Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
321
Глава 5. Кишечные швы, заживление кишечной раны...
шовные материалы, которые могут быть кручеными, плетеными, вслед
ствие чего, неизбежно, они обладают выраженным «пилящим», а так
же значительными «фитильным» воздействием, как викрил, максон,
дексон. Комплексные нити представляют собой различные волоконные
структуры, которые не только пропитаны, но и покрыты снаружи, по
лимерными материалами, которые значительно понижают «пилящее»
и «фитильное» свойства. К ним, например, относят «покрый» кетгут,
полисорб, и некоторые другие [150]. Для понижения трения плетеных
нитей, таких как викрил, дексон, также были разработаны специаль
ные покрытия, которые устраняют их, «распиливающее» ткани киш
ки, воздействие, и выраженную «фитильность» [98]. Одним из лучших
представителей современных шовных материалов признан пролен —
плетеная синтетическая рассасывающаяся нить, со специальным по
крытием, обладающая повышенной прочностью, эластичностью и ат
равматичностью, а также полным рассасыванием в тканях человека,
в течение двух месяцев [150].
Под «идеальным» шовным материалом, в настоящее время следует
понимать прочную тонкую монофиламентную биологически инертную
нить, посредством которой можно легко обеспечить сближение краев
раны, в том числе кишечной, до полного ее заживления, с последую
щим полным рассасыванием этой имплантированной субстанции. Ат
равматичные иглы, и монофильные нерассасывающиеся хирургические
нити, например, полиамид, наряду с такими шовными материалами, как
пролен, максон, полиглактин, дексон, обладающими гарантированным
сроком рассасывания, получили широкое признание среди хирургов,
в том числе при формировании толстокишечных анастомозов [351, 364,
402, 427, 435, 479, 509]. При операциях на толстой кишке отличные
результаты достигаются также при использовании монолитной высо
кокачественной нити из полидиоксанона, синтетических нитей из по
лиэтиленгликоля или нейлона, с двумя впаянными иглами на концах
[353, 435].
Абсолютное большинство всех нитей выпускается уже в готовом,
для прошивания, виде, а именно, фиксированными в торце хирурги
ческой иглы. Современные хирургические иглы изготавливают из спе
циальной стали, с определенными способами заточки, а также, если
необходимо, обладающими эффектом «отстегивания» («popoff»), т. е.
способности шовной нити быстро открепляться от иглы, при рывке
322
Повреждения ободочной кишки
определенной силы [150]. Кроме того, они унифицированы по единой
международной системе обозначения шовного материала [98]. Каждый
специалист, хотя бы однократно опробовавший любой, из новых видов
этих современных шовных материалов, подчеркивают быстроту нало
жения кишечных швов, удобство, и несомненные их преимущества, пе
ред ранее применявшимися хирургическими иглами и нитями.
В настоящее время одним из лучших шовных материалов призна
ны гладкие монофиламентные нити из полидиоксанона, сохраняющие
50% исходной прочности к 30 суткам. Это позволяет применять их,
наряду с нерассасывающимися, в человеческих тканях, имплантатами,
например, вместе с такой мононитью, как пролен. Принципиально важ
ное достоинство нити, монофильной по своей структуре, состоит в том,
что проведение ее через ткани лишено всякого побочного эффекта.
Монофильные полигликолевые нити, благодаря таким своим каче
ствам, как атравматичность, и гарантированные сроки последующего
полного рассасывания, с успехом используются не только для ушива
ния ран кишечника, но и для закрытия операционных ран брюшной
стенки, в том числе больных с ослабленными репаративными процес
сами [332, 566]. Клиническое применение монофильных нитей из по
лиамида и полигликолевой кислоты, в гораздо меньшей степени, чем
крученые, такие как шелк и капрон, сопровождается образованием ме
тастатических имплантатов. Однако идеальными материалами в этом
плане, как показали опыты на крысах, оказались тонкая стальная про
волока и полипропиленовая нить [430].
Многорядные кишечные швы
С начала ХХ века, было описано более 400 модификаций кишечных
швов. Большинство хирургов, при выполнении плановых и неотлож
ных операций на ободочной кишке, традиционно, предпочитает накла
дывать кишечные швы как минимум в два ряда. При этом, считается
необходимым в обязательном порядке перитонизировать первый ряд
швов, вторым, состоящим, как правило, из серозномышечных швов
[5, 85, 100, 175, 195, 210, 289, 336, 337, 346, 348, 371, 510, 536].
Хотя и не логично, но до настоящего времени, большей частью по
субъективным причинам, немалой популярностью пользуются кишеч
ные швы, накладываемые в три ряда, к которым прибегают отдельные
хирурги при ушивании ран ободочной кишки [3, 29, 30, 53, 162, 179,
323
Глава 5. Кишечные швы, заживление кишечной раны...
190, 191]. Как правило, первый ряд, либо непрерывный, либо узловой,
формируют с помощью кетгута, или полигликолевой нити, поверх ко
торого накладывают последующие, второй, третий ряды швов, но уже
шелковой, или капроновой нитью [289, 564].
До сих пор, среди хирургов находятся энтузиасты, которые ведут
постоянный поиск новых модификаций многорядных кишечных швов.
Так, в экспериментах на собаках, были разработаны достаточно слож
ные, в техническом выполнении, двухплоскостные инвагинационные
узловые швы, с отдельным соединением подслизистого слоя. В част
ности, эта методика была использована на фоне разлитого перитони
та, при проникающих ранениях живота с повреждением тонкой киш
ки [90].
Некоторые хирурги, предлагают соединить несколько рядов швов
в один, как, например, в виде петлеобразного, двухплоскостного вер
тикальногоризонтального шва. Этот метод, по мнению авторов, повы
шает прочность кишечного соустья до 150–200 мм рт. ст., а к 7 суткам —
давление на разрыв в анастомозе приближается к 180–280 мм рт. ст.
[359, 372]. Кроме того, как утверждают авторы, несколько быстрее про
исходит восстановление слизистой оболочки по линии наложенных
таким образом кишечных швов [9, 136, 164].
Однако, в четко поставленных экспериментальных исследованиях,
не только было установлено, но и с высокой статистической достовер
ностью было доказано, что применение кишечных швов, наложенных
в два ряда при формировании анастомоза, во всех случаях сопровож
дается заживлением линии кишечного соустья исключительно вторич
ным натяжением [177]. Отсюда понятно, почему до сих пор хирурги
сталкиваются со столь неутешительными результатами, которые сви
детельствуют о высокой частоте несостоятельности кишечных швов,
достигающей в наше время 12%, и более, в основном при использова
нии многорядных методик [54].
И это нисколько не противоречит логике, поскольку все многоряд
ные методы наложения кишечных швов, без какоголибо исключения,
приводят к чрезмерной травматизации тканей, возникновению ишемии,
в зоне соединяемых краев кишки, что только лишь увеличивает риск
возможных последующих осложнений. Абсолютное большинство мно
горядных методов, не только не сопровождается должной адаптацией кра
ев, соединяемых стенок кишки, но и приводит к деформации, и сужению
324
Повреждения ободочной кишки
просвета анастомоза, травматизации соединяемых тканей, а также ха
рактеризуются наличием большого количества шовного материа
ла, в виде лигатур, между рядами наложенных швов. Впоследствии,
между этими рядами образуются микроабсцессы, которые, в свою оче
редь, приводят к развитию инфекционновоспалительного процесса, и,
в конечном итоге, заживлению анастомоза по типу вторичного натяже
ния [55].
Однорядные кишечные швы
Однорядные кишечные швы завоевывают все большую популяр
ность среди современных хирургов, вследствие простоты их наложе
ния, и большой надежности. Многие хирурги, применяющие в прак
тической деятельности кишечные швы в один ряд, причем с обязатель
ным прошиванием подслизистого слоя, рассматривают любой другой,
последующий ряд, скорее как фактор риска, нежели надежности [91].
С помощью экспериментальных исследований, абсолютно убедитель
но было доказано, что послеоперационные осложнения со стороны ки
шечного соустья наблюдаются крайне редко, если использовать узло
вые швы в один ряд, с захватом подслизистого слоя [177].
Многие зарубежные специалисты чаще пользуются несложными
в техническом отношении однорядными узловыми швами, предложен
ными в 1956 году L.P. Gambee и соавторами, а также их модификация
ми. Именно этот вид кишечных швов был рекомендован различными
руководствами и наставлениями, в том числе для военных хирургов
стран НАТО [311, 319]. Для более точного сопоставления сшиваемых
слоев, было предложено сближать, провизорно, непрерывной нитью
слизистый и подслизистый слои толстой кишки, для более отчетливо
го его обозначения, после чего накладывать отдельные узловые сероз
номышечноподслизистые швы, без захвата слизистой оболочки [66].
Некоторыми западными хирургами используется идея обязательного,
при прошивании стенки кишки, проведения нити через подслизистый
слой в косом направлении, что обеспечивает, в том числе, сопоставле
ние серозных оболочек [480]. Согласно мнению авторитетных специа
листов в хирургии ободочной кишки, в том числе при ее повреждени
ях, узловой малоинвертированный кишечный шов, накладываемый
в один ряд, должен быть абсолютно предпочтительным, особенно в рис
кованных ситуациях [291, 341, 402, 488, 519].
325
Глава 5. Кишечные швы, заживление кишечной раны...
В современных руководствах по лечению повреждений указано, что
наложение швов на толстую кишку в один ряд, не менее правомерно,
чем в два ряда [356]. Специальные исследования последних лет, вклю
чая анализ результатов операций у большого числа больных, позволя
ет считать узловые швы в один ряд, без захвата слизистой оболочки,
самым идеальным вариантом соединения краев толстой кишки [160,
174, 260, 370]. Это, в полной мере, относится, как в случаях ранений
ободочной кишки [543], так и при выполнении различных плановых
операций на кишечнике [62]. В неотложной ситуации, как было дока
зано экспериментальными и клиническими исследованиями, примене
ние узловых эвертированных швов, в один ряд, должно быть наиболее
предпочтительным, по утверждению специалистов. Это в полной мере
относится к случаям нарушения кровоснабжения толстой кишки, на
пример при острой кишечной непроходимости, а также при перитони
те, травме и других сложных случаях [25, 26, 27]. Эти же обстоятель
ства послужили причиной разработки, в экспериментах на животных,
такого способа наложения непрерывного серозномышечноподслизи
стого кишечного шва, в один ряд, в котором сочетаются свойства одно
, и двухрядного швов, одновременно [12, 193]. Другие исследователи,
предлагают прошивать серозномышечноподслизистый слой кишки
дважды восьмиобразными швами [79], что применимо на практике
в большей мере для более «мышечных», чем кишка, полых органов, та
ких как желудок, мочевой пузырь.
Несмотря на отказ большинства хирургов от использования непре
рывного метода, появление современных шовных материалов, на атрав
матичных иглах, позволило с успехом применять этот простой по тех
нике и быстрый по времени наложения вид соединения краев полых
органов, на всем протяжении желудочнокишечного тракта [353, 383,
427, 487, 500]. Швы на ободочной кишке должны начинаться и закан
чиваться в нескольких миллиметрах от края раны, причем с полной
уверенностью в адекватном сопоставлении углов сшиваемых краев.
Отдельные хирурги применяют непрерывный шов Ламбера [250], по
липропиленовую нить (3/0) и тщательно сопоставляют серозные по
верхности сближаемых концов кишки. При формировании анастомо
за или ушивании раны линию шва начинают формировать у брыжееч
ного края кишки, но непосредственно сшиваемые концы освобождают
от брыжейки. Каждый шов накладывают на расстоянии 3–4 мм от края
326
Повреждения ободочной кишки
с проведением нити через все слои, за исключением слизистой оболоч
ки. Первый стежок завязывают и оставляют на зажиме, а каждый по
следующий шаг делают через 3–4 мм. Для удобства рекомендуется на
тягивать нить после предварительного наложения нескольких стежков,
чтобы облегчить визуальный контроль над сближением сшиваемых
краев и их более точным сопоставлением, разумеется, при полном от
сутствии признаков кровотечения. Сформированный таким образом
концевой толстокишечный анастомоз внешне напоминает «классичес
кое» соединение кровеносных сосудов, осуществляемое ангиохирур
гом также без захвата внутренней оболочки.
Методика наложения однорядного непрерывного шва, не затраги
вая слизистый слой, позволила заметно улучшить результаты опера
ций, в том числе на ободочной кишке [515, 435, 555]. Так, при сравне
нии результатов наложения толстокишечных анастомозов, выполнен
ных в опытах на крысах непрерывным и узловыми внеслизистыми
швами в один ряд какихлибо особенных различий между ними на про
тяжении шести месяцев наблюдения, включая микроангиографические
исследования, не было обнаружено [363]. В то же время, в других, сход
ных по замыслу экспериментальных исследованиях оказалось, что ча
стота несостоятельности толстокишечных анастомозов, накладываемых
при помощи непрерывных швов в один ряд, составила 27%, а при ис
пользовании узловых — снизилась до 5% случаев [380].
Шагом вперед, в развитии абдоминальной хирургии, послужило
внедрение прецизионного метода оперирования, при котором одновре
менно используют элементы микрохирургической техники, специаль
ный инструментарий, монофильный шовный материал, на атравматич
ной круглой игле, и небольшое, в 2–3 раза оптическое увеличение. Эта
интегральная методика позволяет очень точно сопоставить сшиваемые
ткани, что особенно важно при формировании различных кишечных
анастомозов [47, 77, 80, 101]. За последние годы, неоднократно, демон
стрировались преимущества однорядных швов, в том числе в колорек
тальной хирургии, особенно когда его накладывают с использованием
прецизионной техники, и монофильной нити, на атравматичных иглах
[20, 198]. Швы в один ряд не суживают просвета кишки, при наложе
нии на раны и анастомозы, поскольку при этом происходит формиро
вание нежного и эластичного рубца [197]. Наработка достаточных прак
тических навыков, при наложении однорядных швов, в том числе
327
Глава 5. Кишечные швы, заживление кишечной раны...
с использованием прецизионной техники, способствуют заметному со
кращению длительности хирургических вмешательств.
Опираясь на хорошие результаты, достигнутые в экспериментах,
хирурги применили прецизионную технику для наложения толстоки
шечных и пищеводнокишечных анастомозов у 120 больных [102]. При
этом оказалось, что по сравнению с контрольной группой больных не
состоятельность швов анастомозов снизилась в 10 раз, а уровень леталь
ности — в 4 раза. В экспериментах на собаках, прецизионное ушива
ние резаных ран ободочной кишки по методике Н.И. Пирогова, т. е.
с прошиванием исключительно серозномышечноподслизистого сло
ев, достоверно снижало площадь воспалительных инфильтратов, и не
сопровождалось развитием несостоятельности швов. При использова
нии этой методики специалисты рекомендуют накладывать швы таким
образом, чтобы расстояние между отдельно наложенными швами не
превышало, более чем в 1,5–2 раза, захват в шов стенки кишки, по глу
бине [87]. Как подчеркивают многие хирурги, практическое примене
ние прецизионного метода, при наложении кишечных швов, включая
колоторезаные ранения и различные заболевания ободочной кишки,
сопровождалось значительным сокращением внутрибрюшных ослож
нений, и понижением уровня летальности [47, 89, 108, 160].
Механические кишечные швы
Наряду с усовершенствованием ручных видов кишечных швов, спе
циалистами, постоянно ведется поиск технических способов, для об
легчения этой довольно кропотливой операции, которая, как извест
но, требует достаточного хирургического мастерства. После создания
сшивающих аппаратов, в начале XX столетия и, особенно, с начала 50
х годов, механические швы прочно заняли свое место в практической
деятельности хирургов, особенно при манипулировании в тех анато
мических областях, где наложение швов вручную технически затруд
нено. Скрепочные аппараты серии TA, их отечественные аналоги УКЛ,
УДО, УО получили широкое распространение [10, 302, 411]. Эверти
рованные аппаратные швы приобрели заслуженную популярность из
за простоты выполнения, и хороших конечных результатов [2, 355].
В то же время, наложение толстокишечных анастомозов, с помощью
аппарата GIATA, сопровождалось большой частотой возникновения,
от 6% до 27%, их стенозирования. Это обстоятельство часто требовало
328
Повреждения ободочной кишки
последующей механической дилатации, а в отдельных случаях повтор
ной операции — резекции участка суженной кишки, с повторным нало
жением анастомоза [256, 257]. Наряду с этим, во время выполнения опе
раций на ободочной кишке, с использованием аппаратов GIATA и
DCEEA, в том числе при ее повреждениях, ни в одном наблюдении не
было развития несостоятельности линии анастомоза, в том числе после
применения аппаратного шва в условиях разлитого перитонита [255].
К настоящему времени разработаны определенные правила при ис
пользовании аппаратных кишечных швов на толстой кишке. Вопер
вых, необходимо следить за соблюдением тщательного гемостаза. Во
вторых, требуется сохранение хорошего кровоснабжения сшиваемых
участков кишки. Втретьих, следует технически правильно осуществ
лять наложение кисетного шва. Вчетвертых, ни при какой ситуации
нельзя допускать интерпозиции жировых подвесков и других тканей,
находящихся в зоне анастомоза [15, 387].
Зарубежными хирургами были разработаны множество оригиналь
ных методик ушивания обширных кишечных ран при помощи аппаратов
GIA и TA55, которые, по своей технической конструкции, являются
аналогами отечественных НЖКА и УКЛ [544]. В опытах на животных
была успешно апробирована методика ушивания ран ЖКТ скрепоч
ными аппаратами, первоначально предназначенных для быстрого за
крытия кожных ран [295].
Применение современных сшивающих аппаратов, позволяет быст
ро, легко, и безопасно, накладывать стандартные анастомозы, и уши
вать практически любые кишечные раны. В настоящее время, мало кто
из практических хирургов сомневается в том, что за этим перспектив
ным направлением, безусловно, большое будущее [490].
Исследователи, постоянно сравнивают результаты применения руч
ных, и механических кишечных швов. Следует сказать, что при опера
циях на ободочной кишке, и те, и другие, зарекомендовали себя прак
тически одинаково, а хирурги прибегают к наложению механических,
или ручных швов, исключительно в соответствии со своим опытом [183,
300, 565]. Результаты лечения 250 больных показали, что в опытных
руках, оба типа швов одинаково хороши, а у молодых хирургов — ис
ходы аппаратных швов оказываются заметно лучшими [328]. В экспе
риментальноклинических исследованиях было установлено, что при
использовании механических швов, степень микробной обсемененно
329
Глава 5. Кишечные швы, заживление кишечной раны...
сти области анастомоза, на 1–2 порядка меньше, по сравнению с любой
разновидностью ручных кишечных швов, наложенных в два ряда [22].
К тому же, механическая прочность аппаратных швов, намного превос
ходит ручные, особенно при наложении кишечных швов по методике
Альберта—Шмидена [84, 95].
В то же время, наряду с этими данными, существуют и другие, по
лученные при целенаправленном использовании различных аппаратов
(EEA, ILS, GIA, PLC) для наложения анастомозов на толстую кишку,
в сравнении с результатами применения ручных узловых швов в два
ряда, наложенных рассасывающейся нитью. Оказалось, что частота
таких осложнений, как кровотечение из линии анастомоза, стенозиро
вание кишечного соустья, при использовании механических швов,
в 2–4 раза превышала аналогичные показатели, в тех наблюдениях, вы
которых швы накладывали вручную. Практически во всех случаях, хи
рургам приходилось дополнять аппаратные швы, вторым рядом ручных
узловых кишечных швов. Это обстоятельство, несмотря даже на несколь
ко меньшее время наложения механических швов, сделало применение
ручных кишечных швов более предпочтительным методом [228, 309,
329]. Кроме того, при пользовании сшивающих аппаратов НЖКА60,
СПТУ, АКА2, требовались дополнительные силиконовые фиксаторы,
предназначенные для профилактики кровотечения из линии механиче
ских швов, что усложняло интраоперационную ситуацию [183].
В целом, при сравнении эффективности ручных, и механических
кишечных швов, был сделан вывод о том, что ручные, наложенные в один
ряд, не уступают, а в ряде случаев превосходят аппаратные, как по ка
честву и времени наложения, так и окончательным исходам. К тому же,
что немаловажно, стоимость ручных швов оказалась в 10 раз меньше
[427, 429, 465]. Поэтому, несмотря на одинаковые непосредственные
результаты ручных, и аппаратных швов, специалисты не настаивают на
преимуществе последних, изза более частого последующего возник
новения признаков стенозирования кишечного соустья, особенно при
скрепочном методе соединения краев кишки [321, 415].
Следует отметить, что не так давно были созданы принципиально
новые модели аппаратов, для сшивания кишки, основанных на сдавле
нии ее стенок, скрепляемых при помощи эластичных колец системы
Valtrac — BAR (biofragmentable anastomosis ring), магнитных, и различ
ных рассасывающихся устройств, а также посредством лазерной сварки
330
Повреждения ободочной кишки
[38, 258, 281, 428]. В механизме компрессионного метода формирова
ния анастомоза, сочетаются процессы раздавливания тканей кишки,
некролиза, лизиса, а также последующей их регенерации [15]. Так, при
сравнительной оценке толстокишечных соустий, выполненных коль
цевыми, скрепочными аппаратами, а также вручную, наиболее легки
ми, и быстро выполнимыми, оказались BARанастомозы [258, 362, 559].
Степень ишемии кишечных стенок, сдавленных между полипропиле
новыми кольцами, оказалась выраженной в меньшей степени, чем при
использовании скрепочных аппаратов [489]. Это, в полной мере, объяс
няет получение и лучших отдаленных результатов, при применении
BARанастомозов, в которых отсутствовали случаи возникновения сте
ноза кишечного соустья, а также образование гранулем [498].
Весьма оригинальными, представляются работы по разработке комп
рессионного способа создания анастомоза, при помощи металлических
конструкций, в виде двойного витка специальной проволоки, обладающей
так называемой «памятью» [67, 96, 116]. В неотложных случаях, особен
но хорошо зарекомендовали себя никелидтитановые имплантаты, оваль
ной, и линейной формы, при помощи которых осуществляли формиро
вание компрессионных толстотолстокишечных анастомозов [35].
Наряду с механическими устройствами, также были разработаны
методики клеевого соединения краев кишечной раны. Так, с помощью
медицинского клея МК7, в эксперименте, и в клинических условиях,
были получены достаточно обнадеживающие результаты, при наложе
нии гастроэнтероанастомоза, закрытии культи двенадцатиперстной
кишки, а также других видов кишечного соустья, причем по всей дли
не желудочнокишечного тракта [36, 121].
Таким образом, на сегодняшний день, при тщательном изучении про
блемы кишечных швов, налицо неоспоримые преимущества наиболее
прогрессивного из методов, а именно, прецизионного серозномышечно
подслизистого соединения краев кишки, в один ряд, с использованием
атравматичных игл, и нитей, с известными сроками рассасывания.
Собственные клинические и экспериментальные данные
К сожалению, сразу следует признать, что при закрытии ран и фор
мировании анастомозов на ободочной кишке хирурги специализиро
ванной клиники, в мирное время, в абсолютном большинстве случаев,
в 84,7% наблюдений, применяли кишечные швы, наложенные в несколь
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана