Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
51
Глава 1. Актуальность проблемы, общие сведения, этиология...
Гораздо реже (р < 0,01), дополни
тельно были повреждены два, либо три
и более органов брюшной полости.
Анализ показал, что одновременно
с ободочной кишкой наиболее часто
повреждались тонкая кишка, печень,
желудок, диафрагма (табл. 5).
В целом, с учетом полученных дан
ных можно констатировать, что при вы
полнении операциилапаротомии, с изо
лированными повреждениями ободоч
ной кишки в мирное и военное время
хирурги встречались практически с оди
наковой частотой, соответственно в 22%
и 24% случаев.
Рис. 39.
Количество поврежденных
органов брюшной полости при бое
вых ранениях, без учета травмы обо
дочной кишки. 1 — ранение одного
органа; 2 — ранение двух органов;
3 — ранение трех и более органов
1
2
3
17,7%
55,3%
27%
В подавляющем же большинстве наблюдений с различными по ге
незу повреждениями живота и ободочной кишки, в 76% и 78% соответ
ственно мирному времени и в боевой период, имели место дополнитель
ные повреждения других органов брюшной полости.
Частота сопутствующих повреждений органов брюшной полости,
не учитывая ранение ободочной кишки, при боевых ранениях
Поврежденные органы %
Тонкая кишка 35
Печень 20,6
Желудок 16,5
Диафрагма 15,1
Мочевой пузырь 12,8
Селезенка 11,7
Почка 11,1
Крупные сосуды 11,1
Поджелудочная железа 6,7
Двенадцатиперстная кишка 4,4
Желчный пузырь 2,6
Надпочечник 2,6
Мочеточник 1,3
Таблица 5
52
Повреждения ободочной кишки
Среди всех поступавших с множественными повреждениями органов
брюшной полости, и в мирное время, и в боевой период, в 80% таких слу
чаев имело место дополнительное ранение одного или двух внутренних
органов. В остальных 20% наблюдений, хирурги выявляли повреждения
еще трех и более образований. Наиболее часто встречались сопутствую
щие повреждения тонкой кишки и печени. Несколько реже обнаружива
ли травмированные селезенку, диафрагму, почку, желудок, поджелудоч
ную железу и крупные кровеносные сосуды, перечисленные согласно ус
тановленной частоте их повреждений. С сопутствующими повреждениями
поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, мочеточника, над
почечника врачи сталкивались достаточно редко.
К сожалению, все эти обстоятельства в немалой степени осложня
ли положение больного в прогностическом отношении. Кроме того,
само наличие повреждений других внутренних органов значительно
усложняло ситуацию и для оперирующего хирурга, в плане принятия
решения относительно интраоперационной хирургической тактики.
В процессе выбора показаний к тому или иному типу хирургических
операций при различных ранениях и закрытых травмах ободочной
кишки в мирное и в военное время, немалое значение имели характер
сопутствующих повреждений не только других анатомических облас
тей, но и соседних органов брюшной полости. В настоящее время су
ществующие классификационные шкалы позволяют, в определенной
степени, охарактеризовать тяжесть сопутствующих повреждений вне
и внутрибрюшинно расположенных органов живота. Однако на прак
тике, в процессе непосредственного выполнения оперативного вмеша
тельства, хирургам не всегда предоставляется возможность выполнить
такую оценку в каждом конкретном случае.
Следовательно, для точного определения объема хирургического
пособия на ободочной кишке, представляется целесообразным разде
лить все сопутствующие интраабдоминальные повреждения на легкие
и тяжелые, по аналогии с экстраабдоминальными травмами. По сути
дела, к такому действию вынужден прибегать каждый врач, который
сталкивается с повреждением живота и ободочной кишки. Опытный
хирург во время выполнения хирургического вмешательства, всегда
оценивает способность пациента перенести то, или иное вмешательство
непосредственно на ободочной кишки, но только с учетом тяжести всех
имеющихся повреждений, в том числе внутрибрюшных.
53
Глава 1. Актуальность проблемы, общие сведения, этиология...
В этом плане, под сопутствующими легкими и, соответственно, бы
стро и легко устранимыми интраабдоминальными повреждениями жи
вота, понимали такие анатомические нарушения внутренних органов,
для коррекции которых требовались несложные хирургические опера
ции. К ним относили остановку кровотечения из сосудов малого или
среднего диаметра, ушивание небольших ран или разрывов полых, па
ренхиматозных органов, а также различные дренирующие манипуляции.
К тяжелым, и соответственно, трудно устранимым, относили такие
сопутствующие интраабдоминальные повреждения, которые требова
ли выполнения технически трудных и длительных по времени опе
ративных вмешательств. Речь идет об операциях, связанных с повреж
дением магистральных и других крупных питающих сосудов, или не
обходимости ушивания больших и протяженных разрывов полых
и паренхиматозных внутренних органов, либо резекции их части, либо
экстирпации.
Ретроспективный анализ результатов лечения пациентов с повреж
дениями ободочной кишки в мирное время показал, что наиболее тя
желыми, в плане устранения других сопутствующих внутрибрюшных
повреждений, оказались огнестрельные ранения. Сопутствующие тя
желые повреждения органов брюшной полости, не считая ободочной
кишки, были обнаружены во время выполнения лапаротомии почти
у
2
/
3
раненых из этой группы (рис. 40).
Эти результаты лишний раз подчеркивают разрушительные послед
ствия огнестрельных ранений живота, поскольку даже при закрытых
травмах, тяжелые сопутствующие внутрибрюшные повреждения
других органов, без учета травмы ободочной кишки, встречались не
сколько реже, в
1
/
3
всех случаев (р < 0,05). Но даже эти показатели
свидетельствуют о довольно значительной тяжести закрытой трав
мы живота. А вот у пациентов с колоторезаными ранениями живо
та и ободочной кишки выявлялись минимальное количество тяжелых
сопутствующих внутрибрюшных повреждений, если сравнивать их
с огнестрельными повреждениями (р < 0,001) и закрытыми травмами
(р < 0,01).
При боевых повреждениях, у меньшей части раненых, в 38,5%, со
путствующие повреждения внутренних органов брюшной полости со
ответствовали разряду легких, устранение которых было технически
не трудным и быстрым по времени (рис. 41).
54
Повреждения ободочной кишки
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
34,8%
65,2%
92%
82,5%
65,5%
61%
81,9%
66,2%
75,5%
Рис. 40.
Оценка сопутствующих интраабдоминальных повреждений при ранениях
и травмах живота и ободочной кишки мирного времени. 1 — легкие; 2 — тяжелые;
3 — общая частота сопутствующих внутрибрюшных повреждений
Колоторезаные
ранения
Огнестрельные
ранения
Закрытые
травмы
Всего по массиву
Гораздо чаще (р < 0,05), в 61,5% случаев, при боевых огнестрель
ных ранениях сопутствующие повреждения других органов брюшной
полости, помимо непосредственного ранении ободочной кишки, были
тяжелыми и требовали сложных и длительных вмешательств, т. е. но
сили трудно устранимый характер. Следует напомнить, что речь идет
об обширных и множественных разрывах полых и паренхиматозных
органов, которые нуждались либо в технически сложном и длительном
ушивании, резекции или экстирпации, либо травмах крупных сосудов
брюшной полости, требовавших экстренного восстановления их цело
стности или пластических операций.
Таким образом, боевые повреждения ободочной кишки характери
зуются тем, что у
3
/
4
раненых имелись сопутствующие огнестрельные
33,8%
39%
17,5%
55
Глава 1. Актуальность проблемы, общие сведения, этиология...
ранения соседних органов брюшной полости, причем
2
/
3
из которых
оказывались тяжелыми и требовали достаточно сложных и длительных
хирургических вмешательств.
В целом, исследования показали, что и в мирное время, и в боевой
период, легкие и соответственно, быстро и относительно легко устра
нимые сопутствующие повреждения соседних внутренних органов жи
вота, имелись у
2
/
3
всех пациентов с повреждением живота и ободоч
ной кишки (рис. 42).
У остальных раненых и пострадавших от закрытых травм, а это со
ставило
1
/
3
часть от общего числа, имелись тяжелые сопутствующие
интраабдоминальные повреждения, не считая ранения самой ободоч
ной кишки, которые, соответственно, нуждались в длительных и слож
ных вмешательствах, т.е. оказывались трудно устранимыми.
Конечно же, в случае одновременного сочетания экстра и интрааб
доминальных повреждений, сопутствующих ранениям и закрытым
травмам непосредственно ободочной кишки, хирурги оказывались еще
в более трудной ситуации, поскольку им приходилось оценивать эти
данные в едином контексте у каждого конкретного пациента с повреж
дением ободочной кишки. А адекватная и всеобъемлющая оценка сово
купной тяжести экстра и интраабдоминальных повреждений до еще
38,5%
61,5%
75,7%
Рис. 41.
Характеристика сопутствующих внутрибрюшных повреждений при боевых
ранениях живота и ободочной кишки. 1 — легкие; 2 — тяжелые; 3 — общая частота
123
56
Повреждения ободочной кишки
с учетом масштабов непосредственного повреждения ободочной киш
ки, является единственным ключом к выработке оптимальной интрао
перационной хирургической тактики, которая, в конечном итоге, оп
ределяет всю дальнейшую судьбу пациента.
Так оказалось, что среди всех разновидностей травм живота и обо
дочной кишки, в мирное время, изолированные ее повреждения в чи
стом виде встречались редко, лишь у 12,5% от числа всех пациентов.
В подавляющем большинстве, т. е. в 87,5% наблюдений, повреждения
ободочной кишки сочетались с дополнительно имеющимися экстра
и интраабдоминальными травмами. К счастью большинство из них,
а именно
2
/
3
, относились к категории легких, которые, к тому же были
быстро устранимыми при хирургическом вмешательстве (рис. 43).
При колоторезаном механизме травмы изолированные ранения
ободочной кишки, встречались чаще, чем при огнестрельном характе
ре ранений живота (р < 0,05). Наряду с этим, тяжелых сопутствующих
Рис. 42.
Совокупные данные о сопутствующих интраабдоминальных травмах при различ
ных повреждениях живота и ободочной кишки. 1 — боевые действия; 2 — мирное время
Общая частота сопутствующих
внутрибрюшных повреждений
12
12
12
75,7%
77,8%
61,5%
66,2%
38,5%
33,8%
Легкие Тяжелые
57
Глава 1. Актуальность проблемы, общие сведения, этиология...
экстра и интраабдоминальных повреждений при колоторезаных ра
нениях живота и ободочной кишки, оказалось в несколько раз мень
ше, чем в случае огнестрельных повреждений (р < 0,05). Закрытые трав
мы живота и ободочной кишки во всех случаях дополнительно имели
сопутствующие экстра и интраабдоминальные повреждения,
1
/
2
из
которых квалифицировались как тяжелые.
В условиях боевых действий, также как в мирное время, совокуп
ная тяжесть сопутствующих экстра и интраабдоминальных повреж
дений, также как в мирное время, приобретает определяющее значение
при выборе типа оперативного вмешательства, конечно же, с учетом
локализации и размеров раневого дефекта ободочной кишки, а также
особенностей этапного лечения (рис. 44).
Рис. 43.
Суммарная клиническая оценка сопутствующих повреждений при ранениях
и травмах ободочной кишки в мирное время. 1 — общая частота сопутствующих по
вреждений; 2 — легкие; 3 — тяжелые
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
Колоторезаные
ранения
Огнестрельные
ранения
Закрытые
травмы
В среднем
по массиву
18,2%
81,2%
75,9%
60,9%
92%
47,2%
52,8%
100%
37,3%
62,7%
87,5%
39,1%
58
Повреждения ободочной кишки
Так, при обобщенной оценке раненых с боевыми огнестрельными
ранениями живота и ободочной кишки было установлено, что только
у каждого десятого, т. е. в 9,7% от их общего числа, имелось изолиро
ванное ее повреждение. В подавляющем же большинстве наблюдений,
у 90,3% всех раненых имелись сопутствующие вне и внутрибрюшные
повреждения. При этом оказалось, что в 51% всех таких случаев они
квалифицировались как тяжелые и, соответственно, длительно и труд
но устранимые. У оставшихся 49% раненых с легкими сопутствующи
ми интра, и экстраабдоминальными повреждениями, при определении
хирургической тактики решающее значение имели характер и масш
табы повреждения непосредственно ободочной кишки. Во время вы
полнения хирургических вмешательств в условиях ведения боевых
действий, именно суммарная оценка повреждения самой ободочной
кишки, тяжести сопутствующих экстра и интраабдоминальных травм,
а также наличие признаков разлитого перитонита оказывались основ
ными причинами отказа хирургов от выполнения первичновосстано
1
2
34
49%
51%
90,3%
9,7%
Рис. 44.
Общая оценка сопутствующих интра, и экстраабдоминальных повреждений,
при боевых ранения живота и ободочной кишки. 1 — легкие сопутствующие повреж
дения; 2 — тяжелые сопутствующие повреждения; 3 — общая частота; 4 — изолиро
ванные ранения ободочной кишки
59
Глава 1. Актуальность проблемы, общие сведения, этиология...
вительных операций в пользу вмешательств, обеспечивающих отведе
ние калового потока.
В целом, в результате скрупулезного анализа стало очевидным, что
как в мирное, так и в военное время изолированные повреждения жи
вота с повреждением только ободочной кишки, встречались примерно
с одинаковой частотой — до 10–13% от всех случаев (рис. 45).
Рис. 45.
Сравнительная частота повреждений живота с изолированной травмой обо
дочной кишки и с наличием сопутствующих интра, и экстраабдоминальных повреж
дений. 1 — в мирное время; 2 — в период боевых действий
87,5%
90,3%
12,5%
12
9,7%
Наличие сопутствующих
повреждений
1
2
Изолированные повреждения
ободочной кишки
Однако тяжесть сопутствующих повреждений в мирное время
и во время боевых действий, оказалась неодинаковой. Так, из диаг
раммы видно, что при боевых ранениях сопутствующие экстра и ин
траабдоминальные повреждения в половине случаев оказывались тя
желыми, устранение которых было технически сложным и длитель
ным (рис. 46).
60
Повреждения ободочной кишки
В мирное же время, подобные наблюдения в условиях специализи
рованной клиники хирурги встречали на 15% реже (р < 0,05), т. е. пре
обладали легкие сопутствующие эктра, и интраабдоминальные по
вреждения, не считая самого ранения ободочной кишки.
Однако у пациентов с огнестрельными ранениями мирного време
ни, тяжелые сопутствующие повреждения, как оказалось, в два раза
превышали количество легких. Этот факт лишний раз подчеркивает
сходство тяжести ранений, нанесенных огнестрельным оружием, не
смотря на условия, т. е. полученных в мирное, или в военное время.
Локализация и размеры раневых дефектов
ободочной кишки
Большинство специалистов, изучающих проблему лечения различ
ных повреждений ободочной кишки, считает, и в этом есть немалая
доля истины, что не только размеры ран ободочной кишки, но и их
12
1
2
63,4%
49%
36,6%
51%
Легкие сопутствующие
повреждения
Тяжелые сопутствующие
повреждения
Рис. 46.
Совокупная оценка тяжести сопутствующих повреждений при ранениях
и травмах ободочной кишки. 1 — в мирное время; 2 — в период боевых действий
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана