Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
81
Глава 1. Актуальность проблемы, общие сведения, этиология...
мента, даже при наличии небольших точечных огнестрельных ран обо
дочной кишки.
В целом, при сравнительном анализе боевых и мирных поврежде
ний живота с ранением ободочной кишки и ее брыжейки, была уста
новлена относительно невысокая, и практически одинаковая частота
повреждений брыжейки, с нарушением кровоснабжения участка обо
дочной кишки — 14,3% и 16,3% случаев, соответственно. Во всех таких
наблюдениях хирурги были вынуждены прибегать к резекции соответ
ствующего сегмента с признаками ишемии или состоявшегося некро
за стенки кишки.
В заключение этого раздела отметим, что подобные наблюдения, как
правило, не вызывали особых затруднений у военных и гражданских
хирургов, в плане хирургической тактики. Тем не менее, сама по себе
необходимость выполнения резекции поврежденного сегмента ободоч
ной кишки, конечно же, утяжеляли состояние всех, без исключения,
пациентов.
Рис. 66.
Общая частота и тяжесть повреждения ободочной кишки и ее брыжейки при
боевых ранениях живота. 1 — общая частота повреждения брыжейки; 2 — незначи
тельные; 3 — с нарушением кровоснабжения
1
2
3
12,4%
85,7%
14,3%
ГЛАВА 2.
Хирургическая тактика
и ее особенности
при повреждениях ободочной
кишки в мирное и военное
время
При выполнении любых оперативных вмешательств на ободочной
кишке, как в плановом, так и в неотложном порядке, всем специали
стам, независимо от личного опыта, обязательно следует учитывать осо
бенности анатомического строения и основные физиологические фун
кции различных ее отделов.
Существует множество научных трудов, в которых достаточно скру
пулезно описаны многочисленные варианты развития толстой, в том
числе ободочной кишки [158]. Поэтому, не вдаваясь в детали, перед тем,
как непосредственно приступить к изложению хирургической такти
ки и ее изменениях, с учетом развития хирургии и анестезиологии,
имеет смысл очень кратко напомнить читателю об основных анатоми
ческих деталях и физиологических особенностях ободочной кишки.
Коротко об анатомии и физиологии ободочной кишки
Согласно анатомическому строению, толстая кишка состоит из сле
пой кишки, ободочной и прямой кишки. В составе ободочной кишки
выделяют следующие отделы: восходящую ободочную кишку, печеноч
ный изгиб ободочной кишки, поперечную ободочную кишку, селезе
ночный изгиб ободочной кишки, нисходящую ободочную кишку и сиг
мовидную ободочную кишку (рис. 67).
83
Глава 2. Хирургическая тактика и ее особенности...
Правая половина толстой кишки развивается из, так называемой,
средней кишки, кровоснабжается из бассейна верхней брыжеечной
артерии, и иннервируется ветвями блуждающего нерва. Основная ее
функция — всасывание необходимых веществ и жидкости, поступаю
щих с содержимым тонкой кишки. Стенка ободочной кишки в этих
отделах достаточно тонкая, просвет ее широкий, а содержание сапро
фитных бактерий относительно небольшое.
Левая половина толстой кишки развивается из задней кишки, иннер
вируется сакральным сплетением и кровоснабжается ветвями нижней
брыжеечной артерии. Ее основная функция заключается в формирова
нии и хранении каловых масс. Толщина стенки в этом отделе ободочной
кишки больше, чем в правом, просвет уже, а микрофлора намного бога
че в качественном и количественном отношении [56, 167, 538].
Анатомически, ободочная кишка представляет собой не просто по
лую трубку, по которой продвигается кишечной содержимое. Только
в поперечной ободочной кишке выделяют три утолщения мышечной
ткани, которые называют внутренними анатомическими сфинктерами:
Поперечная ободочная кишка
Печеночный изгиб
ободочной кишки
Восходящая
ободочная кишка
Слепая кишка
Прямая кишка
Сигмовидная
ободочная кишка
Нисходящая
ободочная кишка
Селезеночный
изгиб
ободочной кишки
Рис. 67.
Анатомические отделы толстой кишки
84
Повреждения ободочной кишки
«проксимальный» — встречается на границе проксимальной и средней
трети общей длины ободочной кишки в 14% людей; средний — выяв
ляется в 2% случаев в средней трети поперечной ободочной кишки,
т. е. относительно редко; «дистальный» — отмечается вблизи селезеноч
ного изгиба ободочной кишки у 18% человек [43].
В области печеночного (правого) и селезеночного (левого) изгибов
ободочной кишки, верхнем, среднем и нижнем отрезках сигмовидной
ободочной, прямой и слепой кишки также имеются многочисленные
мышечные утолщения — так называемые сфинктеры. Всего специали
сты выделяют 14 подобных сфинктеров, которые анатомически разде
ляют разные отделы толстой кишки, поскольку при наличии брыжей
ки не всегда точно удается установить анатомическую принадлежность
данного ее участка [56, 161].
Хирургами также необходимо учитывать обилие связок толстой
кишки, в том числе ободочной, посредством которых осуществляется
ее естественная фиксация в брюшной полости. В норме, на всем про
тяжении ободочной кишки их насчитывают до 25. Именно выражен
ность соединительнотканного связочного аппарата в местах естествен
ной фиксации ободочной кишки и приводит к тому, что при закрытой
травме наиболее часто происходят повреждения печеночного и селе
зеночного изгибов, а также поперечной ободочной кишки [168, 499].
Таким образом, несмотря на кажущуюся относительную простоту,
все хирурги, с учетом выше изложенного, в профессиональном отно
шении должны знать, хотя бы в минимальном объеме, анатомофизио
логические особенности толстой кишки. Четкое представление об этом,
в трудной ситуации, как при выполнении плановых, так и неотложных
операций, помогает принять правильное тактическое решение.
По ходу интраоперационной диагностики, никаких особенных труд
ностей у хирургов, как правило, не возникает. Также не существует
и какихлибо специфических признаков непосредственного поврежде
ния стенки или брыжейки ободочной кишки. Стоит только иметь в виду,
неожиданно обнаруженное скопление газа в верхнем отделе брюшной
полости справа, при отсутствии повреждений других полых органов,
которое может быть обусловлено ранением забрюшинно расположен
ного участка толстой кишки. В целом, при проникающих ранениях
живота, при наличии повреждений органов, расположенных в забрю
шинном пространстве, или ретроперитонеально, в том числе восходя
85
Глава 2. Хирургическая тактика и ее особенности...
щей и нисходящей ободочной кишки, общее состояние больных ока
зывается всегда более тяжелым, чем в случае их отсутствия. Поэтому,
всегда необходимо осуществлять тщательную ревизию органов забрю
шинного пространства даже при малейшем подозрении на их повреж
дение, в том числе забрюшинно расположенных участков ободочной
кишки [471].
Разумеется, при наличии крови, полученной во время пальцевого
исследования прямой кишки, во время выполнения операции следует
особенно внимательно осмотреть сигмовидную ободочную кишку и зону
ректосигмоидного перехода дополнительно, чтобы, наряду с поврежде
нием прямой кишки, не просмотреть ранение каудальных отделов обо
дочной кишки. К сожалению, эти сегменты, наряду с селезеночным
изгибом ободочной кишки, для оперирующего хирурга являются осо
бенно трудными в плане обследования, и соответственно, диагности
ки возможного ранения.
Большую угрозу представляют, пропущенные во время выполнения
оперативного вмешательства, сквозные повреждения ободочной киш
ки при ее ранении, которые могут чаще наноситься пулями малого ка
либра, или острыми длинными предметами, типа стилет. Поиск неболь
ших перфорационных дефектов, скрытых от глаз, может быть очень
трудным. Иногда, при ревизии ободочной кишки, особенно в проекции
траектории полета пули, осколка, или проникновения лезвия холодного
оружия, хирургу не удается обнаружить раневой дефект, однако при
этом он иногда ощущает явный фекальный запах. В этом случае все
обнаруженные кровоизлияния в стенку толстой кишки или ее брыжей
ку, должны подвергаться самой тщательной и целенаправленной реви
зии. Такие действия подразумевают обязательное вскрытие гематомы
в стенке кишки, или в области брыжейки, уделяя особое внимание бры
жеечному краю. При наличии кровоизлияния в месте прикрепления
брыжейки к ободочной кишке, иногда возникает необходимость осмот
ра, так называемой «pars nuda», для чего осуществляют освобождение
кишки от брыжейки, с перевязкой одного из ее терминальных сосудов.
Если эти действия не приводят к успеху, обнаружить дефект помогает
осторожная компрессия участка кишки в зоне возможного ее повреж
дения, которую хирург осторожно производит ладонями обеих рук.
Такой технический прием позволяет выявить скрытый от глаз дефект,
который проявляет себя выделением фекальных масс и газов. Для об
86
Повреждения ободочной кишки
наружения замаскированного дефекта кишечной стенки в зоне ректо
сигмоидного перехода, в отдельных случаях прибегают к срочной ин
траоперационной колоноскопии, с раздуванием сомнительного участ
ка толстой кишки, и его совместном осмотре с врачом эндоскопистом.
В диагностически неясной ситуации, также возможно интраопераци
онное использование клизмы с контрастирующим веществом, с после
дующим выполнением обзорной рентгенографии.
При закрытой травме живота, в отличие от различных проникаю
щих ранений, дефекты ободочной кишки редко бывают скрытыми,
и, как правило, легко и быстро обнаруживаются при методичной и тща
тельной ревизии органов брюшной полости.
Исторические этапы хирургической тактики,
основные направления и развитие
После остановки кровотечения и устранения жизнеугрожающих
последствий травмы перед каждым хирургом, оперирующим пациента
с повреждением толстой кишки любого генеза и размера, возникает
необходимость в принятии тактического решения, иногда непростого
даже для искушенного профессионала.
Исторически, хирургическая тактика при лечении разнообразных
повреждений ободочной кишки была тесно связана с развитием хирур
гии в целом и, в частности, с появлением антибиотиков и развитием
антибактериальных методов терапии. В этом плане отчетливо просле
живаются три основных периода.
На первом, до появления антибиотиков, травмированный сегмент
ободочной кишки почти всегда выводили на брюшную стенку. Выжи
вало при таком виде повреждения не более 30% пациентов [414]. Еще
совсем недавно хирурги армий западных стран прибегали к выведению
на брюшную стенку поврежденной ободочной кишки практически
в 100% случаев. Именно поэтому в годы первой мировой войны были
достигнуты определенные успехи в хирургическом лечении ранений
ободочной кишки. Летальность при огнестрельных ранениях ободоч
ной кишки тогда приближалась к 60%. Однако следует учитывать, что
в те годы еще не были разработаны общие концептуальные подходы
лечения проникающих ранений живота, а хирурги не имели достаточ
ного опыта оперативного лечения повреждений ободочной кишки.
Кроме того, тогда еще не были разработаны оперативные способы мо
87
Глава 2. Хирургическая тактика и ее особенности...
билизации ободочной кишки, в частности восходящего и нисходящего
ее отделов. Раненые, как правило, поступали в лечебные учреждения
в очень поздние сроки, спустя шесть и более часов от момента ране
ния. У них, как правило, к этому времени уже налицо была яркая кар
тина разлитого перитонита. Инфузионных солевых растворов было не
достаточно, консервированную кровь переливали крайне редко, а ка
киелибо эффективные антисептические средства и антибиотики
отсутствовали. Только после окончания первой мировой войны, были
сформулированы принципы хирургического лечения ранений ободоч
ной кишки. Согласно им рекомендовалось ушивать раневые дефекты,
избегать резекции поврежденных участков, а также прибегать к «раз
грузочной» колостомии при обширных повреждениях толстой кишки
[327, 345, 558].
Второй период в хирургической тактике, по отношению к ободоч
ной кишке, был связан со II мировой войной, когда появилось первое
поколение антибиотиков наряду с интенсивным развитием хирургии,
анестезиологии и реаниматологии. Следует отметить, что в начале вто
рой мировой войны, хирургическая тактика предусматривала обязатель
ное наложение отводящей колостомы при лечении любых повреждений
ободочной кишки, в том числе при выполнении первичного ушивания
раневого дефекта, или резекции поврежденного сегмента с наложением
анастомоза. Такова была официальные установки, исходившие от глав
ных специалистов армий США и Великобритании [463, 464]. Внедре
ние обязательной колостомии после резекции поврежденного участка
ободочной кишки, как крайне важного элемента хирургической опера
ции при боевых ранениях живота и ободочной кишки, наряду с приоб
ретением опыта и улучшением всей системы организации лечения ра
неных, привело к снижению летальности с 70–90% до 20–30% [226, 315,
317, 367, 369, 463, 560]. Англоамериканские специалисты связывали
эти успехи исключительно с широким применением колостомии, хотя
уровень летальности при этом, в целом ряде наблюдений превышал
аналогичные показатели у раненых, которым колостому не наклады
вали [463, 476].
Позднее, к середине II Мировой войны, после широкого внедрения
антибиотиков в клиническую практику, врачи, постепенно, стали от
ходить от тактики выведения на брюшную стенку поврежденной обо
дочной кишки при огнестрельных ранениях. В арсенале хирургов по
88
Повреждения ободочной кишки
явились новые возможности лечения тяжелых повреждений, в том чи
сле ободочной кишки. Наряду с повсеместно принятым методом вы
ведения на брюшную стенку поврежденного участка ободочной киш
ки, к которому все еще прибегали у половины всех таких раненых, спе
циалисты стали ушивать раны ободочной кишки, т. е. осуществлять ее
первичное восстановление. При этом в 40% случаев ушитую кишку
погружали в брюшную полость, а каждого 9–10 пациента, дополнитель
но, производили страхующую операцию — декомпрессионную, или раз
грузочную, колостомию [46, 414].
Советские хирурги во время Великой Отечественной войны уши
вали раны ободочной кишки в 90% случаев, и лишь у 5% раненых осу
ществляли выведение поврежденного сегмента на переднюю брюшную
стенку [130, 191].
На заключительном, третьем этапе, с конца 50х годов прошлого
столетия, по настоящее время, стала формироваться концепция пер
вичновосстановительного лечения повреждений ободочной кишки.
Тем не менее, хирурги армии США, в ходе военных конфликтов в Ко
рее, а, в последующем во Вьетнаме, продолжали придерживаться
операции выведения, или выполнения отводящей колостомии при ра
нениях поперечной и нисходящей ободочной кишки [483, 581]. Так,
во время Корейской войны, согласно данным о результатах лечения
2348 военнослужащих, хирурги прибегали как к выведению по
врежденного сегмента на брюшную стенку, так и выполняли ушивание
огнестрельных ран ободочной кишки с наложением разгрузочной «про
ксимальной» колостомы. Уровень летальности, по данным различных хи
рургов, при этом колебался от 15% до 53%, составляя в среднем 34% [477].
При ранениях правого фланга накладывали цекостому, или осуществ
ляли экстраперитонизацию поврежденного участка ободочной кишки.
Однако необходимость последующего лечения колостомы, а также ки
шечных свищей, из которых постоянно истекало каловое содержимое,
раздражающее кожу и вызывающее дерматит, получило стимул для от
каза от обязательной колостомии при повреждении правой половины
ободочной кишки. Хирурги стали следовать тактике ушивания неболь
ших по размеру раневых дефектов, или, в случае обширного повреж
дения, выполнения резекции правой половины ободочной кишки,
с последующим наложением противоестественного заднего прохода
в виде илеостомы.
89
Глава 2. Хирургическая тактика и ее особенности...
С течением времени, незыблемость военных подходов, существовав
шая по отношению к лечению огнестрельных ранений мирного време
ни, не стала получать свое подтверждение в виде реальных положитель
ных клинических результатов. Так, опыт хирургов госпиталя в Йохан
несбурге отчетливо показал некоторые преимущества тех новых
тенденций к изменению тактики лечения огнестрельных ранений в пос
ледние годы в виде консервативного лечения некоторых видов огне
стрельных ранений живота, первичного восстановления повреждении
ободочной кишки, неоперативного лечения огнестрельных ранений ко
нечностей [417].
Уже на рубеже 70х годов XX столетия хирурги стали сомневаться
в абсолютно «благоприятной» и «спасительной» роли отводящей ко
лостомии при лечении поврежденной ободочной кишки [334]. С этого
исторического момента вновь заметно возрос интерес к первичным
восстановительным операциям при такого рода ранениях, которые
вытеснили тактику обязательного выполнения колостомии [249, 250,
265, 409]. В передовых лечебных учреждениях число случаев выведения
поврежденного участка на брюшную стенку снизилось до 33%, и выпол
нялось только при обширных разрушениях ободочной кишки или при
нарушении ее кровоснабжения. Количество многоэтапных оператив
ных вмешательств уменьшилось до 22%, в то время как частота уши
вания раны ободочной кишки или резекции поврежденного сегмента,
с наложением первичного анастомоза, возросла до 45% от всего числа
раненых. В крупных центрах эти изменения хирургической тактики
способствовали уменьшению различных осложнений в два раза и сни
жению уровня летальности с 68% до 9% [414].
Благодаря достижениям хирургии и анестезиологии, хирургическая
тактика в виде ушивания раны или резекции поврежденного участка
ободочной кишки с наложением первичного анастомоза, в сочетании
с обязательной разгрузочной колостомией, которая была апробиро
вана американскими хирургами в Корее, получила свое дальнейшее
развитие во время войны во Вьетнаме. Такая позиция привела к даль
нейшему улучшению результатов лечения и снижению летальности до
10–12% [460, 494].
В боевых действиях в Ливане у 128 человек с повреждением обо
дочной кишки в 28% производилось ушивание раны, а в 72% — резек
ция поврежденного участка с последующим формированием первич
90
Повреждения ободочной кишки
ного анастомоза, либо наложением колостомы. Общее количество ос
ложнений при этом составило 21–26%, а уровень летальности не пре
высил 2,3–7,2% [338].
Первичная восстановительная тактика при лечении повреждений
ободочной кишки прошла, в том числе, через апробацию такого спосо
ба, как экстраперитонизация ее участка с линией швов, накладывае
мых на раны и анастомозы [455]. Если по прошествии немногим более
одной недели, кишечные швы, наложенные на рану ободочной кишки,
или в области первично сформированного анастомоза, оставались интак
тными, экстраперитонизированный участок погружали в брюшную по
лость. Таким путем исключались, как риск смертельно опасного ослож
нения — перитонита, так и необходимость в наложении превентивной
колостомы. Благоприятные исходы при этом наблюдались в 50–70% слу
чаев [247, 457, 506].
Таким образом, данные специальной литературы свидетельствуют
об очевидной исторической тенденции в хирургической тактике лече
ния повреждений ободочной кишки, в виде снижения частоты опера
ции выведения пораженного сегмента на брюшную стенку и превен
тивного выполнения колостомии. И наоборот, увеличивается число
хирургов, которые становятся приверженцами тактики первичного
восстановления, в том числе при боевых ранениях живота и ободоч
ной кишки.
Следует отметить, что военными хирургами операции первичного
восстановления в условиях ведения боевых действий полностью не от
рицаются. Однако при этом отношение к ним, безусловно, должно быть
еще более строгим, по сравнению с гражданской практикой [494]. Так,
например, практическое использование современных тенденций в хи
рургии повреждений мирного времени, применительно к боевым ус
ловиям, нередко приводило к осложненному течению послеоперацион
ного периода. Именно к такому выводу пришли хирурги на основании
лечения раненых с повреждениями таза и толстой кишки в условиях
ведения боевых действий в Югославии, когда использование принци
пов хирургии мирного времени, практически во всех случаях сопро
вождалось осложненным лечением [557].
В этом плане немалый, в том числе исторический интерес, представ
ляет динамика хирургической тактики в Афганистане. Так, в началь
ный период войны в Афганистане ушивание ран ободочной кишки про
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана