Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3105_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
221
• рентгенография суставов;
2) стадии болезни (1bB):
• асимптоматическая гиперурикемия с отсутствием/наличием депозитов
моноурата натрия;
• острый артрит/межприступный период;
• хроническая тофусная подагра;
3) общих факторов риска (1bB):
• возраст;
• пол;
• наличие ожирения;
• прием гиперурикемических препаратов;
• наличие сопутствующих заболеваний;
• наличие полипрагмазии;
• генетические факторы
Урат-снижающая терапия (ингибитор ксантиноксидазы)
• Аллопуринол:
• старт терапии — 50–100 мг ежедневно, с последующим увеличением (при
необходимости) по 100 мг каждые 2–4 нед (4D);
• доза аллопуринола может находиться в диапазоне от 100 до 900 мг/сут и более;
• в дозе >300 мг/сут аллопуринол назначается в несколько приемов;
• у пациентов с почечной недостаточностью (СКФ <30 мл/мин) доза должна быть
подвергнута коррекции.
• Фебуксостат:
• 80 мг 1 раз в сутки; если уровень мочевой кислоты превышает 6 мг/дл через 2–4
нед после лечения, доза препарата может быть повышена до 120 мг/сут;
• длительность лечения подбирается индивидуально.
Урикозурические препараты (не зарегистрированы в РФ)
• Бензбромарон
℘
50 мг 1 раз в сутки, внутрь, курсами.
• Пробенецид
℘
по 250 мг 2 раза в сутки, через 1 мес доза может быть увеличена
до 500 мг 2 раза в сутки, максимальная суточная доза — 2000 мг/сут.
• Сульфинпиразон
℘
100–200 мг/сут в 2–4 приема, при необходимости доза может
быть повышена на 200 мг/сут каждые 2 дня до 800 мг/сут.
Другие препараты
• Пеглотиказа
℘
, 8 мг внутривенно капельно в течение 2 ч 1 раз в 2 нед.
• Лозартан, 50 мг 1–2 раза в сутки, внутрь, длительно.
• Амлодипин, 5–10 мг 1 раз в сутки, внутрь, длительно.
222
• Фенофибрат, 145 мг 1 раз в сутки, внутрь, курсами
«Первая линия» терапии острого артрита — назначение НПВП, или колхицина, или ГК.
НПВП
• Диклофенак, 25–50 мг/сут, 2–3 в сутки, внутрь, курсами.
• Диклофенак, 3,0 мл в 75 мг, 1–2 раза в сутки, внутримышечно, курсами.
• Ацеклофенак, 100 мг, 2 раза в сутки, внутрь, курсами.
• Эторикоксиб, 90–120 мг, 1 раз в сутки, внутрь, 7 дней.
• Лорноксикам, 8–16 мг, 1 раз в сутки, внутривенно, внутримышечно, курсами.
• Мелоксикам, 7,5–15 мг, 1 раз в сутки, внутрь, курсами.
• Мелоксикам, 1,0 мл, 1 раз в сутки, внутримышечно, курсами.
• Кетопрофен, 100 мг, 2 раза в сутки, внутрь, курсами.
• Кеторолак, 10–30 мг, 3–4 раза в сутки, внутримышечно, курсами.
• Колхицин (1bB) старт терапии — режим низких доз с последующим их
титрованием по схеме: 1,5 мг в 1-й день (1 мг, и через час еще 0,5 мг, и 1 мг со
следующего дня).
ГК (2bC)
• Преднизолон 25–30 мг/сут в 2–3 приема, внутрь, курсами (например, в такой
дозе 3–5 дней с полной отменой препарата за 10–14 дней)
• Метилпреднизолон 20–24 мг/сут в 1–2 приема, внутрь, курсами (например, в
такой дозе 1 день, затем со снижением дозы по 4 мг 1 раз в 3–4 дня).
• Метилпреднизолон 250–500 мг, 1 раз в сутки, внутривенно, 1–3 дня.
• Бетаметазон 1,0 мл, 1 раз, внутримышечно, внутрисуставно при необходимости,
по показаниям.
• Канакинумаб:
• 150 мг растворяют в 1,0 мл воды для инъекций, однократно, подкожно;
• если нет ответа на введение, повторно не делают;
• повторное введение минимально через 12 нед
УГЛУБЛЕННЫЙ уровень знаний
• Выбор конкретного препарата должен определяться исходя из наличия и
отсутствия противопоказаний, с учетом лекарственных взаимодействий (1bB).
• Урат-снижающая терапия показана пациентам:
o со стойкой гиперурикемией и острыми атаками артрита (с частотой
приступа два в год и более);
o с хроническим подагрическим артритом;
o с наличием тофусов (независимо от локализации и метода выявления)
(1bB);
o с дебютом подагры в возрасте <40 лет, при наличии почечной патологии,
коморбидных заболеваний сразу после первого приступа артрита.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
223
• Аллопуринол — препарат первой линии урат-снижающей терапии при
сохраненной функции почек.
o Лечение аллопуринолом до окончания приступа артрита назначать не
следует. Для профилактики острых приступов артрита и тяжелых побочных
реакций терапию аллопуринолом начинают с малых доз с постепенным
повышением дозы.
o Абсолютные противопоказания аллопуринола:
▪ частые атаки острого подагрического артрита;
▪ хронический подагрический артрит, образование тофусов в мягких
тканях и субхондральной кости;
▪ сочетание подагры с почечной недостаточностью;
▪ нефролитиаз;
▪ уровень мочевой кислоты >780 мкмоль/л у мужчин и >600
мкмоль/л у женщин;
▪ суточная экскреция мочевой кислоты >1100 мг;
▪ проведение цитотоксической терапии или рентгенотерапии при
лимфопролиферативных опухолях.
• Фебуксостат назначают в случае развития нежелательных реакций при приеме
аллопуринола, а также при недостижении целевого уровня мочевой кислоты в
сыворотке крови при применении максимально допустимых доз аллопуринола
(1bB).
o Фебуксостат может применяться у больных с мягкой и умеренной почечной
недостаточностью, его эффективность превышает таковую у аллопуринола.
У больных подагрой со сниженной функцией почек фебуксостат чаще, чем
аллопуринол, позволяет достигать целевого уровня мочевой кислоты.
o У больных с подагрой и сопутствующими тяжелыми ССЗ прием
фебуксостата по сравнению с аллопуринолом был не менее безопасен по
влиянию на риск развития осложнений ССЗ. Общая смертность и
смертность от осложнений ССЗ были выше при применении фебуксостата
по сравнению с аллопуринолом (сравнение безопасности применения
фебуксостата и аллопуринола по влиянию на риск развития осложнений
ССЗ у больных с подагрой: результаты рандомизированного исследования
CARES).
• Пеглотиказа
℘
— препарат пелигированной уриказы, катализирующий окисление
мочевой кислоты в аллонтоин.
o Переход на пеглотиказу
℘
вместо продолжения текущей урат-снижающей
терапии рекомендуется пациентам с подагрой, у которых все другие
препараты не помогли достичь целевого показателя мочевой кислоты и у
которых по-прежнему наблюдаются частые приступы подагры (два и более
обострений в год) или нерастворимые подкожные тофусы.
o Не рекомендуется переход на пеглотиказу
℘
вместо продолжения текущей
уратснижающей терапии пациентам с подагрой, у которых все другие
препараты не помогли достичь целевого показателя мочевой кислоты и у
которых нечастые обострения подагры (менее двух в год) и отсутствие
тофусов.
• Назначение любой урат-снижающей терапии часто сопряжено с увеличением
частоты приступов артрита, что способствует плохой приверженности лечению. В
224
связи с этим для профилактики приступов артрита необходимо назначение в
минимальных дозах колхицина или НПВП (1bB).
• Рекомендуется использовать у пациентов с подагрой при имеющихся показаниях
к их назначению лозартан, амлодипин и фенофибрат, так как эти препараты
обладают умеренным урикозурическим эффектом (3C).
• При применении НПВП важно помнить о высоком риске желудочно-кишечного
кровотечения и кардиотоксичности этих препаратов.
• Колхицин — препарат с выраженным аналгезирующим и противовоспалительным
действием, используемый для купирования острого приступа подагры. Старт
терапии колхицином необходимо проводить как можно раньше — 12–36 ч от
начала развития приступа.
o Важно помнить, что в терапевтической дозе колхицин может вызвать
тяжелые гематологические реакции (миелосупрессию, лейкопению,
гранулоцитопению, тромбоцитопению, панцитопению, апластическую
анемию), рабдомиолиз, миопатию, невропатию.
o В связи с тем что пациенты с подагрой часто коморбидны по сердечно-
сосудистой патологии, важно помнить о безопасности колхицина в плане
ССЗ. В метаанализе рандомизированных исследований показано, что у
пациентов с атеросклеротическими ССЗ колхицин в низких дозах снижает
риск развития ИМ, инсульта и реваскуляризаций, однако не влияет на
смертность от всех причин.
o Применения колхицина и НПВП необходимо избегать у пациентов с
нарушением функции почек тяжелой степени. Колхицин не должен
назначаться пациентам, принимающим сильные ингибиторы
гликопротеина-P и/или изофермента CYP3A4, такие как циклоспорин или
кларитромицин.
• Моноклональные АТ к интерлейкину-1 (канакинумаб) назначаются для лечения
острого приступа артрита при наличии абсолютных противопоказаний и/или
неэффективности НПВП, колхицина и ГК для купирования острого приступа
артрита; противопоказание — наличие инфекционных заболеваний (1bB).
Шаг 4. Оценка эффективности лечения
Цели консервативной терапии:
• достижение нормативных (целевых) значений сывороточного уровня мочевой
кислоты (не рекомендуется длительное (в течение нескольких лет) поддержание
сывороточного уровня мочевой кислоты <180 мкмоль/л (<3 мг/дл)
(3C);
• купирование острого или хронического артрита;
• профилактика приступов артрита;
• предупреждение образования и растворение имеющихся кристаллов моноурата
натрия (3C).
Шаг 5. Показания и лабораторные и функциональные исследования для направления
пациента на консультацию к врачам-специалистам
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
225
Специалист
Критерии
Ревматолог
Во всех случаях воспалительного поражения суставов, требующего
дифференциального диагноза (особенно в дебюте заболевания)
Уролог
При развитии приступов мочекаменной болезни, ассоциированной с
подагрой
Нефролог
Коррекция лечения при развитии подагрической нефропатии
Кардиолог
Выбор тактики лечения при наличии патологии сердечно-сосудистой
системы (АГ, ХСН, нарушение ритма, коронарные синдромы)
Дерматовенеролог
Подозрение на инфекции, передающиеся половым путем
Эндокринолог
СД, гипотиреоз, ожирение
Хирург
Вскрытие тофусов
Эндокринолог
Рецидивирующие ИМП при некомпенсированном СД
Лабораторные и функциональные исследования для направления пациента к другим
специалистам
1. Развернутый ОАК с лейкоформулой.
2. Общий анализ мочи.
3. Почечная экскреция мочевой кислоты за сутки.
4. Определение суточной протеинурии в моче.
5. Биохимия крови (мочевая кислота, холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды,
креатинин, глюкоза).
6. CРБ.
7. УЗИ почек.
8. Рентгенография пораженных суставов.
9. ЭКГ.
Приложение 1. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию
226
Шаг 6. Критерии направления пациента на лечение в дневной стационар
Пациенты с подозрением на подагру/с подагрой направляются на госпитализацию в
дневной стационар для проведения диагностических процедур, верификации диагноза,
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
227
диагностики осложнений, подбора антигиперурикемической терапии, внутривенного
капельного введения препаратов, комплексного лечения с применением
физиотерапевтических методов (ультрафиолетовой терапии, низкоинтенсивной
ультравысокочастотной терапии, сантиметроволновой терапии, высокочастотной
магнитотерапии), при отказе от госпитализации в стационар (в случае отсутствия
необходимости круглосуточного наблюдения).
Шаг 7. Критерии направления пациента на лечение в стационар
Профиль отделения
Критерии
Лечение
Общетерапевтический/
ревматологический
• Необходимость верификации
диагноза в сложных
диагностических случаях,
требующих углубленного
обследования.
• Тяжелое течение
заболевания, резистентное к
проводимой терапии.
• Затянувшийся приступ
подагрического артрита,
неэффективность НПВП.
• Острая мочекислая
нефропатия.
• Недостаточность/отсутствие
контакта с пациентом.
• Социальные показания
(одинокие пожилые,
отсутствие средств на
лекарства).
• Подбор
антигиперурикемической
терапии у пациентов с
рецидивирующим течением
• См.
«Фармакотерапия».
• Плазмаферез
Хирургический
• Обструкция мочевыводящих
путей при мочекаменной
болезни, ассоциированной с
подагрой.
• Вскрытие тофусов.
• Подозрение на септический
артрит.
• Удаление тофусов
рекомендуется в случаях,
когда они приводят к
развитию тяжелых
осложнений (туннельный
синдром, спинномозговая
Объем оперативного
вмешательства
устанавливается хирургом
228
компрессия),
функциональных нарушений
(4D)
Отделение
интенсивной терапии
• Прогрессирование основного
заболевания при вторичной
подагре и осложнениях
В зависимости от
основного заболевания и
характера осложнений
Учреждения 3-го
уровня
–
–
Шаг 8. Критерии направления пациента на реабилитацию
Реабилитация пациентам с подагрой не предусмотрена.
Шаг 9. Профилактические мероприятия
Первичная профилактика подагры заключается в:
• выявлении пациентов с бессимптомной гиперурикемией;
• соблюдении диеты (стол № 6) с пониженным содержанием пуринов, при
переваривании которых образуется большое количество мочевой кислоты;
• строгом исключении таких продуктов, как бульоны, соусы, прием алкоголя,
особенно пива; ограничении употребления мяса (особенно жирного и жареного,
мяса молодых животных, субпродуктов), консервов, томатов, фасоли, гороха,
чечевицы, шпината;
• предупреждении ожирения, АГ, нарушений углеводного обмена;
• адекватной физической нагрузке;
• избегании переохлаждения.
Медикаментозная профилактика подагры (назначение урат-снижающих препаратов)
проводится только пациентам, получающим химиотерапию по поводу злокачественных
новообразований, прежде всего пациентам с лимфопролиферативными заболеваниями.
Вторичная профилактика нацелена не допускать рецидивов и осложнений и включает:
• раннее выявление и рациональное лечение подагры;
• предупреждение повторных подагрических кризов;
• борьбу с внесуставными проявлениями болезни, особенно с нефропатиями.
Глава 18. Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит (РА) — иммуновоспалительное (аутоиммунное) ревматическое
заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным
артритом и системным поражением внутренних органов, приводящее к ранней
инвалидизации и сокращению продолжительности жизни пациентов.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
229
Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
• М05.
• М06.
Шаг 1. Выявление предрасположенности к заболеванию и диагностика факторов
риска
№
Чек-лист
Да
Нет
1
Наследственная предрасположенность
2
Возраст 40–55 лет
3
Женский пол
4
Наличие бактериальной (стоматогенной) инфекции
5
Частые вирусные инфекции
6
Профессиональные вредности
7
Психоэмоциональное напряжение
8
Курение
Шаг 2. Диагностика
Донозологическая
диагностика
Нозологическая диагностика
Не проводится
Клинические проявления РА: полиартрит, артралгии, утренняя
скованность в суставах; ухудшение общего состояния: слабость,
похудание, субфебрильная температура, лимфаденопатия,
синдром Шегрена, невропатия, кожный васкулит,
интерстициальное заболевание легких. Клинические варианты
РА:
• симметричный полиартрит с постепенным нарастанием
боли и скованности (преимущественно мелкие суставы);
• острый полиартрит с преимущественным поражением
суставов кистей и стоп, выраженной утренней
скованностью, положительным ревматоидным фактором;
•
• моноолигоартрит коленных или плечевых суставов (быстро
вовлекаются в процесс мелкие суставы кистей и стоп);
• острый моноартрит крупных суставов;
• острый олиго- или полиартрит молодых с выраженными
системными проявлениями (фебрильной лихорадкой,
лимфаденопатией, гепатоспленомегалией);
• «палиндромный ревматизм»: множественные
рецидивирующие атаки острого симметричного
полиартрита суставов кистей (реже вовлекаются колени и
230
локти, приступы длятся несколько часов/дней,
• бурсит и теносиновит, частые рецидивы в области
лучезапястных суставов;
• острый полиартрит у пожилых — «RS3PE-синдром»
(Remitting Seronegative symmetric synovitis with Pitting
Edema — ремиттирующий серонегативный симметричный
синовит с «подушкообразным» отеком);
• генерализованная миалгия (скованность, депрессия,
двусторонний синдром запястного канала, похудание,
клинические признаки РА развиваются позднее.
Клинические варианты недифференцированного артрита (с не
характерными для РА клиническими проявлениями):
• олигоартрит крупных суставов (коленных, голеностопных,
плечевых, тазобедренных);
• асимметричный артрит суставов кистей;
• серонегативный по ревматоидному фактору олигоартрит
суставов кистей;
• нестойкий полиартрит.
Физикальное обследование (1А)
• Оценка суставного статуса (подсчет числа воспаленных
суставов — припухлость, болезненность, ограничение
подвижности, при этом не учитываются изменения
дистальных межфаланговых суставов, I запястно-пястных и I
плюснефалановых суставов):
o артрит пястно-фаланговых, проксимальных
межфаланговых суставов кистей, лучезапястных,
межфаланговых суставов больших пальцев кистей (в
ряде случаев поначалу превалирует поражение
плюснефаланговых или крупных суставов).
При развернутой и финальной стадии наблюдаются:
• ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов;
• поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки»;
• сгибание в проксимальных межфаланговых суставах или
«шея лебедя» (переразгибание в проксимальных
межфаланговых суставах);
• деформация кисти по типу «лорнетки»;
• подвывихи головок плюснефаланговых суставов;
• латеральная девиация, деформация большого пальца
стопы;
• сгибательная и вальгусная деформация коленных суставов;
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана