Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
61
Глава 1. Актуальность проблемы, общие сведения, этиология...
локализация по ее периметру, имеет значение при принятии тактиче
ского решения в момент выполнения оперативного пособия.
Распределение ранений ободочной кишки мирного времени по от
делам позволило отчетливо представить частоту повреждаемых сегмен
тов (табл. 6).
В мирное время хирурги чаще всего встречались с повреждением
подвижных и центрально расположенных участков, а именно попереч
ной ободочной и сигмовидной ободочной кишкой, с частотой 44,6%
и 25,5% соответственно, что суммарно составило более чем
2
/
3
от числа
всех наблюдений. В остальных случаях, которые встречались гораздо
реже, у пациентов имелись ранения сегментов, фиксированных посред
ством связочного аппарата. Ими были, перечисленные в порядке убы
вания, восходящая, нисходящая и печеночный изгиб ободочной кишки,
а также слепая кишка и селезеночный изгиб ободочной кишки.
Если придерживаться более масштабного разделения периметра
ободочной кишки на правый, поперечный и левый отделы, что неред
ко используют практические хирурги, то, как оказалось, можно конста
тировать относительно равномерную частоту их повреждения: 45,1%,
44,6% и 47,3% соответственно (рис. 47).
Частота огнестрельных ранений различных отделов ободочной киш
ки, полученных в боевых условиях, как и в мирное время, так же ока
1
2
3
44,6%
47,3%
Рис. 47.
Распределение раневых де
фектов ободочной кишки у пациентов
мирного времени. 1 — правый фланг;
2 — поперечный отдел; 3 — левый
фланг
залась неодинаковой (табл. 7).
Наиболее часто пулями и осколками
у раненых повреждались поперечная
ободочная и сигмовидная кишка, что
логично связывать с большей протя
женностью и центральным располо
жением этих сегментов в брюшной по
лости. Несколько реже встречались
ранения слепой кишки, восходящей
и нисходящей, а также селезеночного
и печеночного изгибов ободочной
кишки.
Определенный интерес также пред
ставляет распределение повреждений,
согласно распространенной в среде
хирургов классификации, с учетом
45,1%
Таблица 6
Локализация и частота повреждений
различных отделов ободочной кишки в мирное время
Поврежденные отделы
ободочной кишки
Количество пациентов (%)
Огнестрельные
ранения
Колоторезаные
ранения
Закрытые
травмы
В среднем
по массиву
Слепая кишка 16 1,2 19,4 10,3
Восходящая ободочная кишка 16 9,2 23,6 15,8
Печеночный изгиб 20 12,6 12,5 19
Поперечная ободочная кишка 44 50,6 3,8 44,6
Селезеночный изгиб 20 50,6 6,9 8,7
Нисходящая ободочная кишка 16 13,8 11,1 13
Сигмовидная ободочная кишка 12 24,1 31,9 25,5
63
Глава 1. Актуальность проблемы, общие сведения, этиология...
деления ободочной кишки на три круп
ных отдела (рис. 48).
При этом оказалось, что при бое
вых огнестрельных ранениях ободоч
ной кишки, чаще повреждался ее левый
фланг. Далее, в убывающем порядке
следовали правый фланг и поперечная
ободочная кишка. Более частая лево
сторонняя локализация ран ободочной
кишки, полученных во время ведения
боевых действий, а также мезоперито
неальное расположение поврежден
ных сегментов были одним из решаю
щих факторов, которым руководство
вались военные хирурги при выборе
Локализация и частота боевых ранений ободочной кишки
Таблица 7
Отделы толстой кишки
%
Слепая кишка 16,5
Восходящая ободочная кишка 16,3
Печеночный изгиб ободочной кишки 9,4
Поперечная ободочная кишка 31,3
Селезеночный изгиб ободочной кишки 15,7
Нисходящая ободочная кишка 12,3
Сигмовидная ободочная кишка 25,9
1
2
3
Рис. 48.
Распределение раневых де
фектов ободочной кишки при боевых
ранениях. 1 — правый фланг; 2 — по
перечный отдел; 3 — левый фланг
53,9%
42,2%
31,3%
типа оперативного пособия у раненых.
В целом, как показал тщательный анализ всех собранных наблюде
ний мирного и военного времени, с ранениями большинства из отде
лов ободочной кишки военные и гражданские хирурги встречались
относительно равномерно по всему ее периметру. И все же, несколько
чаще врачам приходилось сталкиваться с повреждениями поперечной
ободочной, и сигмовидной ободочной кишки (рис. 49, см. вклейку).
Наиболее вероятной причиной подобного распределения служит
центральное топографоанатомическое расположение этих сегментов,
а также более выраженная их протяженность, по сравнению с другими
64
Повреждения ободочной кишки
отделами ободочной кишки. В хирургии повреждений ободочной киш
ки большие трудности представляют множественные ее ранения, кото
рые, в среднем, встречаются в 13% случаев [521]. У подавляющего числа
пациентов, попавших в специализированную клинику в мирное время,
во время выполнения лапаротомии только в 74,5% случаев было уста
новлено повреждение одного из отделов ободочной кишки (рис. 50).
У оставшихся
1
/
4
части пациентов на операции одновременно вы
являли ранение нескольких отделов ободочной кишки. При более де
тальном рассмотрении было установлено, что у каждого пациента с мно
жественными повреждениями толстой кишки в среднем имелось 2–
3 раны. Лишь в единичных клинических наблюдениях, количество мно
жественных раневых дефектов ободочной кишки у таких раненых до
стигало 8, и даже 15 одновременно.
При ретроспективном анализе были выявлены заметные отличия,
относительно количества огнестрельных повреждений ободочной киш
ки, полученных в боевых условиях, от подобных наблюдений мирного
времени (рис. 51). Так, оказалось, что одиночные ранения толстой киш
12
25,5%
74,5%
Рис. 50.
Соотношение одиночных и мно
жественных ранений ободочной кишки у
пациентов специализированной клиники в
мирное время. 1 — повреждение только
одного отдела; 2 — повреждение несколь
ких отделов
12
Рис. 51.
Количество одиночных и множе
ственных ранений ободочной кишки, по
лученных в боевой обстановке. 1 — одна
рана; 2 — несколько ран
59,6%
43,1%
65
Глава 1. Актуальность проблемы, общие сведения, этиология...
ки имели место только у 43,1% раненых. В остальных случаях, у 56,9%
раненых, повреждения ободочной кишки носили множественный ха
рактер. При этом число раневых дефектов составляло от 2 до 9. В сред
нем, у раненых с множественными ранениями толстой кишки обнару
живали по 2–3 раны, как в мирное время.
На рис. 52 представлена диаграмма распределения раненых с мно
жественными раневыми дефектами стенки ободочной кишки, получен
ными во время ведения боевых действий.
По две раны ободочной кишки имели менее
2
/
3
человек. По три,
а также по четыре и более раневых дефектов были зарегистрированы
во время выполнения операции у 40% раненых с множественными ра
нениями толстой кишки. Эти данные, помимо всего прочего, свиде
тельствовали о той непростой интраоперационной ситуации, в кото
рой довольно часто оказывались хирурги, сталкиваясь с множествен
ными повреждениями ободочной кишки.
В целом, если провести сравнение, следует констатировать, что в мир
ное время, в отличие от боевых условий, у
3
/
4
пациентов непосредствен
ные ранения ободочной кишки носили одиночный характер. И наоборот,
боевые травмы характеризовались заметным возрастанием (р < 0,001)
числа множественных ранений ободочной кишки, с соотношением оди
ночных и множественных ранений, составляющим 1 : 1 (рис. 53).
1
2
3
19%
60,2%
20,8%
Рис. 52.
Распределение раненых по
количеству раневых дефектов ободоч
ной кишки. 1 — две раны; 2 — 3 раны;
3 — четыре и более ран
Рис. 53.
Частота множественных повреж
дений ободочной кишки в мирное и во
енное время. 1 — в мирное время; 2 —
в период боевых действий
12
56,9%
25,5%
66
Повреждения ободочной кишки
Такие различия вполне логично объясняются высокой скорострель
ностью и разрушительной способностью боевого стрелкового оружия,
из которого были поражены
2
/
3
военнослужащих с ранениями живота
и повреждением ободочной кишки. Кроме того, эти данные объектив
но подтверждают и то, что в боевых условиях масштаб полученных
ранений, существенно отличался от различных повреждений живота
и ободочной кишки мирного времени.
Именно масштаб повреждения при травме ободочной кишки явля
ется весьма важным обстоятельством, который во многом предопреде
ляет вид оперативного пособия. Следует иметь в виду, что в мирное
время, ушибы стенки или ранения, не проникавшие в просвет кишки,
составили почти половину от числа всех наблюдавшихся пациентов
с повреждениями ободочной кишки — 44% (рис. 54).
При этом особенно часто, в 77,8% наблюдений, этот вид поврежде
ния встречался при закрытой травме живота, что в 3–4 раза превыша
ло аналогичные показатели (р < 0,001) в группе пациентов с огнестрель
ными (16%), и колоторезаными (24,1%) ранениями.
44%
Колоторезаные
ранения
Огнестрельные
ранения
Закрытые
травмы
В среднем
по массиву
84%
16%
75,9%
24,1%
22,2%
77,8%
56%
12 12 1
212
Рис. 54.
Частота проникающих и непроникающих в просвет раневых дефектов обо
дочной кишки у пациентов мирного времени. 1 — проникающие в просвет раны; 2 —
ушибы стенки кишки и непроникающие в просвет раны
67
Глава 1. Актуальность проблемы, общие сведения, этиология...
У остальных 56% раненых и пострадавших от закрытых травм, раз
личные по размеру повреждения ободочной кишки оказывались про
никающими в просвет. Анализ размеров подобных раневых дефектов,
проникающих в просвет ободочной кишки, представляет особый ин
терес, в том числе в плане предпринятой хирургической тактики.
Так, ранения, проникающие в просвет кишки, но не превышающие
ее полуокружность, выявлялись в 20,7%, от числа всех наблюдений
мирного времени. Но, если при огнестрельных повреждениях такой
масштаб повреждения кишки встречался в 24% наблюдений, а в слу
чае колоторезаных ранений — в 31% случаев, то при закрытых травмах
число таких наблюдений оказалось во много раз меньше (р < 0,01) —
у 6,9% пациентов (рис. 55, см. вклейку).
Небольшие по размеру сквозные раны ободочной кишки были вы
явлены в 22,8% от общего числа пациентов. В случаях применения хо
лодного оружия этот вид ранений был зарегистрирован довольно ча
сто, у 41,6% пациентов. При огнестрельном генезе травмы, сквозные
ранения встречались почти вдвое реже, что составило 24% наблюдений.
Обширные повреждения стенки кишки, занимающие большую часть
ее окружности, либо представляющие собой полное разрушение сегмен
та, имели место не так часто — в 6,5% всех случаев повреждений живо
та и ободочной кишки мирного времени. Причем обширные раны обо
дочной кишки при огнестрельных повреждениях были зарегистриро
ваны наиболее часто — у 32% таких раненых. Этот вид повреждений
встречался в 10 раз чаще (р < 0,01), чем в случаях колоторезаных ра
нений и закрытых травм живота и ободочной кишки, при котором они
выявлялись, соответственно, в 2,6% и 2,8% наблюдений.
Повреждения ободочной кишки с нарушением кровоснабжения со
ответствующего сегмента, в целом встречались относительно редко,
у 6% пациентов мирного времени, причем, в основном, их наблюда
ли при закрытых травмах. При этом механизме повреждения живота,
нарушение кровоснабжения сегмента ободочной кишки встречалось
в 12,5% наблюдений. Конечно же, такие повреждения были обуслов
лены инерционными разрывами брыжейки. В случае огнестрельных
и колоторезаных ранений нарушение кровоснабжения поврежденно
го сегмента носило довольно редкий характер и отмечалось, соответ
ственно, в 4% и 1,5% случаев.
68
Повреждения ободочной кишки
Приведенные выше подробные данные о размерах ран ободочной
кишки (рис. 54 и 55), безусловно, являются очень важными для хирур
гов, в плане принятия решения о том, или ином виде оперативного по
собия. Однако такое разделение, как и любое другое многоступенчатое
деление размеров кишечных ран, оказывается излишне детализирован
ным, и в определенной мере расплывчатым, чтобы использовать его
в практическом отношении, а также для четкой систематизации и после
дующей разработки какихлибо рекомендаций.
Более простым и удобным представляется трехступенчатое разде
ление раневых дефектов ободочной кишки согласно следующим раз
мерам: до
1
/
3
окружности, до
1
/
2
окружности и более
1
/
2
окружности ки
шки (рис. 56, см. вклейку). Подобная градация ран ободочной кишки
является весьма удобной в практическом отношении [71], а также не
заменимой для различных научных изысканий, в силу своей универ
сальности и учета индивидуальных анатомических особенностей стро
ения толстой кишки.
Так, в наблюдениях мирного времени, раневые дефекты до
1
/
3
ок
ружности кишки, т. е. весьма небольшие по размеру, составили в це
лом 61,4% от общего количества пациентов с повреждениями ободоч
ной кишки. К этой же градационной категории относили также повер
хностные раны ободочной кишки, не проникающие в ее просвет, а также
ушибы стенки кишки. В итоге оказалось, что в мирное время
2
/
3
ран
ободочной кишки оказываются небольшими по масштабу, и в соответ
ствующих благоприятных условиях, которыми следует считать отсут
ствие перитонита, выраженной кровопотери, сопутствующих тяжелых
интра, и экстраабдоминальных повреждений, могут быть закрыты пер
вичными швами, даже при выполненной первичной хирургической
обработке такого раневого дефекта. Интересно, что у пациентов с закры
тым механизмом травмы живота, повреждения кишки таких размеров
представляли абсолютное большинство — 80,6% наблюдений, т. е.
встречались значительно чаще (р < 0,001), чем в случае колоторезаных
и огнестрельных ранений, при которых их регистрировали в 52,9%
и 36% случаев, соответственно.
Более значительные по масштабу, проникающие в просвет кишки
раневые дефекты, от
1
/
3
до
1
/
2
ее окружности, а также сквозные ране
ния, суммарные размеры входных и выходных ран которых, не превы
шали полуокружности ободочной кишки, составили 26,1% от всех на
69
Глава 1. Актуальность проблемы, общие сведения, этиология...
блюдений мирного времени. По сути дела у каждого четвертого паци
ента с подобным повреждением, даже при выполнении хирургической
обработки, такие раны относительно легко и безопасно могли быть за
крыты швами при соответствующих благоприятных обстоятельствах,
без угрозы ишемии остающейся части стенки ободочной кишки. В от
личие от меньших по размеру раневых дефектов, у пациентов с закры
той живота подобный масштаб раневых дефектов встречался в редких
случаях, в 4,1% наблюдений, что во много раз меньше (р < 0,01–0,001),
чем при огнестрельных и колоторезаных ранениях, составивших, со
ответственно, 28% и 43,6% наблюдений.
Обширные повреждения ободочной кишки, превышающие
1
/
2
ее
окружности, были выявлены в 12,5% от общего количества всех кли
нических наблюдений мирного времени, т.е. встречались достаточно
редко. Ушивание раневых дефектов такого размера, не может считать
ся безопасным, поскольку имеется высокий риск возникновения несо
стоятельности наложенных кишечных швов изза недостаточности кро
воснабжения краев кишечной раны. Дело в том, что после обязатель
ного выполнения хирургической обработки обширной огнестрельной
раны ободочной кишки, остается узкий «мостик» из уцелевшей стен
ки кишки, жизнеспособность которого всегда оказывается сомнитель
ной. Следовательно, в подобной ситуации наиболее целесообразным и,
самое главное, безопасным пособием, является резекция такого повреж
денного участка ободочной кишки. Частота таких обширных раневых
дефектов у пациентов с огнестрельными ранениями ободочной киш
ки, в мирное время достигала 36%. Этот показатель оказался в несколь
ко раз выше, чем при закрытых травмах и колоторезаных ранениях
живота, при которых число подобных наблюдений не превышало 15,3%
и 3,4%, соответственно (р < 0,05–0,001). В свою очередь, между после
дними группами пациентов, также были выявлены достоверные разли
чия (р < 0,05) в частоте обнаруженных обширных раневых дефектов
ободочной кишки.
Следует отметить, что у пациентов с огнестрельными ранениями жи
вота и ободочной кишки, в отличие от пострадавших и раненых с иным
генезом повреждения, хирурги специализированной клиника сталки
вались с относительно равномерным распределением раневых дефек
тов, согласно этим градациям. Несколько большее количество пациен
тов с обширными ранами ободочной кишки, в первую очередь, было
70
Повреждения ободочной кишки
обусловлено разрушительным действием ранящих огнестрельных сна
рядов в виде пуль и дроби. Это вынуждало врачей прибегать к радикаль
ному способу оперативного пособия — резекции поврежденного сегмен
та, что, в конечном итоге, и было выполнено в
1
/
3
подобных наблюдений.
У пациентов с колоторезаными ранениями, небольшими по разме
ру раны ободочной кишки, до
1
/
3
, и до
1
/
2
ее окружности, составили
абсолютное большинство — 96,6%. Такие раненые, как правило, не нуж
дались в радикальных хирургических вмешательствах и требовали
лишь ушивания раневого дефекта.
При закрытых травмах живота в несколько меньшей степени, но
также превалировали раны ободочной кишки небольших размеров, до
1
/
3
и до
1
/
2
ее окружности, которые встречались в 84,7% наблюдений.
Однако в отличие от ран, нанесенным огнестрельным и холодным ору
жием, в абсолютном большинстве таких повреждений, у 90% таких па
циентов, оказывался травмированным серозномышечный слой кишеч
ной стенки, без проникновения в просвет кишки. Эти поверхностные
разрывы, не зависимо от размеров раневого дефекта, во всех случаях
были ушиты хирургами.
У раненых с боевыми повреждениями живота и ободочной кишки,
независимо от условий их получения, а также проводимого последую
щего лечения, очень важная, а иногда
определяющая роль, как показали ис
следования, также принадлежала раз
мерам огнестрельных дефектов. В ходе
ретроспективного анализа данных, для
большего удобства, также как в мир
ное время, было выполнено разделе
ние раненых на три категории, исходя
из размеров ран ободочной кишки, от
носительно ее окружности (рис. 57).
При подобном распределении ока
залось, что небольшие раны ободоч
ной кишки, не превышающие
1
/
3
ок
ружности кишки, встречались у по
давляющего большинства раненых,
в 62,7% случаев. В эту же группу так
же были включены 11,4% боевых на
62,7%
1
2
3
17,1%
20,2%
Рис. 57.
Распределение пациентов
с боевыми ранениями живота и обо
дочной кишки согласно размерам ра
невого дефекта. 1 — до
1
/
3
окружно
сти кишки; 2 — до
1
/
2
окружности киш
ки; 3 — более
1
/
2
окружности кишки
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана