Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
261
Глава 4. Экспериментальная оценка методов хирургического лечения...
что, по сути дела, является заменой классического перитонеального
диализа [211]. Не так давно был разработан, и опробован способ мест
ной детоксикации организма, заключающийся в последовательной ин
траоперационной обработке брюшины 3,66% раствором трисамина, из
расчета 0,5 мл/см
2
, а затем гемодеза, в соотношении 0,1 мл/см
2
. Такая
методика корригирует pH, оказывает общее детоксикационное дей
ствие на организм, в целом, снижает интенсивность воспалительного
процесса, а также способствует уменьшению уровня летальности [125,
156, 168, 169]. Весьма перспективным, представляется новое направ
ление в разработке методов детоксикации организма, в котором, пока
только в качестве эксперимента, проводят лаваж брюшной полости ге
левым сорбентом, причем с иммобилизированным на нем ферментом,
террилитином. Использование этой методики приводило практически
к полному устранению патологических сдвигов при перитоните [17].
В клинических условиях было опробовано сочетанное применение
внутрибрюшного введения поливинилпирролидона, суспензии магне
тита, оксигенированного аэрозоля с антибиотиками, с одновременной
ультразвуковой обработкой брюшной полости. Такое сочетание деток
сикационных мер, оказывало у пациентов довольно выраженное про
тивовоспалительное действие, и приводило к снижению числа ослож
нений и уровня летальности [113, 148, 173].
Все чаще, встречаются сообщения об использовании сорбентов, по
мещаемых непосредственно в брюшную полость. Создание текучих,
или жидких сорбционных материалов, создает предпосылки к реаль
ному использованию перитонеальной сорбции, как непосредственно
му способу, как профилактики, так и лечения перитонита.
В этом плане, была проведена отдельная серия опытов, в которой
производили оценку эффективности ранней перитонеальной сорбции,
действие которой было направлено, как на профилактику, так и на ле
чение перитонита, при огнестрельном ранении живота с повреждением
ободочной кишки. Теоретическим обоснованием к проведению перито
неальный сорбции, с использованием текучего сорбента, послужили ис
следования клиницистов, изучающих патогенетические механизмы пе
ритонита, и имеющиеся различия в отдельных фазах его развития [68].
В реактивной фазе перитонита, резорбция из брюшной полости резко
замедляется, что направлено на защиту организма, от всасывания ток
сических продуктов распада биологических тканей, микробов, а также
262
Повреждения ободочной кишки
их токсинов. По мере восстановления резорбции, в более поздней, ток
сической, стадии перитонита, скопление в брюшной полости патоло
гических продуктов, наряду с содержимым кишечника, превращается
в мощный источник интоксикации. Следовательно, введение препара
та в брюшную полость, обладающего гиперосмотическими, антимик
робным, и сорбционным свойствами, представляется патогенетически
обоснованным детоксикационным мероприятием, особенно при огне
стрельных повреждениях живота, когда существует реальная повышен
ная опасность развития разлитого перитонита. Перитонеальный сор
бент, наряду с высокими сорбционными свойствами, должен обладать
хорошей текучестью, а также не вызывать неблагоприятных реакций,
при контакте с биологическими средами. Кроме того, такой препарат
должен быть способным переносить стерилизацию, различными мето
дами, в том числе автоклавирование, без какойлибо утери своих ка
честв, что немаловажно, особенно в полевых условиях, включая веде
ние боевых действий.
В результате интенсивной поисковой работы, был создан препарат,
в разработке которого активное и непосредственное участие принимала
Т.А. Кузнецова, в то время сотрудник ленинградского предприятия «Пла
стполимер». «Перитонеальный сорбент», как был назван этот препарат,
разработали на основе низкомолекулярного поливинилового спирта
медицинского (ФС42229985), разрешенного к применению в лечеб
ной практике. Это вещество являлось основой, для производства таких
кровезаменителей, как «Полидез» и «Поливисолин», которые обладали
выраженным дезинтоксикационным действием. Кроме того, к нему до
бавляли антисептик «Диоксидин» (ФС421979), который, различные
специалисты также широко использовали в клинической деятельности,
для наружного, внутриполостного и парентерального применения.
До постановки основной серии экспериментов, предварительно,
были проведены токсикологические испытания перитонеального сор
бента на 60 белых крысах, 20 кроликах, и 10 собаках. Острую токсич
ность сорбента проверяли путем однократного введения его, в брюш
ную полость животного. При этом вводимую дозировку препарата рас
считывали таким образом, чтобы по объему, его количество в два раза
и более, превышало то максимальное количество раствора, которое
обычно вводят в брюшную полость человека, например, при проведе
нии сеансов перитонеального лаважа, или лечебного диализа. По ходу
263
Глава 4. Экспериментальная оценка методов хирургического лечения...
проведения опытов, фиксировали такие показатели, как летальность,
влияние на орган зрения, отложение частиц сорбента в печени, почках
и селезенке.
Результаты опытов показали, что у всех видов подопытных живот
ных отсутствовало какоелибо побочное биологическое действие дан
ного сорбента, который вводили в брюшную полость, т.е. интрапери
тонеально. Одновременно с определением летальной дозы, ЛД50, было
установлено, что внутрибрюшинное введение такого сорбента, в коли
честве, превышавшем максимальную терапевтическую дозировку, бо
лее чем в 2–3 раза, не приводило к гибели лабораторных животных, за
которыми вели наблюдение в течение одного года. Поведение, двига
тельная активность, и аппетит у всех подопытных животных, не отли
чались от группы здоровых, которые, в свою очередь, составляли кон
трольную серию опытов, в которых перитонеальный сорбент не при
меняли. Какоголибо воздействия на орган зрения, также не было
обнаружено. По истечении срока наблюдения, всех животных забива
ли, подвергали патологоанатомическому исследованию, с обязатель
ным определением веса, макроскопического вида, и гистологической
структуры внутренних органов. При этом ни в одном случае, не было
выявлено какихлибо морфологических изменений внутренних орга
нов, или нарушений их весовых коэффициентов. При гистологических
исследованиях, никаких включений частиц сорбента, во внутренние
органы подопытных животных, не было обнаружено. В целом, токси
кологические испытания установили полную безвредность исследуе
мого перитонеального сорбента, что позволило перейти к основному
этапу экспериментальной проверки — оценке его эффективности при
непосредственном проведении интраперитонеальной сорбции.
Интраперитонеальное введение сорбента в брюшную полость, осу
ществляли в опытах на собаках, у которых моделировали огнестрельное
ранение живота, с обширным повреждением ободочной кишки. У жи
вотных, в данных опытах, до момента ушивания брюшной полости, ме
тодика постановки эксперимента, включая этап оперативного лечения,
была такой же, как в группе собак, перенесших резекцию поврежден
ного сегмента ободочной кишки с последующим наложением анасто
моза кишечными швами в два ряда. Именно такая методология поста
новки экспериментов, позволило обеспечить корректность сравнения
результатов лечения у собак в обеих сериях.
264
Повреждения ободочной кишки
Перед непосредственным ушиванием операционной раны, через
отдельный прокол стенки живота, в брюшную полость вводили поли
хлорвиниловую трубку, с множеством отверстий, которую укладыва
ли полукругом в области таза. Сразу, после закрытия операционной
раны, к этой дренажной трубке присоединяли систему для перелива
ния кровезаменителей, через которую, струйно, вводили перитонеаль
ный сорбент, в объеме от 400, до 500 мл, в зависимости от веса собаки.
Такое количество препарата, относительно массы тела собаки, по свое
му объему адекватно моделировало то количество раствора, которое
обычно применяют у людей, во время проведения сеансов перитоне
ального лаважа брюшной полости. По окончании введения препарата,
и экспозиции его, в течение одного часа, сорбент эвакуировали из
брюшной полости, самотеком. Все посевы сорбента, на наличие мик
рофлоры, после пребывания его в брюшной полости подопытных со
бак, во всех случаях оказались стерильными.
В этой серии экспериментов, состоящей из 20 собак, использование
перитонеальной сорбции, непосредственно по окончании хирургиче
ской операции, привело к существенному сокращению общего уровня
летальности. Он составил 40%, что оказалось почти в два раза ниже
(p < 0,05), чем в группе с аналогично поставленными опытами, но без
интраперитонеального применения сорбента (табл. 1). Наряду с общим
снижением уровня летальности, было зарегистрировано уменьшение,
на 10%, числа животных, павших в 1–2 сутки, от тяжести травмы и пе
ренесенной операции. Кроме того, обращало на себя внимание весьма
значительное, на 30%, уменьшение количества собак, погибших от раз
литого перитонита (p < 0,05) после операции. Вполне ожидаемые, но
не настолько положительные, как оказалось, достигнутые результаты,
были обусловлены отсутствием, в этой серии экспериментов, случаев
смерти от разлитого перитонита у той части животных, в которой не
отмечалось формирование несостоятельности кишечных швов. Конеч
но же, все эти результаты следует считать наиболее веским подтверж
дением профилактического, и лечебного действия сорбента, который
вводили непосредственно в брюшную полость.
Помимо этого, эксперименты в данной группе показали, что ранняя
перитонеальная сорбция, как оказалось, способствовала существенно
му снижению случаев несостоятельности кишечных швов у подопыт
ных собак, даже при формировании толстокишечных анастомозов тра
265
Глава 4. Экспериментальная оценка методов хирургического лечения...
диционным способом, в два ряда. В этой серии опытов, данное ослож
нение было зарегистрировано в 30% случаев. При профилактическом
применение ранней перитонеальной сорбции, непосредственное положи
тельное влияние метода, проявилось, в том числе существенным, до 20%,
сокращением числа животных, у которых разлитой перитонит после
операции развивался на фоне возникновения несостоятельности кишеч
ных швов толстокишечного анастомоза, наложенного в два ряда.
В опытах данной серии, у 70% животных, к началу оперативного ле
чения, развился разлитой серознофибринозный перитонит (табл. 18).
При отсутствии признаков перитонита до операции, уровень леталь
ности у животных оказался меньше на 10%. Основной причиной пониже
ния летальности, оказалось исключение случаев гибели тех собак от раз
литого послеоперационного перитонита (р < 0,05), у которых не возника
ло несостоятельности кишечных швов. Именно с ранним развитием
генерализованного воспаления в брюшной полости, с одной стороны,
было связано увеличение числа осложнений и уровня летальности в дан
ной серии экспериментов, что, с другой, подтверждается существовани
ем прямой корреляционной связи, r = 0,5, между этими показателями.
Все зарегистрированные случаи разлитого перитонита у этих собак в по
слеоперационном периоде, были обусловлены возникновением несосто
ятельности кишечных швов анастомоза, сформированного в два ряда.
В целом, по этой группе, частота несостоятельности кишечных швов
толстокишечного анастомоза оказалась в два раза выше (р < 0,05), чем
в опытах, в которых не происходило развитие разлитого перитонита че
рез два часа после огнестрельного ранения живота с обширным повреж
дением ободочной кишки. Все, без исключения, случаи гибели живот
ных, как от несостоятельности, так и послеоперационного перитонита,
отмечались только в опытах с ранним развитием генерализованного вос
паления в брюшной полости до операции. Лишь в одном опыте, имело мес
то формирование несостоятельности, которая не привела к гибели живот
ного от перитонита. Эта собака выжила, хотя и с образованием небольшого
внутрибрюшного абсцесса, который был выявлен при последующем сек
ционном исследовании.
При вскрытии погибших, и выведенных из опытов животных, в свя
зи с окончанием эксперимента, было отмечено практически полное от
сутствие спаечного процесса. Лишь у трех собак, к линии анастомоза
была припаяна одиночная петля тонкой кишки. У одной, выжившей
Таблица 18
Результаты опытов с профилактическим интраперитонеальным введением сорбента,
при огнестрельных ранениях живота и ободочной кишки
Число собак
в сериях
(абс./%)
Выжили
Погибли
Причина смерти
Несостоятельность кишечных швов
Перитонит без
несостоятель
ности
Тяжесть
травмы
и операции
Перито
нит
Общая
частота
Выжили
(абсцесс)
Погибли
(перитонит)
С ранним развитием разлитого перитонита
14 8 6 2 4* 5 1 4*
100 57,1 42,9 14,3 28,6 35,7 7,1 28,6
Без развития перитонита в ранние сроки
642
&
10 1 1 0
100 66,7 33,3 16,7 0 16,7 16,7 0
* — р<0,05 по сравнению с наблюдениями без перитонита
& — одна собака погибла от флегмоны брюшной стенки
0
0
0
0
267
Глава 4. Экспериментальная оценка методов хирургического лечения...
и здоровой на вид собаки, было обнаружено несколько петель тонкой
кишки, фиксированных к линии кишечных швов. После их разъеди
нения, был обнаружен мелкий абсцесс, с точечным дефектом, вслед
ствие наступления несостоятельности, в зоне анастомоза.
В большинстве случаев, на вскрытии, у собак отмечали сужение
кишки в зоне анастомоза, сформированного швами в два ряда. У жи
вотных, погибших от тяжести травмы и перенесенной операции, а так
же от разлитого перитонита, патологоанатомическая картина не отли
чалась, от аналогичных наблюдений в других сериях опытов. В каче
стве исключения, которое следует выделить из общего количества
животных, павших в этой серии, гибель одной собаки на вторые сутки
после операции, от быстро прогрессирующей анаэробной флегмоны
брюшной стенки, в виде распространенного целлюломиозита.
Таким образом, в экспериментах на собаках, с моделью огнестрель
ного ранения живота и обширным повреждением ободочной кишки,
проведение перитонеальной сорбции, в ранние сроки, сопровождалось
отчетливо положительным лечебнопрофилактическим эффектом. Эта
простая, и легко выполнимая лечебная процедура, способствовала весь
ма заметному и достоверному снижению общего уровня летальности,
на 35%, а также на 30% — частоты развития разлитого послеопераци
онного гнойного перитонита, обусловленного возникновением несос
тоятельности кишечных швов. Раннее развитие разлитого перитонита
полости, до операции, только в 28,6% случаев сопровождалось его даль
нейшим прогрессированием, что также оказалось намного реже, чем
у животных, у которых не применяли перитонеальную сорбцию. А в тех
опытах, в которых не отмечалось раннего развития генерализованной
внутрибрюшной инфекции, к началу оперативного вмешательства, пе
ритонеальная сорбция полностью предупреждала этого грозного ослож
нения в послеоперационном периоде. Немаловажным оказалось и то
обстоятельство, что введение сорбента в брюшную полость собак, сра
зу после операции, способствовало заметному уменьшению спаечного
процесса, или предотвращало его развитие.
Резекция поврежденного сегмента,
с завершением операции по методу Гартмана
В серии экспериментов из 10 собак, была произведена объективная
оценка эффективности и тяжести такого, широко распространенного
в хирургической практике метода лечения обширных повреждений
268
Повреждения ободочной кишки
ободочной кишки, как резекция поврежденного сегмента, с завершени
ем вмешательства по методике Гартмана. Условия, характер поврежде
ний, и основные этапы оперативного лечения, в данной группе не от
личались от других серий опытов, в которых выполняли резекцию сег
мента с наложением толстокишечного анастомоза в один, или два ряда,
а также ранее применение перитонеальной сорбции. Согласно замыслу
эксперимента, оперативное лечение в этой группе животных состояло
в том, что после выполнения резекции поврежденного сегмент кишки,
отводящий ее конец ушивали кишечными швами в два ряда, наглухо,
и фиксировали к заднебоковой поверхности париетальной брюшины. Из
приводящего отрезка ободочной кишки собаки, проведенного наружу,
через отдельный разрез передней брюшной стенки, формировали про
тивоестественный задний проход. Время, затраченное на такое вмеша
тельство, по продолжительности, практически не отличалось от опера
ций, связанных с наложением толстокишечного анастомоза.
Уровень летальности в этой серии опытов составил 60%, без каких
либо достоверных отличий от аналогичных показателей в группах,
в которых подопытным собакам накладывали кишечные анастомозы
(табл. 1). На долю павших от тяжести травмы, и перенесенной опера
ции, пришлось 20% животных.
Развитие послеоперационного перитонита, от которого эти собаки
всегда погибали, имело место в 40% опытов. Причем, после операции
это осложнение регистрировали у собак с равной частотой, как на фоне
возникающей несостоятельности швов культи ободочной кишки, так
и без нее, что составило, соответственно, по 20% наблюдений.
Несостоятельность кишечных швов, была зарегистрирована в 20% слу
чаев, т.е. возникала в два раза реже, по сравнению с животными, у кото
рых накладывали анастомоз в два ряда. Обе собаки, у которых возник
ла несостоятельность кишечных швов, которыми закрывали перифе
рический отрезок толстой кишки, погибли от разлитого перитонита.
К моменту начала оперативного вмешательства, признаки разлито
го серозного перитонита имели место у 60% животных, что, повиди
мому, было закономерным процессом, также как в других сериях экс
периментов, при огнестрельном ранении живота и ободочной кишки
(табл. 19).
В этих опытах, повышенный уровень летальности, в значительной
степени был обусловлен дальнейшим прогрессированием перитонита
Таблица 19
Результаты опытов с резекцией кишки,
и завершением операции по методу Гартмана
Число собак
в сериях
(абс./%)
Выжили
Погибли
Причина смерти
Несостоятельность кишечных швов
Перитонит без
несостоятель
ности
Тяжесть
травмы
и операции
Перито
нит
Общая
частота
Выжили
(абсцесс)
Погибли
(перитонит)
С ранним развитием разлитого перитонита
624 32 0 2 1
100 33,3 66,7 16,7 50 33,3 0 33,3 16,7
Без развития перитонита в ранние сроки
422110 0 0
100 50 50 25 25 0 0 0 25
1
270
Повреждения ободочной кишки
в послеоперационном периоде, если сравнивать с теми животными,
у которых, макроскопически, отсутствовали признаки генерализован
ного воспаления в брюшной полости к началу операции. Кроме того,
была обнаружена прямая корреляционная связь, между числом после
операционных осложнений, уровнем летальности, с одной стороны,
и, с другой, частотой развития перитонита до операции (r = 0,76). Воз
никновение несостоятельности швов культи отводящего отрезка обо
дочной кишки, на фоне перитонита происходило только в наблюдени
ях с ранним его развитием после огнестрельного ранения. Вероятность
различий полученных результатов, по сравнению с опытами без раз
вития перитонита до операции, составила 91,6%. Можно считать, что
именно раннее развитие воспалительного процесса в брюшной полос
ти, оказалось причиной несостоятельности швов культи ободочной
кишки, от чего, в конечном итоге, наступала гибель собак в этих экспе
риментах.
При вскрытии погибших, а также выживших животных, и выведен
ных в нужные сроки из эксперимента, патологоанатомическая карти
на была такой же, как у собак, у которых, после резекции поврежден
ного сегмента, накладывали толстокишечный анастомоз в два ряда.
Резюмируя результаты этой серии опытов, прежде всего, следует
подчеркнуть высокие цифры, 60%, общего уровня летальности. Этот
показатель складывался из животных, умерших от тяжести огне
стрельного ранения живота с повреждением ободочной кишки, и пос
ледующего оперативного вмешательства, что составило 20%, а также
тех, 40% собак, которые погибли от развития перитонита в послеопе
рационном периоде. При этом также отсутствовали достоверные раз
личия, от данных, полученных в серии экспериментов, в которых пос
ле резекции кишки накладывали анастомоз в два ряда швов. Ника
ких других различий в методике проведения экспериментов в этих
группах не было, за исключением этапа наложения анастомоза в од
ной, а в другой — наложение искусственного ануса и завершение вме
шательства по Гартману. Следовательно, полученные результаты позво
ляют сделать вывод об относительной равноценности этих двух спосо
бов оперативного лечения тяжелых огнестрельных ранений ободочной
кишки, согласно их тяжести, переносимости организмом подопытных
животных, длительности выполнения, а также конечных результатов.
Также, нельзя не отметить отрицательного влияния перитонита, раз
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана