6%
54,2%
40,5%
53,2%
50,1%
52,6%
80%
51,7%
88,5%
44%
94%
46,3%
91%
50%
94,6%
58,3%
89,9%
46,8%
91,8%
Разлитой перитонит
Внутрибрюшные абсцессы
Рис. 184 (окончание).
Локализация повреждения ободочной кишки и течение после
операционного периода. а — мирное время; б — боевые действия. 1 — слепая кишка;
2 — восходящая ободочная кишка; 3 — печеночный изгиб ободочной кишки; 4 — по
перечная ободочная кишка; 5 — селезеночный изгиб ободочной кишки; 6 — нисходя
щая ободочная кишка; 7 — сигмовидная ободочная кишки
2
3
41
5
67
аб аб аб аб
аб аб
аб
2
3
41
5
67
аб аб аб аб
аб аб
аб
5,2%
20,3%
10,4%
25,8%
28%
31,8%
17,1%
25,3%
18,8%
24,8%
29,2%
30,1%
17%
28%
5,3%
10,1%
13,8%
15,9%
8%
14,9%
8,5%
12,6%
12,5%
14,2%
8,3%
16,2%
8,5%
16%
405
Глава 6. Классификация повреждений живота и ободочной кишки...
Хирургическая классификация, и алгоритм действий
хирурга при различных повреждениях живота
и ободочной кишки
В результате проведенного клиникоэкспериментального исследо
вания, стало возможным сформулировать несколько важных общих по
ложений и обнаруженных закономерностей, касающихся абсолютного
большинства ранений, а также закрытых травм живота, с различными,
по масштабу, повреждениями ободочной кишки. Без всякого сомнения,
можно утверждать, что любое повреждение живота, с ранением ободоч
ной кишки, как в мирное время, так и при ведении боевых действий,
представляет собой категорию тяжелой механической травмы, которая
характеризуется частыми случаями развития тяжелых осложнений,
и высоким уровнем летальности. Только у каждого десятого такого па
циента, повреждение ободочной кишки имеет изолированный харак
тер. У подавляющего большинства раненых, а также пострадавших от
закрытых травм, в 88–91% случаев, имеющих непосредственное ране
ние ободочной кишки и ее брыжейки, выявляются сопутствующие эк
стра, и интраабдоминальные повреждения. В свою очередь, в 40–50%
наблюдений, сопутствующие травмы оказываются тяжелыми, которые
нуждаются в проведении достаточно сложных и длительных хирурги
ческих вмешательств.
Среди повреждений мирного времени, имеющих повреждение обо
дочной кишки, особо выделяются колоторезаные ранения живота.
В отличие от огнестрельных ранений, а также закрытых травм, коло
торезаные ранения живота, с повреждением ободочной кишки, проте
кают относительно легко, и сопровождаются гораздо меньшими пока
зателями летальности, а среди выживших больных — минимальной
продолжительностью лечения.
Закрытые травмы живота и ободочной кишки сопровождаются наи
более высоким уровнем летальности, который, в абсолютном большин
стве случаев, обусловлен тяжестью сопутствующих вне, и внутри
брюшных повреждений.
Огнестрельные ранения живота, при которых обнаруживают по
вреждение ободочной кишки, в мирное время встречаются достаточ
но редко. В то же время, как и боевые ранения, они характеризуются
значительной общей тяжестью и, соответственно, неблагоприятными
406
Повреждения ободочной кишки
исходами, что, в первую очередь, обусловлено обширным объемом трав
мы самой ободочной кишки, а так же тяжелыми сопутствующими ин
тра, и экстраабдоминальными повреждениями.
Боевые ранения, по сравнению с повреждениями мирного времени,
характеризуются наибольшей частотой множественных, а также обшир
ных, более
1
/
2
окружности, повреждений ободочной кишки, наносимых
высокоскоростными пулями, а также наличием тяжелых и, соответ
ственно, трудно устранимых сопутствующих экстра, и интраабдоми
нальных травм. Боевые повреждения наиболее часто сопровождаются
выраженной кровопотерей, и тяжелым травматическим шоком. При
огнестрельных боевых ранениях живота, с повреждением ободочной
кишки, во много раз чаще происходит массивное загрязнение брюш
ной полости кишечным содержимым, с последующим ранним разви
тием разлитого перитонита.
Все эти обстоятельства, вынуждали военных хирургов значительно
реже прибегать к ушиванию ран ободочной кишки. В боевых услови
ях, гораздо чаще приходилось прибегать к хирургическим вмешатель
ствам, которые наиболее тяжело переносятся ранеными. Речь идет,
прежде всего, о таком пособии, как резекция поврежденного фрагмен
та, с формированием противоестественного заднего прохода, из при
водящего отрезка ободочной кишки, и закрытием отводящего ее кон
ца, по Гартману. Не мене популярным, оказалось выведение поврежден
ной ободочной кишки на брюшную стенку, которое расценивалось, как
наиболее простое, по технике выполнения, вмешательство, которое
могло выполнить большинство врачей.
В результате детального ретроспективного анализа, было установ
лено, что и резекция поврежденного участка ободочной кишки, и выве
дение его на брюшную стенку, как оказалось, сопровождалось наиболее
высоким уровнем осложнений и, соответственно, послеоперационной
летальности. Кроме того, было выявлено, что эти виды хирургических
вмешательств, в условиях ведения боевых действий, часто производили
даже при незначительных, по размеру, раневых дефектах ободочной киш
ки. В результате такой тактики оказалось, что столь чрезмерный ради
кализм, при лечении небольших ран ободочной кишки, не только не при
водил к улучшению, а, согласно полученным объективным данным, со
провождался видимым ухудшением окончательных исходов у раненых.
407
Глава 6. Классификация повреждений живота и ободочной кишки...
А такой вид хирургического пособия, как выведение ободочной киш
ки на брюшную стенку, без какого либо вмешательства на поврежден
ном сегменте, на самом деле не обладал никакими преимуществами, пе
ред всеми другими способами оперативных вмешательств. Как показа
ло клиникоэкспериментальное исследование, окончательные исходы,
у этих раненых, характеризовались наиболее высокими показателями,
как послеоперационной летальности, так и частоты осложнений.
Несмотря на достижения хирургии и анестезиологии, различные
повреждения живота и ободочной кишки, как в мирное время, так
и при ведении боевых действий, сопровождались необычайно высоким
уровнем летальности, который достигает 41,9% и 43,9%, соответствен
но. Количество послеоперационных осложнений, согласно проведен
ным исследованиям, также оказалось крайне высоким, и составило
45,65% у пациентов в мирное время, и 91,37% — у раненых с поврежде
ниями живота и ободочной кишки, полученных при ведении боевых
действий.
Двукратное, по сравнению с мирным временем, увеличение числа
осложнений, при боевых ранениях живота и ободочной кишки, как
оказалось, было обусловлено множеством неблагоприятных факторов.
В первую очередь, к ним относятся тяжесть современных огнестрель
ных боевых ранений, характеризующихся множественностью очагов
поражения, которая зависела от высокой поражающей способности
современного оружия. Не меньшее значение, имели слишком поздние
сроки выполнения хирургического пособия, а именно, через три часа
от момента поступления раненых, на этапы оказания хирургической
помощи. Неблагоприятную роль, также сыграла необходимость эваку
ации раненых, в условиях существующей системы этапного лечения
раненых во время ведения боевых действий.
Немалое значение, также имела недостаточная подготовка хирур
гов, в вопросах лечения повреждений ободочной кишки. К выявлен
ным, в результате ретроспективного анализа, недостаткам, также сле
дует относить излишнюю радикальность при выборе метода оператив
ного лечения, пренебрежение хирургической обработкой кишечной раны,
редкое применение дивульсии заднего прохода, неадекватное дрениро
вание желудочнокишечного тракта, неиспользование перитонеального
лаважа брюшной полости в раннем послеоперационном периоде.
408
Повреждения ободочной кишки
В результате клиникоэкспериментального исследования, была ус
тановлена зависимость уровня летальности, и частоты послеопераци
онных осложнений, в том числе внутрибрюшной инфекции, в виде раз
литого гнойного перитонита или абсцессов брюшной полости, от на
личия, и тяжести травматического шока, сопутствующих экстра,
и интраабдоминальных повреждений, раннего развития перитонита,
выраженности кровопотери, размеров, и количества раневых дефектов
ободочной кишки, а также способа оперативного пособия.
На основании результатов клиникоэкспериментального исследо
вания, была разработана хирургическая классификация, которая охва
тывает абсолютное большинство случаев повреждения живота и обо
дочной кишки, включая ближайшие непосредственные последствия,
сопутствующие этому виду тяжелой травмы. Прежде всего, речь идет
о величине кровопотери, и тяжести травматического шока, сопутству
ющих повреждениях, как соседних органов брюшной полости, так
и других анатомических областей, а также проявлениях перитонита, на
момент выполнения оперативного вмешательства.
Хирургическая тактика, при различных повреждениях живота, со
провождающихся тем, или иным, ранением ободочной кишки, должна
быть обоснованной, и адекватной, в первую очередь, масштабу непос
редственного ее повреждения. В этом плане, выделение таких, по раз
меру, раневых дефектов, как раны до
1
/
3
, до
1
/
2
, а также более
1
/
3
окруж
ности кишки, является наиболее простым, и удобным для практическо
го применения, причем не только для характеристики непосредственного
повреждения ободочной кишки. Подобная градация ранений ободочной
кишки оказывается незаменимой, как в плане выбора метода хирурги
ческого вмешательства, так и последующего сопоставления, и научно
го анализа результатов лечения (табл. 30).
Именно из совокупной оценки всех этих патологических факторов,
необходимо выстраивать конкретную схему врачебных действий, ори
ентированных на выполнение того, или иного, вида оперативного ле
чения. Это касается такого хирургической пособия, которое направле
но на первичное восстановление, т. е. ушивание раневого дефекта обо
дочной кишки, или выполнение резекции поврежденного сегмента,
с последующим наложением анастомоза.
Не менее важное место в перечне предлагаемых вмешательств в ал
горитме действий хирурга, занимает экстраперитонизация, к которой
Таблица 30
Хирургическая классификация, и алгоритм действий хирурга
при повреждениях ободочной кишки
Объем поврежде
ния ободочной
кишки
Тяжесть
повреждения
I степень
II степень
III степень
Повреждение
до
1
/
3
окружности,
без нарушения
кровоснабжения
поврежденного
сегмента
Повреждение
до
1
/
2
окружности,
включая сквозные
ранения, без
нарушения
кровоснабжения
поврежденного
сегмента
Разрушение
сегмента, или
дефекты более
1
/
2
окружности,
множественные
ранения, наруше
ние кровоснабже
ния, требующие
резекции кишки
Отягощающие
факторы
Отсутствие шока,
незначительная
кровопотеря до
0,5 л, отсутствие
повреждений
других органов
и/или областей
Шок I–II ст., острая
кровопотеря до
1–2 л, легкие,
и быстро устрани
мые повреждения
других внутренних
органов и/или
анатомических об
ластей
Тяжелый шок III ст.
или терминальное
состояние, острая
массивная крово
потеря свыше 2 л,
тяжелые, и трудно
устранимые трав
мы других внут
ренних органов и/
или анатомиче
ских областей
Проявления
перитонита
Отсутствие
перитонита
Местный перитонит
Разлитой перитонит
Рекомендуемые
виды опера
тивного лечения
(алгоритм
действий)
Первичное
восстановление,
в виде ушивания
раневого дефекта
или резекции
сегмента с наложе
нием анастомоза
Первичное
восстановление,
в виде ушивания
раневого дефекта
или резекции
сегмента с наложе
нием анастомоза,
с экстраперитони
зацией сегмента
кишки
Резекция повреж
денного сегмента
и формирование
противоестествен
ного заднего
прохода, с закры
тием отводящего
конца по Гартману,
либо выведением
его в виде толсто
кишечного сли
зистого свища
410
Повреждения ободочной кишки
необходимо прибегать сразу же после первичного восстановления по
вреждений ободочной кишки. И, наконец, когда по различным причинам
хирург не может выполнить первичное восстановление применительно
к конкретным условиям ранения ободочной кишки и ее брыжейки, он
вынужден выполнить хирургическое вмешательство, направленное на
отведение калового потока, с помощью того, или много вида колостомии.
Как показало клиникоэкспериментальное исследование, размеры
ран ободочной кишки являются своего рода интегральным показате
лем общей тяжести полученной открытой или закрытой травмы. Это
следует из обнаруженных, и достоверно подтвержденных данных, ко
торые свидетельствуют о том, что по мере увеличения размеров ране
вого дефекта, происходит возрастание тяжелых форм шока, увеличи
вается объем сопутствующей кровопотери, более часто встречаются
поздние стадии перитонита. Вместе с тем, неоправданный радикализм,
по отношению к поврежденной ободочной кишке, как показали кли
никоэкспериментальные исследования, сопровождается значительным
ухудшением окончательных исходов, в виде увеличения числа ослож
нений и, соответственно, общего уровня летальности. Следовательно,
и это крайне важно, раневые дефекты ободочной кишки, размеры ко
торых не превышают
1
/
3
, или
1
/
2
окружности кишки, т. е. именно такие,
которые после выполнения их хирургической обработки могут быть
закрыты с помощью кишечных швов, должны ушиваться. Причем не
обходимо соблюдать оптимальные условия при наложении кишечных
швов, такие как прецизионность оперирования, соблюдение одноряд
ности при соединении кишечных краев, использование атравматичных
игл, и монофильных рассасывающихся нитей,
Все изолированные ранения ободочной кишки, не более
1
/
3
ее окруж
ности, при отсутствии признаков травматического шока и кровопоте
ри, других интра, и экстраабдоминальных повреждений, а также при
знаков перитонита, могут, без какойлибо опасности для пациента, пер
вично быть ушитыми, с оставлением сегмента кишки, с закрытой швами
раной, в брюшной полости. Серозномышечные дефекты любой про
тяженности, непроникающие в просвет ободочной кишки, во всех слу
чаях, без какихлибо опасений, должны ушиваться.
При увеличении размеров раны ободочной кишки, но не более
1
/
2
ее
окружности, после ушивания раневого дефекта, с учетом повышенной
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана