Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
201
Глава 3. Осложнения и уровень летальности при повреждениях живота...
рибрюшных осложнений. Оказалось, что разлитой гнойный перитонит,
а также абсцессы брюшной полости, в целом, были зарегистрированы
в 24,5% наблюдений мирного времени, т. е. у каждого четвертого паци
ента, с гнойносептическими осложнениями (рис. 114).
Рис. 114.
Общие данные о внутрибрюшных осложнениях при повреждениях живота
и ободочной кишки мирного времени. 1 — с наличием несостоятельности кишечных
швов; 2 — без несостоятельности кишечных швов; 3 — общая частота
Колоторезаные
ранения
Огнестрельные
ранения
Закрытые
травмы
В среднем
по массиву
1
2
3
1
2
3
1
2
31
2
3
0%
100%
24%
24%
76%
28,7%
21,4%
78,6%
19,4%
20%
80%
24,5%
Такое разделение, в ряде случаев следует признать условным, по
скольку, нередко, при первичном очаге, т.е. формирующемся в брюш
ной полости абсцессе, в дальнейшем наблюдалась генерализация ин
фекционновоспалительного процесса. Необходимо подчеркнуть, что
в подавляющем большинстве случаев колоторезаных и закрытых по
вреждений, а также при всех огнестрельных ранениях живота и обо
дочной кишки мирного времени, тяжелая генерализованная интрааб
доминальная инфекция возникала, как следствие прогрессирования вос
палительного процесса, который уже развивался в брюшной полости
202
Повреждения ободочной кишки
к моменту первичной операции. Кроме того, у целого ряда пациентов,
внутрибрюшные осложнения, так, или иначе, были связаны с особен
ностями, как оперативного, так и послеоперационного лечения. Очень
важным обстоятельством, на которое нельзя не обратить внимания,
оказался тот факт, что в 20% случаев, т.е. у каждого пятого такого па
циента, внутрибрюшные осложнения были связаны с развитием несо
стоятельности кишечных швов, которыми закрывали раневые дефек
ты ободочной кишки.
Разлитой гнойный перитонит, после операциилапаротомии в свя
зи с различными повреждениями живота и ободочной кишки, был за
регистрирован у 17,4% пострадавших мирного времени (рис. 115).
Формирование внутрибрюшных абсцессов происходило у 7,1% па
циентов, что оказалось в два раза реже, чем частота наблюдений с ге
нерализованной формой абдоминальной инфекции (рис. 116).
Колоторезаные
ранения
Огнестрельные
ранения
Закрытые
травмы
В среднем
по массиву
1
2
3
1
2
3
1
2
31
2
3
0%
100%
16%
16,7%
83,3%
20,7%
20%
80%
13,9%
15,6%
84,4%
17,4%
Рис. 115.
Частота разлитого перитонита при «мирных» повреждениях живота и обо
дочной кишки. 1 — наличие несостоятельности кишечных швов; 2 — отсутствие не
состоятельности кишечных швов; 3 — общая частота разлитого перитонита
203
Глава 3. Осложнения и уровень летальности при повреждениях живота...
В то же время, если рассматривать соотношение этих видов хирур
гической инфекции у тех пациентов, у которых отмечали развитие не
состоятельности кишечных швов при ушивании раны, или наложении
анастомоза на ободочную кишку, то оно, как оказалось, было обратным
(рис. 92 и 93). Другими словами, исследования показали, что форми
рование несостоятельности кишечных швов, в два раза чаще приводи
ло к образованию внутрибрюшного абсцесса, нежели к развитию раз
литого гнойного перитонита.
Кроме того, нельзя не отметить еще одно немаловажное обстоятель
ство, которое представляет интерес для клиницистов. Оказывается, если
после выполнения лапаротомии, по поводу колоторезаного ранения или
Колоторезаные
ранения
Огнестрельные
ранения
Закрытые
травмы
В среднем
по массиву
1
2
3
1
2
3
1
2
31
2
3
Рис. 116.
Частота образования внутрибрюшных абсцессов в мирное время. 1 — на
личие несостоятельности кишечных швов; 2 — отсутствие несостоятельности кишеч
ных швов; 3 — общая частота внутрибрюшных процессов
204
Повреждения ободочной кишки
закрытой травмы живота с повреждением ободочной кишки, в после
операционном периоде отмечали развитие разлитого перитонита, то
в 16,7% и 20% случаев, соответственно, выявляли несостоятельность на
ложенных на ободочную кишку швов. При образовании внутрибрюш
ных абсцессов после операции, эта закономерность, но более рельефно
выраженная, отмечалась в 42,9% и 25%, соответственно, отмечалась.
В то же время, на этом фоне, при огнестрельных ранениях мирного
времени, образование абсцессов брюшной полости и развитие генера
лизованной абдоминальной инфекции, не было связано с возникнове
нием несостоятельности кишечных швов. Это, прежде всего, объясня
ется тем, что при огнестрельных ранениях к первичновосстановитель
ным операциям на поврежденной ободочной кишке врачи прибегали
намного реже, чем при колото резаном и закрытом механизме получе
ния травмы.
Все эти данные, только лишний раз свидетельствуют в пользу не
обходимости соблюдения очень строгого подхода и особой тщательно
сти, требующейся от оперирующих хирургов во время выполнения
операций по первичному восстановлению поврежденной ободочной
кишки. Кроме того, закрытие раневых дефектов толстой кишки мно
горядными кишечными швами, как оказалось на практике, не является
безопасным и, тем более, идеальным методом, даже у пациентов с коло
торезаными и закрытыми ее повреждениями.
Различные виды легочных осложнений, в послеоперационном пе
риоде также нередко наблюдались у пациентов специализированной
клиники, занимая, по частоте, второе место после внутрибрюшной ин
фекции (рис. 117).
На их долю приходилось 21,2% от общего числа пострадавших
и раненых с инфекционными осложнениями после различных по генезу
повреждений ободочной кишки. Причем при закрытых травмах живота
и ободочной кишки, легочные осложнения встречались несколько чаще.
Этот факт можно связать с гораздо большей частотой у этих пациен
тов, сопутствующих тяжелых закрытых сочетанных повреждений го
ловы, конечностей и таза, которые, неизбежно приводили к обездви
живанию больных, и быстрому возникновению гипостатических явле
ний, предрасполагающих к последующему развитию инфекционного
воспаления в легких.
205
Глава 3. Осложнения и уровень летальности при повреждениях живота...
У подавляющего большинства этих пациентов, в 74,4% случаев,
в раннем послеоперационном периоде диагностировали одно или двух
стороннюю пневмонию. Но в каждом четвертом таком наблюдении,
патологический процесс протекал в форме тяжелой плевропневмонии,
или гнойного плеврита (рис. 118).
Местные формы раневой инфекции,
в виде нагноения операционной раны,
флегмоны или абсцесса брюшной стен
ки, а также некоторые другие, в специ
ализированной клинике были зарегис
трированы у 18,5% пациентов с ослож
ненным течением послеоперационного
периода (рис. 119).
Обращает на себя внимание то об
стоятельство, что если при огнестрель
ном и колоторезаном генезе поврежде
Рис. 117.
Частота легочных осложнений при различных видах повреждений живота
и ободочной кишки в мирное время. 1 — огнестрельные ранения; 2 — колотореза
ные ранения; 3 — закрытые травмы; 4 — в среднем по массиву
12%
19,5%
26,4%
21,2%
1
2
3
4
Рис. 118.
Разновидности легочных осложнений в мирное время. 1 — пневмония; 2 —
плевропневмония, плеврит, эмпиема плевры, абсцесс легкого
74,4%
26,6%
2
1
206
Повреждения ободочной кишки
ний, местная раневая инфекция развивалась довольно часто, практи
чески у одной четверти из числа таких раненых, то в случаях закры
тых травм, эти осложнения развивались в три раза реже (р < 0,05–0,01).
Подобные различия, в первую очередь, были обусловлены изначаль
ным наличием «ворот» инфекции, в виде входных и/или выходных
раневых отверстий. При проникающих ранениях живота с поврежде
нием ободочной кишки, заживление этих ран протекало, к сожалению,
не всегда благополучно, и, в итоге, оказывалось дополнительным оча
гом гнойноинфекционного воспаления. Из всех видов местной ране
вой инфекции, в подавляющем большинстве случаев встречались ос
ложнения в области операционной раны (79,4%), флегмоны и абсцес
сы передней брюшной стенки (11,8%), забрюшинного пространства
(8,8%) (рис. 120).
Клинически установленный сепсис, включая случаи с его лабора
торным подтверждением, был диагностирован в разные сроки после
операционного периода у 6% пациентов, перенесших лапаротомию по
поводу повреждения живота и ободочной кишки (рис. 121).
1
2
3
4
28%
24,1%
8,3%
18,5%
Рис. 119.
Частота местной раневой инфекции в мирное время. 1 — огнестрельные ра
нения; 2 — колоторезаные ранения; 3 — закрытые травмы; 4 — в среднем по массиву
207
Глава 3. Осложнения и уровень летальности при повреждениях живота...
Наиболее часто это грозное ос
ложнение выявляли после закрытых
травм, что в немалой степени было
обусловлено тяжелыми сопутствую
щими повреждениями, которые, на
ряду с травмой живота и ободочной
кишки, имелись у этих пострадавших.
У пациентов с колоторезаными и ог
нестрельными ранениями живота и
ободочной кишки, сепсис в послеопе
рационном периоде диагностировали
1
2
3
Рис. 120.
Виды местной раневой инфекции при повреждениях живота и ободочной
кишки мирного времени. 1 — нагноение операционной раны; 2 — флегмона или аб
сцесс передней брюшной стенки; 3 — флегмона или абсцесс забрюшинного про
странства
8,8%
79,4%
11,8%
Рис. 121.
Частота возникновения сепсиса при повреждениях живота и ободочной
кишки мирного времени. 1 — огнестрельные ранения; 2 — колоторезаные ранения;
3 — закрытые травмы; 4 — в среднем по массиву
намного реже (р < 0,05).
Несостоятельность кишечных швов в мирное время развивалась
относительно редко — у 5,3% пациентов, которым, либо закрывали ра
1
2
3
4
4%
6%
11,1%
2,3%
208
Повреждения ободочной кишки
невые дефекты ободочной кишки, либо когда после резекции повреж
денного сегмента накладывали различные анастомозы (рис. 122).
Рис. 122.
Частота формирования несостоятельности кишечных швов в мирное вре
мя. 1 — огнестрельные ранения; 2 — колоторезаные ранения; 3 — закрытые травмы;
4 — в среднем по массиву
1
2
3
4
5,6%
7,3%
2,9%
5,3%
Причем, как показал анализ, в
2
/
3
случаев несостоятельность выяв
ляли после ушивания раны, и гораздо реже — у пациентов с формирова
нием анастомоза. Как это ни парадоксально, но несколько чаще несо
стоятельность швов наблюдалась после ушивания, казалось бы, наибо
лее благоприятных, в этом отношении, колоторезаных ран ободочной
кишки. В чем же основная причина столь относительно высокой час
тоты несостоятельности, после ушивания многорядными швами не
больших, до
1
/
2
окружности, колоторезаных ран ободочной кишки,
причем на фоне минимального количества сопутствующих поврежде
ний в этой группе наблюдений? Ответ напрашивается сам по себе —
хирургам еще раз следует усомниться в надежности выбранной мето
дики восстановления повреждений ободочной кишки, т. е. в примене
нии многорядных кишечных швов. Кроме того, эти данные только ук
репляют абсолютную правильность приверженцев той хирургической
тактики, при которой необходимо более часто прибегать к методу эк
страперитонизации сегмента с наложенными кишечными швами, осо
209
Глава 3. Осложнения и уровень летальности при повреждениях живота...
бенно если у пациента имеются какиелибо факторы риска развития
несостоятельности. К ним следует относить не только наличие симп
томов местного или разлитого перитонита, но и такие признаки, как
массивная кровопотеря, а также сопутствующие повреждения соседних
внутренних органов или других анатомических областей.
Эвентрация, в послеоперационном периоде, произошла у 4,9% па
циентов с повреждениями живота и ободочной кишки (рис. 123).
Чаще всего, эвентрация возникала после хирургического вмешатель
ства по поводу огнестрельного ранения, и заметно реже — после коло
торезаного повреждения живота и ободочной кишки. Как оказалось,
в абсолютном большинстве, в 9 из каждых 10 таких наблюдений, это
опасное осложнение наступало, как следствие развития перитонита, либо
местной раневой инфекции в области операционной раны. Отсюда, не
только понятным, но и закономерным становится то обстоятельство, что
частота наступления эвентрации после выполнения операций при прони
кающих колоторезаных и огнестрельных ранениях в 1,5–2 раза превы
шала аналогичные показатели в группе пациентов с закрытыми травма
ми живота. Без признаков инфекции в области операционной раны,
Рис. 123.
Частота эвентрации при «мирных» повреждениях живота и ободочной киш
ки. 1 — огнестрельные ранения; 2 — колоторезаные ранения; 3 — закрытые травмы;
4 — в среднем по массиву
1
2
3
4
8%
4,9%
1,4%
6,9%
210
Повреждения ободочной кишки
эвентрация наступила лишь в одном наблюдении, в котором у пациен
та после операции, выполненной по поводу колоторезаного ранения
живота с повреждением ободочной кишки, в раннем послеоперацион
ном периоде развился выраженный парез кишечника, обусловленный
острой кишечной непроходимостью.
Отдельно, следует выделить группу осложнений, которые принято
называть парастомальными. Хирургам хорошо знакомы эти осложне
ния, встречающиеся примерно у 5% от числа пациентов, подвергнутых
колостомии. Они развиваются непосредственно в зоне наложения ко
лостомы, в виде эвисцерации внутренних органов, некроза выведенной
кишки, возникновения парастомальных абсцессов. В зонах наложен
ной колостомы, или выполненной экстраперитонизации участка обо
дочной кишки, также может возникать непроходимость, требующая
скорейшей диагностики и устранения.
В наших наблюдениях, парастомальные осложнения были зарегист
рированы у 9 из 59 пациентов мирного времени, т. е. составили 15,5% от
всего числа операций, связанных с формированием противоестественно
го заднего прохода, слизистого толстокишечного свища, или перемеще
нием участка кишки за пределы брюшной полости. Речь идет о тех ра
неных или пострадавших с закрытой травмой, у которых хирурги выпол
нили либо экстраперитонизацию поврежденного сегмента ободочной
кишки с ушитой раной, либо прибегли к какомунибудь из вариантов
коло или илеостомии, либо применили операцию выведения повреж
денного сегмента на переднюю брюшную стенку (рис. 124).
Эти осложнения проявлялись, прежде всего, местными формами
раневой инфекции в виде нагноения операционной раны, формирова
ния флегмоны или абсцесса брюшной стенки. Кроме того, отмечались
случаи «западения» выведенного участка ободочной кишки в брюш
ную полость, в том числе с последующим образованием внутрибрюш
ного абсцесса, или развития разлитого перитонита, а также некото
рые другие.
Наиболее часто, парастомальные осложнения возникали после эк
страперитонизации поврежденного сегмента ободочной кишки с уши
той раной, несколько реже — при операции выведения поврежденного
участка на переднюю брюшную стенку, и относительно редко — в слу
чае наложения колостомы. Следует отметить, что при закрытом харак
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана