Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
211
Глава 3. Осложнения и уровень летальности при повреждениях живота...
тере повреждения живота и ободочной кишки, какихлибо осложнений
у пострадавших после различных операций, связанных с формирова
нием свища или перемещением кишечного сегмента за пределы брюш
ной полости, зарегистрировано не было. У раненых с огнестрельными,
и колоторезаными ранениями, по поводу которых хирургами были
выполнены подобные операции, количество парастомальных осложне
ний достигало 20% и более. Столь высокая их частота была обусловле
на тем обстоятельством, что при проникающем характере ранения жи
вота с повреждением ободочной кишки, более часто развивались раз
личные местные и внутрибрюшные формы раневой инфекции.
Структура послеоперационных гнойносептических осложнений
при боевых ранениях живота с повреждением ободочной кишки, пред
ставлена в табл. 12.
Как показал анализ, при огнестрельных ранениях живота и ободоч
ной кишки, полученных на войне, подавляющее число осложнений гной
носептического характера, также как и в мирное время, было связано
с воспалительными процессами в мягких тканях брюшной стенки, непо
средственно в брюшной полости, а также со стороны легких и плевры.
Рис. 124.
Частота парастомальных осложнений в мирное время. 1 — экстраперито
низация; 2 — колостомия; 3 — выведение; 4 — в среднем по массиву
23,6%
15,5%
16,7%
7,4%
1
2
3
4
212
Повреждения ободочной кишки
Местная раневая инфекция, при боевых ранениях оказалась наибо
лее частым видом из числа послеоперационных осложнений. Ее прояв
ления, в той, или иной форме, в послеоперационном периоде регистри
ровали у каждого второго раненого — в 53,6% наблюдений (рис. 125).
Таблица 12
Частота и структура послеоперационных
гнойно&инфекционных осложнений при боевых ранениях
живота и ободочной кишки
Виды гнойносептических
осложнений
Количество пациентов (%)
Местные формы раневой инфекции 53,6
Внутрибрюшная инфекция 44,2
Легочные осложнения 39
Эвентрация 10,4
Несостоятельность кишечных швов 6,2
Сепсис 1
Рис. 125.
Общая частота и виды местных раневых осложнений при боевых ранениях
живота и ободочной кишки. 1 — нагноение операционной раны; 2 — флегмона или
абсцесс передней брюшной стенки; 3 — флегмона или абсцесс забрюшинного про
странства; 4 — общая частота местной раневой инфекции
1
2
3
4
38,8%
6,9%
7,9%
53,6%
213
Глава 3. Осложнения и уровень летальности при повреждениях живота...
В первую очередь, этому способствовало наличие, и микробное за
грязнение входных, и выходных, огнестрельных ран мягких тканей
брюшной стенки, которые служили дополнительным источником для
последующего развития инфекционного процесса, не считая поврежде
ний внутренних органов, с попаданием крови и их содержимого в брюш
ную полость. Из отдельных ее разновидностей, несколько чаще встре
чались гнойновоспалительные процессы в зоне операционной раны,
флегмоны и абсцессы брюшной стенки и забрюшинного пространства.
Внутрибрюшные гнойноинфекционные осложнения, как ограни
ченные по форме, так и генерализованного характера, по частоте зани
мали второе место среди встречающихся видов осложнений у раненых
при ведении боевых действий (рис. 126).
1
2
3
Рис. 126.
Частота внутрибрюшных осложнений при боевых ранениях живота и обо
дочной кишки. 1 — разлитой перитонит; 2 — внутрибрюшные процессы; 3 — общая
частота внутрибрюшной инфекции
29%
44,2%
15,2%
Так, разлитой гнойный перитонит, в послеоперационном периоде
развивался у 29% раненых. Формирование внутрибрюшных абсцессов
отмечалось вдвое реже — в 15,2% наблюдений. Немалую, если не ска
зать основную, роль в происхождении внутрибрюшных гнойноинфек
ционных осложнений, сыграли загрязнение брюшной полости и окру
жающих мягких тканей содержимым поврежденной толстой кишки,
которое встречалось у 9 из 10 раненых. Это послужило неблагоприят
214
Повреждения ободочной кишки
ным фоном, в плане дальнейшего прогрессирования воспалительного
процесса в брюшной полости, признаки которого врачи изначально
обнаруживали в
2
/
3
наблюдений, в ходе выполнения первичной хирур
гической операции. Еще одной существенной причиной возникнове
ния внутрибрюшных осложнений, следует считать формирование не
состоятельности кишечных швов. Безусловно, все названные выше
причины, имели не меньшее значение в плане развития и местных ра
невых осложнений.
Различные легочные осложнения, в послеоперационном периоде
возникали у раненых более чем в
1
/
3
всех наблюдений (рис. 127).
Рис. 127.
Частота легочных осложнений у раненых с боевыми ранениями живота
и ободочной кишки. 1 — пневмония; 2 — плевропневмония, плеврит, эмпиема плев
ры, абсцесс легкого; 3 — общая частота легочных осложнений
85%
15%
39%
1
2
3
В подавляющем большинстве, они протекали в виде послеопераци
онной пневмонии, развитие которой регистрировали в 85% случаев из
группы раненых с легочными осложнениями. На долю наиболее тяже
лых форм гнойновоспалительной инфекции дыхательной системы,
таких как плевропневмония, плеврит, эмпиема плевры, абсцесс легко
го, пришлось 15% от числа таких осложнений.
Эвентрация наступила у 10,4% из числа раненых, перенесших ла
паротомию. Практически всегда, в 98,5% таких наблюдений, это ослож
215
Глава 3. Осложнения и уровень летальности при повреждениях живота...
нение развивалось на фоне гнойновоспалительного процесса в брюш
ной полости, и/или в зоне операционной раны. Следовательно, и это
можно смело утверждать, что столь частое расхождение операционной
раны обусловлено, в первую очередь, инфекционным процессом, т. е. яв
ляется вторичным по своей природе (рис. 128).
Рис. 128.
Частота и причины эвентрации при боевых ранениях живота и ободочной
кишки. 1 — в результате гнойноинфекционных осложнений; 2 — прочие причины;
3 — общая частота эвентрации
1
2
3
98,5%
10,4%
1,5%
Несостоятельность кишечных швов возникала у 6,2% раненых, ко
торые перенесли наложение швов на рану ободочной кишки, либо фор
мирование анастомоза. Причем частота ее развития, оказалась далеко
не всегда равномерной, и во многом зависела от вида оперативного
пособия на ободочной кишке (рис. 129).
Так, при погружении ушитого участка в брюшную полость, несос
тоятельность развивалась в 5,6% наблюдений. В случае выполнения
экстраперитонизации сегмента ободочной кишки с ушитой раной, фор
мирование несостоятельности хирургами регистрировалось в два раза
чаще, но без какихлибо достоверных различий с группой раненых,
у которых петлю толстой кишки с наложенными швами погружали
216
Повреждения ободочной кишки
в брюшную полость. Эти результаты, в целом, свидетельствуют о до
пустимости применения первичного закрытия небольших, по размеру,
огнестрельных дефектов ободочной кишки. В то же время, после ре
зекции поврежденного сегмента, при наложении анастомоза частота не
состоятельности кишечных швов достигала максимальной величины —
у 28,6% раненых. Столь высокий уровень несостоятельности, несомнен
но, свидетельствует о большой опасности для раненых использования
традиционных многорядных швов, при выполнении подобных опера
ций. Кроме того, сам собой напрашивается вопрос об адекватности
оценки хирургами имеющихся патологических изменений при огне
стрельных ранениях живота с повреждениями ободочной кишки, как
местных, так и общих.
Рис. 129.
Общая частота несостоятельности кишечных швов, и ее зависимость от вида
выполненной операции при боевых ранениях живота и ободочной кишки. 1 — ушива
ние раны с погружением петли кишки; 2 — ушивание раны и экстраперитонизация
поврежденного сегмента; 3 — наложение анастомоза; 4 — общая частота несостоя
тельности кишечных швов
1
2
3
4
5,6%
13%
28,6%
6,2%
Необходимо подчеркнуть, что при выполнении операций в бое
вой обстановке, связанных с илео, колостомией, экстраперитони
зацией ушитой раны, выведением поврежденного сегмента, различ
ные парастомальные осложнения развились у 15,9% таких раненых
(рис. 130).
217
Глава 3. Осложнения и уровень летальности при повреждениях живота...
Как в мирное время, в перечень подобных осложнений включали
нагноение, абсцесс, флегмону в области операционной раны, западение
в брюшную полость илео, или колостомы, и другие. Наиболее часто пе
речисленные осложнения встречались, либо после выполненной илеосто
мии, либо после экстраперитонизации ушитых ран, или наложенных ана
стомозов. Заметно реже, эти осложнения возникали после операции вы
ведения поврежденного сегмента на брюшную стенку, или колостомии.
Причины развития подобных осложнения после этих видов хирур
гических вмешательств, были обусловлены развитием раневой инфек
ции в зоне операционных ран, а также в области входных, и выходных
ран брюшной стенки. Имели значение и определенные технические по
грешности, допускающиеся хирургами при подобных вмешательствах.
Несомненный интерес для клиницистов, углубленно изучающих
хирургию повреждений, представляет непосредственное сравнение
послеоперационных осложнений при боевых ранениях, и повреждени
ях живота и ободочной кишки в мирное время (рис. 131, см. вклейку).
Так, из диаграммы видно, что возникновение внутрибрюшных ослож
нений, включающих развитие разлитого перитонита и формирование
Рис. 130.
Частота парастомальных осложнений при боевых ранениях живота и обо
дочной кишки. 1 — илеостомия; 2 — колостомия; 3 — экстраперитонизация сегмента
с ушитой раной или анастомозом; 4 — операция выведения; 5 — общая частота
1
2
3
45
66,7%
95,7%
5,3%
15,6% 15,9%
218
Повреждения ободочной кишки
внутрибрюшных абсцессов, а также случаи возникновения послеопе
рационной пневмонии, и эвентрации, в условиях этапного лечения раз
вивались два раза чаще (р < 0,001), чем в специализированной клини
ке в мирное время. Местная раневая инфекция в послеоперационном
периоде, при боевых ранениях выявлялась втрое, а эвентрация — вдвое
чаще, чем в мирное время (р < 0,001). Следовательно, эти показатели
лишь еще раз являются свидетельством того, что в целом, боевые ра
нения живота с повреждением ободочной кишки, в условиях этапного
лечения раненых протекали гораздо тяжелее, чем в мирное время,
и сопровождались более высоким числом тяжелых гнойносептических
осложнений.
В то же время, несмотря на более частое выполнение первичновос
становительных операций в клинических условиях мирного времени,
в том числе при огнестрельных ранениях, общая частота несостоятель
ности швов оказалась сопоставимой с аналогичными данными, полу
ченными при анализе результатов лечения боевых ранений. Эти ослож
нения, как в специализированной клинике, так и в военнополевых
учреждениях, регистрировались в среднем в 5–6% наблюдений, т. е.
примерно с одинаковой частотой (рис. 132).
Эти данные, в том числе, подчеркивают преимущества и относитель
ную безопасность тщательно взвешенного, а, следовательно, достаточно
разумного подхода, к первич
новосстановительной тактике
лечения различных поврежде
ний ободочной кишки. Имен
но такого направления должны
придерживаться все хирурги,
как в лечебных учреждениях
мирного времени, так и в бое
вых условиях, с обязательным
учетом конкретных общих и
местных особенностей полу
ченной травмы.
1
2
Рис. 132.
Частота несостоятельности многорядных способов наложения кишечных швов
в мирное, и военное время. 1 — мирное время; 2 — боевые действия
6,2%
5,3%
219
Глава 3. Осложнения и уровень летальности при повреждениях живота...
Неинфекционные осложнения
Как оказалось, в условиях специализированной клиники мирного
времени, различные неинфекционные осложнения в целом возникали
почти в два раза реже, чем гнойноинфекционные (р < 0,05), и были
выявлены в 23,9% случаев повреждения живота и ободочной кишки.
Причем в случае колоторезаных ранений, их регистрировали реже,
на 10–20%, чем при огнестрельных повреждениях и закрытых травмах
(р < 0,01). Это можно связать с более частыми сопутствующими по
вреждениями других анатомических областей, в случае огнестрельно
го и закрытого механизма получения травмы, что потребовало более
длительных сроков госпитализации, включая вынужденное положение
пациентов в кровати (табл. 13).
При анализе видов неинфекционных осложнений в мирное время,
наиболее частыми оказались острая сердечнососудистая недостаточ
ность, и отек легких, которые, как правило, развивались при длитель
ном и тяжелом течении послеоперационного периода.
В структуре боевых ранений живота с повреждением ободочной ки
шки, практически также как в мирное время, неинфекционные ослож
нения развивались в три раза реже, чем гнойноинфекционные (р < 0,001),
и составили 23,9% от общего числа раненых. Прежде всего, это можно
объяснить молодым возрастом, а также удовлетворительным физическим
состоянием военнослужащих до получения ранения (табл. 14).
В представленном, в таблице, перечне осложнений неинфекционного
характера у раненых, в отличие от пациентов специализированной клини
ки, видно, что несколько чаще встречались острая кишечная непроходи
мость, сердечнососудистая и острая печеночнопочечная недостаточность.
В целом, как ни покажется удивительным, неинфекционные ослож
нения, встречающиеся в условиях, как мирного времени, так и в бое
вой обстановке, такие как сердечнососудистые, печеночнопочечная
недостаточность, кишечная непроходимость, и другие, возникали с оди
наковой частотой. После проведенного оперативного вмешательства,
они встречались у каждого четвертого пациента, с различными по ге
незу повреждениями живота и ободочной кишки. Эти данные свидетель
ствуют о сходном механизме развития неинфекционных осложнений,
и возможно, даже в определенной неизбежности их возникновения при
подобной травме, на данном этапе развития хирургии повреждений.
Таблица 13
Основные виды неинфекционных осложнений после операций
по поводу повреждений живота и ободочной кишки мирного времени
Основные виды
неинфекционных
осложнений
Количество пациентов (%)
Огнестрель
ные ранения
Колоторезаные
ранения
Закрытые
травмы
В среднем по
массиву
Острая сердечнососудистая
недостаточность 12 5,8 18,1 11,4
Отек легких 8 3,5 19,4 10,3
Острая кишечная
непроходимость 8 0 8,3 4,4
Острая печеночнопочечная
недостаточность 8 1,2 6,9 4,4
Отек головного мозга 4 0 8,3 3,8
Кровотечение в просвет ЖКТ 0 2,3 4,2 2,7
Острая почечная
недостаточность 8 2,3 1,4 2,7
Раневое истощение 0 3,5 1,4 2,2
Парез ЖКТ 0 2,3 2,8 2,2
Внутрибрюшное
кровотечение 12 0 4,2 1,6
Жировая эмболия 0 0 1,4 0,5
Тромбоэмболия 0 0 2,8 0,5
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана