Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
11
Глава 1. Актуальность проблемы, общие сведения, этиология...
В военных столкновениях, носящих хаотичный характер, как, напри
мер, в Хорватии, повреждения ободочной кишки при огнестрельных ра
нения живота наблюдались примерно у 30% таких раненых [557].
Ранения и закрытые повреждения ободочной кишки достаточно
часто встречаются не только при ведении боевых действий, но и в пос
ледние годы мирного времени. Основную роль в этом играют природ
ные и техногенные катастрофы, урбанизация, увеличение потока авто
транспорта, усиление террористической активности различных экст
ремистских групп, а также возрастание производственного и бытового
травматизма. После распада Советского Союза и передела собственно
сти в России и других странах СНГ, огнестрельные ранения живота
с повреждением ободочной кишки, к великому сожалению, стали до
статочно обыденным явлением в практике хирургов, которые занима
ются оказанием ургентной помощи. В специализированных лечебных
учреждениях частота закрытых повреждений ободочной кишки не пре
вышает 2,4–5%, а при различных видах проникающих ранений состав
ляет 7,4–11,3% [176, 247, 250, 318, 391, 393, 522, 570]. В то же время
имеются сообщения, в которых частота повреждения ободочной киш
ки в мирное время при огнестрельных ранениях живота достигает 38,6%
[214].
Трансанальные повреждения не только прямой, но и ободочной
кишки, встречаются относительно редко, в том числе при воздействии
потока сильно сжатого воздуха [530]. Но чаще всего, такие поврежде
ния носят ятрогенный характер и возникают в ходе проведения ректо
романоскопии, колоноскопии, различных эндоскопических операций
и биопсий, а также при инсуфляции в просвет кишечника значительных
объемов воздуха [272]. При этом возможен наиболее опасный вариант —
возникновение сквозных перфораций стенки ободочной и прямой киш
ки. На долю подобных ятрогенных повреждений по статистике прихо
дится 0,1% от числа пациентов, подвергающихся эндоскопических ис
следованиям [423]. Иногда повреждения ободочной кишки происходят
во время выполнения медицинского аборта [466].
В этиологической структуре повреждений преобладают проникаю
щие ранения. На долю же закрытых травм приходится всего 2–5% от
общего числа всех пострадавших с повреждением живота и ободочной
кишки [409]. Большой практический интерес представляют сводные
статистические показатели, составленные по данным различных авто
12
Повреждения ободочной кишки
ров о частоте и структуре повреждений ободочной кишки. Из них так
же стало очевидным, что представленные специалистами сведения,
оказались весьма неоднородными (табл. 1).
В целом, оказалось, что довольно часто преобладают огнестрельные
ранения ободочной кишки. Они встречаются от 17% до 93%, в среднем —
в 64% наблюдений [215, 247, 250, 265, 323, 336, 393, 409]. Даже у детей,
повреждения толстой кишки в 90% наблюдений носят огнестрельный
характер [357].
Большинство боевых огнестрельных ранений ободочной кишки на
носятся пулями — 50–85%, реже они носят осколочный характер —
15–42% [159, 162, 338]. Иногда такие повреждения происходят вслед
ствие бокового удара, а не прямого воздействия пули [512].
В мирное время еще одну проблему представляют дробовые ране
ния, которые, встречаются, к счастью, не так часто, в 2–7% наблюде
ний. В то же время ранения живота зарядом дроби характеризуются
большим объемом разрушения, в том числе ободочной кишки и, как
следствие, сопровождаются весьма высоким уровнем летальности [265,
323, 409].
Некоторые авторитетные хирурги утверждают, что в случае прони
кающих ранений живота в мирное время, нанесенных как огнестрель
ным, так и холодным оружием, толстая кишка повреждается пример
но у
1
/
3
всех пациентов, составляя 33% и 27%, соответственно [441].
Иногда, повреждение ободочной кишки наступает вследствие предпри
нятой суицидной попытки [212].
Колоторезаные ранения живота и ободочной кишки встречаются
от 7% до 81%, в среднем не превышая 27%, а закрытые травмы встре
чаются гораздо реже — от 1% до 15%, в среднем — около 6% [215, 247,
250, 265, 323, 393, 409]. У отдельных исследователей частота повреж
дений ободочной кишки «холодным» оружием намного превышает дру
гие разновидности поражающих агентов, приближаясь к 81%–83% от
общего числа таких раненых [222, 412].
В мирное время, согласно обобщенным статистическим данным, на
54361 пациента с тяжелой закрытой травмой, повреждения ободочной
кишки встречаются не так уж часто — примерно в 0,5% случаев от все
го числа пострадавших, и около 10% пациентов, перенесших операцию
лапаротомию [497]. В крупном клиническом центре, на 2632 пациента
с закрытой травмой живота с повреждением внутренних органов, трав
80
92
72
84
71
58
74
17
91
93
Таблица 1
Статистические данные о частоте повреждений ободочной кишки (%)
Авторы
Kirkpatrick J.R 1975
LoCicero J. 1975
Mulherin J.L., 1975
Flint L.M. 1981
Войновский Е.А. 1984*
Adkins R.B., 1984
Burch J.M., 1986
George S.M., 1988*
Саидов Р.С., 1990*
Levinson M.A., 1990
Ранения живота, 1991*
Baker L.W.,1990
Chappius C.W.,1991
Ростар Л.,1993*
Schultz S.C.1993
Огнестрельные ранения
Колото
резаные
ранения
Закрытые
травмы
Изоли
рован
ные
ранения
Множе
ственные
ранения
Соче
танные
травмы
Общая
частота
Пулевые
Оско
лочные
Дро
бовые
5
61
73
62
85
27
38
15
23
7
2
19
8
8
16
25
31
19
81
7
3
15
4
15
0,5
21
3
17
25–40
31
19
41
41
30
60–75
24
9
59
12–59
81
70
83
58
2
* — боевые повреждения ободочной кишки
14
Повреждения ободочной кишки
ма ободочной кишки была выявлена лишь в 0,3% случаев [570]. За
крытые травмы, как правило, являются следствием автомобильных ава
рий, которые сопровождаются повреждением живота и ободочной киш
ки, в виде широких и протяженных разрывов, либо всех слоев стенки
кишки, либо только серозномышечного слоя [292]. Также, закрытые по
вреждения живота и ободочной кишки встречаются при падении с вело
сипеда [580]. В целом, при закрытых повреждениях ободочной кишки
и прогноз, и окончательные исходы, оказываются гораздо худшими, чем
при других видах травмы. Дело в том, что при закрытом механизме
травмы наиболее часто встречаются сопутствующие множественные
повреждения других внутренних органов, тяжелый шок, массивная
кровопотеря, которые, в конечном итоге, и обусловливают высокие
цифры летальности [253].
Повреждения ободочной кишки при множественных ранениях и
сочетанных травмах живота, встречаются в подавляющем большинстве
случае — в 42–96% наблюдений. Гораздо реже, в 2–40% случаев, при
различных абдоминальных травмах встречаются изолированные по
вреждения толстой кишки [152, 159, 216, 414, 557]. Установлено, что
наличие ранения любого другого органа брюшной полости, наряду
с повреждением ободочной кишки, например селезенки, мочеточника,
не является фактором риска, значительно увеличивающим число пос
леоперационных осложнений, но и вынуждает хирургов производить
минимальные по объему, и максимально безопасные виды вмеша
тельств [236, 551].
Немалый интерес представляют сведения о распределении раневых
дефектов ободочной кишки по ее периметру. Так, статистическая об
работка материалов Великой Отечественной войны показала, что при
изолированных повреждениях толстой кишки в 22,3% случаев поврежда
лась слепая кишка, в 21,6% — восходящая ободочная кишка, в 16,3% —
поперечная ободочная кишка, в 8,6% — нисходящая ободочная кишка,
в 11,2% — сигмовидная ободочная кишка; в 0,3% случаев имелись ра
нения червеобразного отростка [190].
При ознакомлении со сводными данными большого числа современ
ных исследователей, изучающих проблему повреждений ободочной
кишки, включая результаты, полученные в военных конфликтах, ста
новится очевидным, что различные ее отделы повреждаются отнюдь
неравномерно (табл. 2).
* — боевые повреждения ободочной кишки
Таблица 2
Сведения о частоте повреждений различных отделов толстой кишки (%)
Авторы
Слепая
кишка
Восходящая
обод. кишка
Поперечная
обод. кишка
Нисходящая
обод. кишка
Сигмовидная
обод. кишка
Прямая
кишка
Kirkpatrick J.R.,1975
LoCicero J.,1975
Mulherin J.L.,1975
Haygood F.D.,1976
Войновский Е.А.,1984*
Flint L.M.,1981
Adkins R.B.,1984
Зубарев П.Н.,1985*
Хайрулин Б.А.,1988*
Зубарев П.Н.,1993*
Ghelase F.,1988
George S.M.,1988
Frame S.B.,1989
Baker L.W.,1990
Саидов Р.С.,1990
Chappius C.W.,1991
Ростар Л.,1993*
Schultz S.C.,1993
Levinson M.A.,1990
6
14
16
10–15
8
25
20
30
27
16
31
14
14
45
18
5
17
29
25–34
21
32–22–29
27–28
37
20
31
36
36
44
32
40
39
30
22
27
56
51
31
39–36
25
42–40–37
27–30
28
49
44
30
34
10
13
20
8
13
33
14
8
32
34
44–40
38–34
45–13–20
13–20
35
16
19
29
22
26
27
16
16
22
3–4
15
10
4
13
2
9
15
13
7–14
16
Повреждения ободочной кишки
Так слепая кишка повреждается в среднем в 10% (от 6% до 14%)
наблюдений, восходящая ободочная кишка — в 24% (5–45%), попереч
ная ободочная кишка — в 36% (22–51%), и нисходящая ободочная киш
ка — в 37% (20–47%), сигмовидная ободочная кишка — в 24% (16–29%),
прямая кишка — в 10% (2–15%) случаев.
Не менее интересными являются сведения о распределении повреж
дений ободочной кишки, согласно размерам имеющихся раневых де
фектов. Так, согласно данным II мировой войны, касающихся изоли
рованных ранений ободочной кишки, было установлено, что размеры
ран подразделяются на три основные группы. Раневые дефекты про
тяженностью до 2 см составляли 40%. Раны до
1
/
2
окружности кишки
встречались наиболее часто — в 54,5% наблюдений. Обширные повреж
дения, занимающие более
1
/
2
окружности кишки, не превышали 5,5% от
числа всех случаев [190].
В локальных военных конфликтах последних лет отмечается неко
торые изменения структуры повреждений в сторону увеличения разме
ров раневых дефектов толстой кишки. Так раны более двух см состави
ли 57,9–67,3%, а частота более обширных повреждений достигала 19,3%
[46]. Таким образом, следует констатировать, что совершенствование
боевого вооружения, как следовало ожидать, привело к существенному
увеличению объема поражения при ранениях живота, в том числе, обо
дочной кишки.
Общая характеристика собственных
клинических наблюдений
Представленные в отечественной и зарубежной научной литерату
ре сведения о результатах лечения повреждений ободочной кишки яв
ляются только неоднородными по различным параметрам, а порой даже
противоречивыми. Основная причина этого заключается в сопоставле
нии очень неравноценных по тяжести раненых и пострадавших от зак
рытых травм, а также в относительно небольших выборках наблюде
ний, собранных для проведения научного исследования, численность
которых не превышает двухтрех сотен пациентов.
Поэтому очень важными и заслуживающими самого пристального
внимания являются представленные собственные данные ретроспек
тивного анализа результатов лечения 1106 пациентов с различными ра
нениями и закрытыми травмами ободочной кишки. Из них 248 прохо
17
Глава 1. Актуальность проблемы, общие сведения, этиология...
дили лечение в мирное время в клинике военнополевой хирургии Во
енномедицинской академии, а 858 — в различных медицинских учреж
дениях войскового объединения, принимавшего участие в боевых дей
ствиях на протяжении десятилетней войны в Афганистане.
В мирное время, в условиях большого города, и ранения, и закры
тые травмы ободочной кишки встречаются, к счастью, не так уж часто.
Так, тщательному статистическому анализу были подвергнуты данные
специализированной клиники за 16 лет работы (1978–1994 гг.), кото
рая круглосуточно функционирует как центр по лечению тяжелых за
крытых травм и ранений. За этот период в клинику поступили 248 че
ловек с повреждениями ободочной кишки различного генеза. Всех ра
неных и пострадавших от закрытых травм доставляли санитарным
транспортом городской службы «скорой помощи». Всем им оказыва
лась врачебная помощь специализированными медицинскими брига
дами, как на месте происшествия, так и в пути следования, в виде оста
новки наружного кровотечения, поддержки функции внешнего дыхания,
а при необходимости — интубации трахеи и проведении искусственной
вентиляции легких. Если требовалось, выполнялось дренирование плев
ральной полости при напряженном пневмотораксе, наложение окклю
зионной повязки в случае открытого пневмоторакса, накладывалась
транспортная иммобилизация, осуществлялась пункция и катетериза
ция вен для проведения инфузионной терапии, а также вводились кар
диотоники, гормональные, обезболивающие и другие медикаментозные
препараты.
Во время ведения боевых действий лечение огнестрельных повреж
дений ободочной кишки всегда оказывается очень трудной и неблаго
дарной задачей. Согласно наиболее полным данным, во время войны
в Афганистане (1979–1988 гг.) огнестрельные повреждения ободочной
кишки встречались весьма часто — практически у каждого второго ра
ненного в живот — в 47,3% случаев [129]. Столь высокая частота ране
ний ободочной кишки, отсутствие четкой хирургической тактики,
а также неудовлетворенность хирургов исходами лечения таких паци
ентов послужили основанием для углубленного анализа 858 историй
болезни раненых с боевыми повреждениями ободочной кишки.
Всем раненым в боевых действиях оказывали доврачебную, первую
врачебную помощь, после чего их эвакуировали в различные войско
вые медицинские учреждения для хирургического лечения. В качестве
18
Повреждения ободочной кишки
средства доставки в 52,8% наблюдений использовали санитарные авто
мобили или бронетехнику, в 46,9% случаев — раненых эвакуировали вер
толетами. К сожалению, инфузионную поддержку в ходе эвакуации про
водили далеко не у всех, а только у каждого пятого раненого — в 19,4%
случаев.
Квалифицированная медицинская помощь с элементами специали
зированной в доброй половине всех случаев оказывалась в отдельных
медицинских ротах и батальонах (ОМедБ) (рис. 1).
Рис. 1.
Распределение раненых с огнестрельными повреждениями живота и ободоч
ной кишки согласно оказанной квалифицированной и специализированной хирурги
ческой помощи в различных военномедицинских учреждениях: 1 — МПП; 2 — ОМедБ
(медицинские роты); 3 — военные госпитали гарнизонов; 4 — ЦВГ
2,5%
1
2
3
4
51,7%
24,6%
21,2%
В госпитали крупных скоплений войск, а также в центральный во
енный госпиталь (ЦВГ) армейского подчинения в Кабуле, где работа
ли наиболее опытные хирурги, доставляли только каждого четверто
гопятого раненого с повреждением ободочной кишки. Довольно ред
ко неотложную хирургическую помощь приходилось оказывать в так
называемых экспериментальных медицинских пунктах полков (МПП),
в которые были развернуты на отдельных направлениях. Помимо «уси
19
Глава 1. Актуальность проблемы, общие сведения, этиология...
17,7%
Рис. 2.
Соотношение мужчин и жен
щин с повреждениями живота и обо
дочной кишки в мирное время: 1 —
мужчины; 2 — женщины
1
2
82,3%
Рис. 3.
Соотношение рядовых (сер
жантов) и офицеров с повреждени
ями ободочной кишки: 1 — рядовые
и сержанты; 2 — офицеры и военно
служащие
1
2
14,7%
85,3%
ления» хирургами, эти учреждения
были снабжены необходимым меди
цинским персоналом, оборудованием
для проведения наркоза, хирургиче
ским инструментарием и перевязоч
ным материалом.
В мирное время, как видно из диа
граммы (рис. 2), что подавляющее боль
шинство пациентов с различными по
вреждениями ободочной кишки были
мужчинами — 204 человека (82,3%).
Женщин с подобными повреждениями
оказалось гораздо меньше — 44 постра
давших (17,7%). И те и другие в абсо
лютном большинстве были молодыми
трудоспособными людьми в цветущем
возрасте 34–35 лет. Средний возраст
раненых на войне, доставленные на
различные этапы квалифицированной
и специализированной медицинской
помощи, не превышал 21 года, посколь
ку в подавляющем большинстве они
были рядовыми и сержантами срочной
службы (рис. 3).
Как видно из графика, такая кате
гория, как офицеры и сверхсрочнослу
жащие, представляла относительно не
большую группу среди общего числа
раненых. Эти данные еще раз свиде
тельствуют о том, что любая война —
это в первую очередь страдания самих
воюющих, причем наиболее незащи
щенных и слабо подготовленных мо
лодых воинов.
В целом, проблема повреждений
ободной кишки в подавляющем боль
20
Повреждения ободочной кишки
шинстве затрагивает молодых мужчин в цветущем возрасте — 20–35 лет.
В то же время контингент раненых в боевых условиях оказался замет
но моложе (р < 0,001), чем в мирное время (рис. 4).
В мирное время средние сроки доставки больных в клинику состав
ляли от 1,5 до 2 часов, причем почти половина из них поступила в те
чение первого часа после получения ранения или травмы.
В условиях специализированной
клиники мирного времени у всех
этих пациентов неотложную опера
циюлапаротомию начинали в бли
жайшие 30–40 минут после поступ
ления их в клинику. Эти сроки,
являются оптимальными в плане бы
строй, но достаточно интенсивной
предоперационной подготовки. В те
чение этого времени, на фоне прове
дения инфузионной терапии после
пункции и катетеризации под
ключичной вены, у пациентов произ
водили, по мере необходимости, все
необходимые дополнительные иссле
дования. Как правило, это были рен
тгенография поврежденных анатоми
ческих областей, лапароцентез, диаг
ностическая пункция плевральной
полости и торакоцентез с целью эва
куации крови, воздуха и дренирования плевральной полости, эхоэнце
фалоскопия, люмбальная пункция, а также другие неотложные диаг
ностические и лечебные мероприятия.
Средние сроки доставки военнослужащих на этапы оказания хирур
гической помощи в условиях горнопустынной местности Афганиста
на в среднем не выходили за рамки двух часов от момента получения
ранения (рис. 5). Конечно же, столь быстрая эвакуация раненых в ле
чебные учреждения была достигнута посредством широкого использо
ваниям авиационного транспорта — вертолетов. В отдельные медицин
ские роты и батальоны раненые поступали через 1,6 часа, что оказалось
в полтора раза быстрее (р < 0,001), чем доставка их в ЦВГ, а также
1
2
35 лет
21 год
Рис. 4.
Соотношение среднего возра
ста пациентов с повреждениями жи
вота и ободочной кишки в мирное
и военное время: 1 — мирное время;
2 — военные действия
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана