Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
241
Глава 4. Экспериментальная оценка методов хирургического лечения...
их усовершенствования, или разработки новых. Следует сказать, что
удивительно недостаточно, как оказалось, уделено внимания, в том
числе в доступной специальной литературе, точной оценке тяжести, и,
соответственно, переносимости, большинства видов хирургических
вмешательства, которые уже стали стандартными в хирургической
практике. Именно все эти обстоятельства, послужили основой для це
лой серии экспериментальных исследований, задуманных, и выполнен
ных на крупных собаках.
Следует иметь в виду, что детальное изложение этого материала
предназначено, в основном, для тех исследователей, которые углублен
но занимаются изучением проблемы лечения повреждений ободочной
кишки, в том числе интересующихся не только идеей, и методологией
проведения опытов. Для той категории клиницистов, которые прояв
ляют заинтересованность в этих вопросах только в практическом пла
не, данную главу можно просмотреть, в зависимости от личных потреб
ностей, поскольку основные результаты проведенных эксперименталь
ных исследований, в той или иной форме будут изложены в некоторых
других разделах монографии. Но, и в том, и в другом случае, почерп
нутые сведения могут оказаться крайне полезными, как в научном, так
и практическом аспекте.
В экспериментальных исследованиях было использовано 167 круп
ных беспородных собак, весом от 18 до 55 кг (в среднем 27,6 ± 2,6 кг).
На 160 из них, были проведены основные 9 серий экспериментов. Во
время начального этапа постановки экспериментов, на 7 животных,
которые не вошли ни в одну из зачетных групп, были отработаны при
емы прецизионной техники наложения кишечных швов, а также от
дельные составляющие, довольно сложной экспериментальной моде
ли. Трудность состояла именно в адекватности постановки опытов,
в которых требовалось получить стандартизированное огнестрельное
повреждение живота, с изолированным ранением ободочной кишки
в замкнутой брюшной полости.
Дополнительно, еще на 10 собаках, 20 кроликах, 60 белых крысах
были проведены токсикологические исследования жидкого сорбента,
предназначенного для интраперитонеального введения в организм
животных.
После выполненной хирургической операции, все собаки содер
жались в одинаковых условиях специальной клиники для животных
242
Повреждения ободочной кишки
Военномедицинской академии. Во всех группах опытов, регистриро
вали особенности послеоперационного течения, частоту развития пе
ритонита, и других осложнений, а также уровень летальности. Минималь
ные сроки наблюдения, в большинстве случаев составляли 10 суток, пос
ле чего животных «выводили» из опытов, посредством внутривенного
введения 2,0 тиопентала натрия. Всех погибших, а также выживших,
и «забитых» по истечении сроков наблюдения собак, подвергали патоло
гоанатомическому исследованию. Помимо изучения основных причин ги
бели животных, специальное внимание уделяли состоянию ушитых ран
ободочной кишки, и сформированных анастомозов, выраженности спа
ечного процесса в брюшной полости, а также воспалительным измене
ниям в области операционных, и огнестрельных ран брюшной стенки.
Кроме того, у 60 собак, в различных сериях производили гистоло
гическое исследование тканей ободочной кишки, в зоне наложенных
кишечных швов. Препараты окрашивали гематоксилинэозином. Мик
рофотографирование выполняли при помощи микроскопа «Polyvar»
с увеличением 10–70х. Микробиологическое выделение, и идентифи
кацию факультативно анаэробных возбудителей в содержимом брюш
ной полости, после огнестрельного ранения ободочной кишки, осуще
ствляли с использованием свежеприготовленного кровяного агара, на
основе среды «Brewer anaerobic agar», немецкой фирмы «Merck», чаш
ки с которым помещали в микроанаэростат МИ752. Посевы аэробных
микроорганизмов производили на 5% кровяной агар, среду Эндо, жел
точносолевой агар, и другие плотные питательные среды. Все полу
ченные данные были подвергнуты статистической обработке, с опре
делением достоверности различий полученных результатов по Стью
денту и Фишеру.
Методика проведения экспериментов на животных
Проведение каждого, из экспериментов в основных сериях опытов,
складывалось из пяти последовательных этапов.
На первом — животных подготавливали к нанесению огнестрель
ного ранения. Под общим наркозом, собаке широко выбривали область
живота, после чего, в условиях операционной, с соблюдением всех пра
вил асептики и антисептики, производили срединную лапаротомию.
В обязательном порядке, осуществляли удаление большого сальника,
которое предпринимали с целью предотвращения возможной, есте
243
Глава 4. Экспериментальная оценка методов хирургического лечения...
ственной для любого организма в обычных условиях, герметизации ран
ободочной кишки, наносимых животному на последующем этапе. Затем,
из брюшной полости извлекали подвижный участок толстой кишки, рас
полагающийся на расстоянии около 15–18 см от анального отверстия.
Этот сегмент ободочной кишки, у собак характеризуется наихудшими
возможностями к регенерации, а хирургические вмешательства на этом
уровне, связанные с наложением кишечных швов, наиболее часто сопро
вождаются возникновением их несостоятельности [25, 26, 27]. Уровень
летальности, при этом, характеризуется максимально высокими показа
телями, достигающими 71,4%, даже в тех случаях, если ободочную киш
ку собаки просто пересекали скальпелем, после чего сразу производи
ли формирование толстокишечного анастомоза.
В центре бессосудистой зоны брыжейки, выведенного сегмента обо
дочной кишки, у самого ее края проводили две длинные толстые лига
туры, после чего кишку погружали обратно в брюшную полость. Сре
динную рану брюшной стенки ушивали наглухо, практически по всей
ее длине, длинными лавсановыми нитями, концы которых оставляли
несрезанными, для последующего их использования. В центре опера
ционной раны, оставляли не ушитым, участок брюшной стенки, дли
ной 1,5–2 см, через который выводили две лигатуры, которые перед
этим были проведены через брыжейку толстой кишки. Между выве
денными из брюшной полости лигатурами, провизорно, на остающий
ся неушитый участок операционной раны брюшной стенки, захваты
вая всю ее толщину, накладывали еще один, последний, шов. Его затя
гивание, с целью герметизации брюшной полости собаки, осуществляли
несколько позднее, на следующем этапе эксперимента. Операционную
рану, и, соответственно, все необрезанные нити, как герметизирующие
брюшную полость, так и проведенные через брыжейку ободочной киш
ки, укрывали стерильными салфетками, после чего собаку переносили
в баллистическую лабораторию, для непосредственного нанесения ог
нестрельного ранения.
На втором этапе эксперимента, лаборатории, предназначенной для
баллистических экспериментов, животное фиксировали на столе,
в положении на спине. Брюшную стенку, максимально, подтягивали за
нити, с помощью которых ранее ушивали рану передней брюшной стен
ки. Последнюю, с помощью этих нитей, фиксировали в подтянутом по
ложении к планке, проходившей строго параллельно над операционной
244
Повреждения ободочной кишки
раной. Со строгим соблюдением правил асептики и антисептики, ли
гатуры, ранее проведенные через брыжейку ободочной кишки, также
подтягивали, и, под визуальным контролем, завязывали на той же план
ке таким образом, чтобы подтягиваемый кишечный сегмент, лишь толь
ко приблизился, изнутри, к серозному слою брюшной стенки, ранее
подвешенной на лигатурах. После этого, в последнюю очередь, прови
зорно наложенный шов, располагающийся в центре операционной ра
ны, затягивали, завершая, таким образом, герметичное закрытие брюш
ной полости, наглухо. В результате такой методики, передняя брюш
ная стенка, ушитая наглухо, и толстая кишка, расположенная вдоль
операционной раны, и прилегающая к ней изнутри, приподнимались,
и, таким образом, отделялись от других органов, в замкнутой брюш
ной полости (рис. 143).
Рис. 143.
Общий вид собаки в момент нанесения огнестрельного ранения
Третий этап проведения опыта, заключался в нанесении огнестрель
ного ранения живота специальным «снарядом» [145], который изготав
ливали из пули, предназначенной для штатного спортивноохотничье
го патрона, калибра 5,6 мм, посредством механического удаления го
ловной ее части, до уровня третьего ведущего пояска. Перед началом
опытов измеряли скорость полета такой экспериментальной пули, по
245
Глава 4. Экспериментальная оценка методов хирургического лечения...
1
2
3
4
5
6
3
4
7
8
5
1
6
2
Рис. 144.
Схема положения ободочной кишки до (а) и в момент нанесения огнестрель
ного ранения (б). 1— париетальный листок брюшины; 2 — большой сальник; 3 — тон
кая кишка; 4 — ободочная кишка, 5 — нить, герметизирующая брюшную полость;
6 — лигатура, фиксирующая ободочную кишку.
По описанной методике, получали пулевое сквозное ранение живо
та, с изолированным повреждением ободочной кишки, в герметично
замкнутой брюшной полости. Кроме того, только при таком способе
нанесения огнестрельного ранения живота, удается полностью исклю
чить сопутствующие повреждения других, помимо ободочной кишки,
стандартной методике, с помощью фотодиодоблокирующего устрой
ства (ФДБУ1), которое позволяло измерять время прохождения ог
нестрельным снарядом мерной базы, длиной в один метр.
На первых 10 метрах внешней баллистической траектории ,скорость
этого экспериментального ранящего снаряда оказалась равной 209,9 ±
8,8 м/с. Именно такой скорости полета данной пули, было вполне до
статочно, чтобы наносить огнестрельные ранения ободочной кишки до
статочной величины, по отношению к ее анатомическому размеру, по
скольку более высокая скорость, или большие вес, и размеры раняще
го снаряда, попросту «разрывали» толстую кишку собаки. Винтовку,
модели СМ2, закрепляли в зажимном устройстве штатной установки
«СКОРОСТЬ». Прицеливание осуществляли путем визирования
внешней баллистической траектории, через ствол оружия, шпагатом.
Для точного прицеливания, использовали кожную метку, которую рас
полагали ниже края, подвешенной на лигатурах брюшной стенки, стро
го под узлом центрального шва, герметизирующего брюшную полость
подопытной собаки (рис. 144).
аб
246
Повреждения ободочной кишки
органов брюшной полости, способных привести к «незапланирован
ной» гибели экспериментальных животных [162]. По сути дела, в экс
перименте, полностью были соблюдены все условия реального боево
го повреждения живота, вызывающего быстрое развитие перитонита.
Прежде всего, это разбрызгивание крови, и содержимого толстой киш
ки, по поверхности брюшной полости, а также воздействие временно
пульсирующей полости, на брюшную стенку, ободочную кишку, и со
седние внутренние органы [107, 154]. На данную модель проведения
эксперимента, было получено положительное решение ВНИИ ГПЭ N
50294 от 15.02.1994 г.
«Входные» раны на коже имели округлую форму, с центрально рас
положенным дефектом ткани, и кольцевидным «пояском» осаднения,
особенно отчетливо видимым, начиная со вторых суток после ранения.
Размеры «выходных» отверстий на коже, были больше «входных»,
имели звездчатую, реже неправильную овальную форму. При сведении
краев повреждений, дефект ткани отсутствовал, а «поясок» осаднения
не определялся. В большинстве опытов, наблюдалось небольшое на
ружное кровотечение, не превышавшее в объеме 5–10 мл крови. При
разведении краев срединной операционной раны, в зонах «входного»
и «выходного» отверстий, под париетальной брюшиной обнаружива
ли темнокрасные очаги кровоизлияний. При этом окружающая кро
воизлияния брюшина была отслоена, на ширину до 0,5–1,5 см.
Сразу следует отметить, что ни в одном случае размеры «входного»
и «выходного» пулевых отверстий на коже не превышали в диаметре
0,5 см, т. е. были «точечными». Это позволяло не прибегать к их хи
рургической обработке, изза ненадобности. В области «входных» от
верстий, поврежденной стенки ободочной кишки, также имелся значи
тельный дефект ее ткани. Края этих ран были мелкими, и неровными,
вывернутыми кнаружи. Центрально расположенный дефект ткани ок
ружал кольцевидный «поясок» осаднения, лишенный серозной оболоч
ки. Измеренная площадь таких ран ободочной кишки, составляла 78,5
± 1,4 мм
2
. Размеры «выходных» раневых отверстий на толстой кишке,
достигали в диаметре 176 ± 4,8 мм
2
, и имели звездчатую форму, с раз
рывами, в виде «лучей», длиной 1,2 см. В центре «выходных» повреж
дений ободочной кишки, определялся дефект ткани без осаднения кра
ев. Между ранами «входного» и «выходного» отверстий, сохранялись
участки стенки кишки, с макроскопическими признаками ее ушиба. На
247
Глава 4. Экспериментальная оценка методов хирургического лечения...
поверхности поврежденного участка толстой кишки, имелись сплош
ные темнокрасные кровоизлияния, неправильной овальной формы,
распространявшиеся на всю толщину стенки, протяженностью до 2 см,
от центра раны. На большем отдалении, в 3–4 см от раневого дефекта
ободочной кишки, они носили очаговый характер. Морфологических
признаков тромбоза крупных сосудов, при внешнем осмотре повреж
денного сегмента, не наблюдалось. При сквозном повреждении ободоч
ной кишки, либо раневых дефектах, более
1
/
2
ее окружности, как пра
вило, обнаруживали мелкоочаговые кровоизлияния, отечность, и час
тичное расслоение брыжейки. При гистологическом исследовании
тканей, из области ранения, определялись большие дефекты, и десква
мация эпителия слизистой оболочки, поврежденной толстой кишки.
Практически во всех препаратах, выявлялись массивные кровоизлияния
в ее стенку, в том числе, на значительном удалении от места ранения.
В мышечных слоях, имели место расслоение, деструктивные измене
ния миофибрилл, распространявшиеся далеко за пределы непосред
ственного ранения. В подслизистом слое ободочной кишки, отмеча
лись расширение кровеносных сосудов, и обширные кровоизлияния.
В 75% всех опытов, ранения ободочной кишки имели обширный ха
рактер, т.е. были сквозными, либо захватывали значительную ее часть —
от
1
/
2
, и более ее окружности. Менее обширные повреждения, распро
странявшиеся от
1
/
3
, до
1
/
2
окружности кишки, отмечались у остальных
25% собак. По мере накопления опыта, в ходе проведения эксперимен
тов, оказалось, что при перенесении точки прицеливания несколько
выше, ближе к краю подвешенной брюшной стенки с операционной
раной, соотношение обширных, и небольших ранений ободочной киш
ки, становилось обратным. На одно животное с раневым дефектом ра
ной, превышающей
1
/
2
окружности кишки, уже приходилось три соба
ки с ранами, размерами до
1
/
3
, или до
1
/
2
окружности ободочной киш
ки. Этот технический прием позволял, практически безошибочно,
получать нужный объем повреждения ободочной кишки у собак и, сле
довательно, более рационально проводить экспериментальные иссле
дования.
Четвертый этап эксперимента заключался в динамическом наблюде
нии за животным на протяжении двух часов после ранения. Этот пери
од, условно, моделировал время «доставки раненого» в медицинское уч
реждение. Отметим, что в течение этого, довольно непродолжительного,
248
Повреждения ободочной кишки
временного промежутка, у большинства собак уже «успевала» развить
ся реактивная фаза серознофибринозного перитонита.
На заключительном, пятом этапе, в условиях операционной произ
водили релапаротомию, ревизию органов брюшной полости, эвакуацию
из нее крови, и содержимого толстой кишки. Общее количество крови,
как жидкой, так и в свертках, которую удаляли из брюшной полости, как
правило, не превышало 150–200 мл. Частицы кишечного содержимого,
чаще обнаруживали в боковом канале со стороны «выходного» отвер
стия. После непосредственной оценки повреждений ободочной кишки,
а также тщательного осмотра других внутренних органов, у животных
предпринимали различные виды хирургических вмешательств. Еще раз
следует подчеркнуть, что при данной модели проведения эксперимен
тов, ни в одном случае, травмы какоголибо из соседних органов, не
считая самой ободочной кишки, не было. В конце операции, тщатель
но проводили санацию брюшной полости, с использованием не менее
1–2 л стерильного изотонического раствора натрия хлорида. Операци
онную рану ушивали наглухо, после чего присыпали ее ксероформом.
Никакого иного лечения, в дальнейшем, животные не получали, не счи
тая регулярных ежедневных осмотров. Это было крайне важным, по
скольку, не только полностью исключалось влияние любых других
факторов послеоперационной терапии, но и делало предельно коррек
тной интерпретацию, полученных в экспериментах результатов.
Лечение обширных огнестрельных
повреждений ободочной кишки
С помощью данной экспериментальной модели, была предоставле
на возможность, без какойлибо предвзятости, т. е. точно и объективно
оценить эффективность различных методов хирургической коррекции
обширных ранений ободочной кишки огнестрельного происхождения.
Как и в клинической практике, это были повреждения, превышающие
1
/
2
окружности ободочной кишки. В эту категорию, также включали
собак с такими ранами, после проведения экономной хирургической
обработки которых, последующее закрытие раневого дефекта швами
оказывалось нецелесообразным, вследствие обширного ранения, или,
в ряде случаев, даже разрушения поврежденного сегмента кишки. В эту
же группу, также включали животных со сквозными ранениями, раз
меры входных, и выходных раневых дефектов которых, суммарно, пре
249
Глава 4. Экспериментальная оценка методов хирургического лечения...
вышали полуокружность кишки, что было очевидным еще до проведе
ния хирургической обработки кишечной раны. Кроме того, к такому
виду повреждения, относили и те наблюдения, в которых, после иссе
чения некротических тканей в области кишечной раны, возникали со
мнения в жизнеспособности оставшихся ее краев. Соответственно, и
в том, и в другом, и в третьем случаях вполне закономерно возникала
необходимость в резекции поврежденного сегмента ободочной кишки.
В итоге, с подобными огнестрельными повреждениями живота и обо
дочной кишки, было прооперировано 80 собак, которые составили 5 се
рий экспериментов (табл. 15).
В четырех таких группах экспериментов, выполняли операцию — ре
зекцию поврежденного сегмента кишки. Причем в двух первых сериях
опытов, осуществляли сравнение результатов наложения толстокишеч
ного анастомоза, с помощью традиционных двухрядных швов, с дан
ными опытов, где применяли современные способы формирования тол
стокишечного соустья. Во время наложения толстокишечного соустья
в этих группах собак, руководствовались следующими принципиаль
ными положениями:
1) прецизионность оперирования, которое достигали посредством
использования бинокулярной лупы — очков, а также инструментов,
предназначенных для выполнения сосудистых операций;
2) сшивание краев кишки в один ряд;
3) применение атравматичных игл с нитями с заранее установлен
ными сроками их рассасывания.
В третьей серии опытов, после выполнения резекции, и наложения
анастомоза общепринятыми двухрядными швами, изучали эффективность
ранней перитонеальной сорбции, проводимой по окончании операции.
В четвертой группе экспериментов, оценивали тяжесть, и воздей
ствие такого вида хирургического вмешательства, как резекция повреж
денного сегмента, с последующим завершением операции по методике
Гартмана, т.е. с формированием противоестественного заднего прохо
да из приводящего отрезка ободочной кишки, и ушиванием отводяще
го ее конца, наглухо.
В пятой серии опытов, наблюдали за результатами выведения по
врежденного сегмента на переднюю брюшную стенку собак, избегая
какоголибо вмешательства на самой поврежденной ободочной кишке
и ее брыжейке.
Таблица 15
Общие сведения о сериях опытов, с хирургическим лечением
обширных огнестрельных ранений ободочной кишки
Число собак
в сериях
(абс./%)
Выжили
Погибли
Причина смерти
Несостоятельность кишечных швов
Перитонит без
несостоятель
ности
Тяжесть
травмы и
операции
Перито
нит
Общая
частота
Выжили
(абсцесс)
Погибли
(перитонит)
* — p<0,05 по сравнению с группой с выполнением резекции кишки и наложением анастомоза в два ряда
@ — 1 животное погибло от кровотечения из выведенной кишки
& — 1 животное погибло от флегмоны брюшной стенки.
Резекция и наложение анастомоза традиционными кишечными швами в два ряда
20 5 15 5 10 9 1 8 2
100 25 75 25 50 45 5 40 10
Наложение анастомоза прецизионными кишечными швами в один ряд
20 11* 9* 5 4* 3* 1 2* 2
100 55 45 25 20 15 5 10 10
Наложение анастомоза кишечными швами два ряда + перитонеальная сорбция
20 12* 8
&
*3 4* 6 2 4 0
100 60 40 15 20 30 10 20 0
Резекция сегмента и завершение операции по Гартману
10 462 4 2 0 2 2
100 40 60 20 40 20 0 20 20
Выведение поврежденного сегмента на брюшную стенку
10 3 7
@
4200 0 2
100 30 70 40 20 0 0 0 20
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана