Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3105_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
111
• оптимальный подбор методики оперативного вмешательства на ЩЖ.
Вторичная профилактика направлена на раннюю диагностику гипотиреоза и
своевременно начатую заместительную терапию.
Глава 8. Гематурия
Гематурия (эритроцитурия) — состояние, характеризующееся наличием крови в моче
сверх величин, составляющих физиологическую норму. Микрогематурия —
обнаружение при микроскопическом исследовании осадка мочи эритроцитов (>1–2 в
поле зрения) и отсутствие изменения цвета мочи. Макрогематурия — кровь в моче
определяется визуально по изменению цвета мочи (моча красного цвета, цвета «кофе»
или вида «мясных помоев»).
Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
• N02.
• R31.
Шаг 1. Выявление предрасположенности к заболеванию и диагностика факторов
риска
№
Чек-лист
Да
Нет
1
Тяжелый физический труд
2
Прием продуктов, окрашивающих мочу в красный цвет
3
Предшествующая сильная физическая нагрузка (гематурия физического
усилия)
4
Работа с химикатами, анилиновыми красителями, ароматическими аминами,
бензолом, вдыхание ртутных паров и др.
5
Беременность
6
Менструальный цикл
7
Курение(пассивное и/или активное)
8
Прием больших доз алкоголя, спиртосодержащих суррогатов, токсичных
веществ
9
Прием лекарственных препаратов (аминогликозидов, амитриптилина, НПВП,
противосудорожных и противомалярийных препаратов, циклофосфамида,
диуретиков, оральных контрацептивов, антибиотиков пенициллинового
ряда, антиагрегантов, антикоагулянтов)
10
Путешествия в тропические страны (шистосоматоз, малярия)
11
Наличие в анамнезе аномалий развития органов мочеполовой системы
12
Наличие в анамнезе хронических очагов инфекции
13
Наличие в анамнезе заболевания крови
14
Наличие в анамнезе системного заболевания
112
15
Наличие в анамнезе аутоиммунного заболевания
16
Наличие в анамнезе туберкулеза
17
Перенесенное ранее оперативное лечение на органах мочевыделительной
системы
18
Перенесенное ранее оперативное лечение на органах малого таза
19
Конкремент в органах мочевыделительной системы и/или его отхождение
20
Травма (в том числе за счет введения инородных предметов в органы
мочеполовой системы)
21
Отягощенный анамнез по онкологическим и/или хроническим заболеваниям
органов мочевыделительной системы, и/или органов мочеполовой системы,
и/или органов малого таза
22
Диагностированное по данным визуализирующих методов исследования
патологическое новообразование органов мочеполовой системы
23
Проведение внутрипузырной терапии
24
Проведение интермиттирующей катетеризации
Шаг 2. Диагностика
Донозологическая
диагностика
Нозологическая диагностика
Не проводится
Положительный анализ мочи на кровь с помощью тест-полосок
не может являться критерием постановки диагноза
бессимптомной микрогематурии. Микрогематурия:
• общий анализ мочи (микроскопия осадка мочи во время
исследования двух из трех анализов) — 3 эритроцита и
более в поле зрения микроскопа;
• исследование мочи по Нечипоренко — 1000 эритроцитов в
1 мл средней порции мочи.
Макрогематурия (видимая глазом примесь) — примесь крови в
моче определяется визуально (>100 эритроцитов в поле зрения
микроскопа или >0,5 мл крови в 500 мл мочи) без или с
наличием сгустков:
• червеобразная форма сгустков указывает на их
формирование в верхних отделах мочевыводящих путей;
• большие бесформенные сгустки указывают на их
формирование в мочевом пузыре.
• 3-стаканная проба мочи:
• инициальная гематурия — окрашивание кровью только
начальной порции мочи (травмы, воспаление или рост
опухоли уретры);
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
113
• тотальная гематурия — равномерное окрашивание всех
порций мочи кровью (заболевания почек, мочеточника,
мочевого пузыря и простаты);
• терминальная гематурия — выделение крови в конце
акта мочеиспускания (цистит, уретротригонит — у женщин;
простатит, воспаление или опухоль семенного бугорка — у
мужчин, опухоль шейки мочевого пузыря).
•
Периодичность: постоянно или периодически. Интенсивность:
интенсивная (не всегда коррелирует с тяжестью заболевания) или
неинтенсивная. Может сопровождаться (и/или):
• болевым синдромом;
• высыпаниями на коже;
• повышением АД;
• наличием отеков;
• повышением температуры тела;
• диареей.
Купируется: гемостатиками/устранением провоцирующего
фактора
Шаг 3. Фармакотерапия
Базовый уровень знаний
Препараты выбора
Микрогематурия
• Исключение тяжелых физических нагрузок у больных маршевой гематурией.
• Если гематурия обусловлена лекарственной терапией, необходима коррекция
дозировки препарата.
• При микрогематурии, обусловленной травмой почки, — строгий постельный
режим, местная гипотермия, обильное питье.
• При микрогематурии и диагностированном инфекционном и воспалительном
заболевании органов мочеполовой системы необходимо проведение АБТ и
противовоспалительной терапии (см. «Инфекция мочевых путей»)
Гемостатические препараты для купирования микрогематурии
• Этамзилат 500 мг 2–3 раза в сутки, внутрь во время еды, длительность приема —
до купирования гематурии.
• Транексамовая кислота 1000 мг 2–3 раза в сутки, внутрь, независимо от приема
пищи, длительность приема — до купирования гематурии
114
• Менадиона натрия бисульфит 30 мг 2–3 раза в сутки, внутрь, независимо от
приема пищи, продолжительность лечения 3 3–4 дня. Курс лечения может быть
повторен после 4 дней перерыва
УГЛУБЛЕННЫЙ уровень знаний
• При наличии у пациента гематологических заболеваний рекомендовано лечение
компонентами крови или переливание свежезамороженной плазмы в
зависимости от диагностированного дефекта системы гемостаза.
• Всем пациентам с документально подтвержденной стрептококковой инфекцией
(положительные результаты посевов с кожи, зева и выявление высоких титров
антистрептококковых АТ в крови) рекомендуется проводить АБТ. Назначение
антибиотиков также показано больным с клинической триадой (лихорадка,
увеличение нёбных миндалин и шейных лимфоузлов). При наличии одного или
двух из трех указанных симптомов бактериальные препараты назначают в случае
получения положительных результатов бактериологического исследования. АБТ
проводят с учетом чувствительности возбудителя. Препараты первой линии
терапии — антибиотики пенициллинового ряда; макролиды II и III поколений
являются препаратами второй линии.
• При нефрологических заболеваниях (хроническом гломерулонефрите, поражении
почек при системных заболеваниях соединительной ткани) рекомендована
патогенетическая терапия основного заболевания ГК и цитостатиками.
• При появлении макрогематурии на фоне терапии пероральными
антикоагулянтами с появлением сгустков крови в моче, тампонадой мочевого
пузыря необходимо временно отменить терапию пероральными
антикоагулянтами на период обследования (1–2 дня) и уточнения/устранения
причины кровотечения с последующим возобновлением терапией пероральными
антикоагулянтами. При развитии микрогематурии лечение пероральными
антикоагулянтами продолжается с однократным пропуском следующей дозы на
время обследования.
Шаг 4. Оценка эффективности лечения
• Купирование гематурии.
• Если в ходе адекватного обследования пациента с бессимптомной
микрогематурией не удается выявить соответствующее урологическое или
нефрологическое заболевание, необходимо ежегодно проводить исследование
мочи как минимум в течение 2 лет после первичного обследования больного.
Целесообразность проведения ежегодного общего анализа мочи у пациентов с
персистирующей бессимптомной микрогематурией, у которых при первичном
обследовании не было выявлено никаких ее причин, заключается в ранней
диагностике не поддающихся визуализации урологических патологий. У
пациентов с бессимптомной микрогематурией, у которых при первичном
диагностическом обследовании не удалось выявить никаких ее причин, в
дальнейшем, помимо риска развития злокачественных опухолей, существует
вероятность возникновения других неонкологических заболеваний. Для
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
115
исключения урологических причин бессимптомной микрогематурии всем
пациентам в возрасте 35 лет и старше рекомендована цистоскопия.
• При персистирующей или рецидивирующей бессимптомной микрогематурии и
отсутствии соответствующей урологической патологии в ходе первичного
урологического обследования проводится повторное урологическое обследование
через 4–8 нед.
Шаг 5. Показания и лабораторные и функциональные исследования для направления
пациента на консультацию к врачам-специалистам
Специалист
Критерии
Нефролог
Подозрение на гломерулонефрит, ИМП; гематурия, развившаяся у
пациентов, принимающих антикоагулянты; появление гематурии у
пациентов с общими и системными заболеваниями (вовлечение
почек в системный процесс); выявление выраженной
протеинурии у больных с гематурией; выявление повышенного
содержания креатинина и мочевины у больных с гематурией;
наличие микрогематурии (в том числе бессимптомной),
протеинурии, цилиндрурии и/или почечной недостаточности
и/или других клинических признаков, указывающих на наличие
поражения почек
Кардиолог/нефролог
Сочетание гематурии с приемом антикоагулянтов; сочетание
гематурии с инфарктом почки и/или тромбозом почечных вен
Уролог
Урологическая патология (мочекаменная болезнь, опухоли,
абсцессы, кисты больших размеров, гидронефроз, обструкция
мочевых путей); сочетание гематурии с недержанием мочи,
пролапсом гениталий, пролапсом слизистой уретры, полипом
уретры, диагностированной гиперплазией предстательной
железы, ранее перенесенным оперативным лечением на органах
мочевыделительной системы, наличием в анамнезе
мочекаменной болезни
Онколог
Гематурия и диагностированное новообразование, ранее
перенесенное оперативное лечение по поводу рака на органах
мочевыделительной системы, ранее перенесенная лучевая
терапия (постлучевой цистит), наличие пальпируемого
образования в проекции почек, мочевого пузыря, органов малого
таза
Ревматолог
Системные заболевания соединительной ткани, подагра
Гематолог
Миеломная нефропатия, болезнь Вальденстрема, болезнь
Шенляйна–Геноха и другие геморрагические васкулиты
Фтизиатр
Туберкулез мочевых путей; указание в анамнезе на туберкулез
любой другой локализации
Инфекционист
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лептоспироз;
сочетание гематурии с диареей, лихорадкой и кожной сыпью,
наличие паразитарных инфекций, малярии
116
Эндокринолог
СД, гиперпаратиреоз
Акушер-гинеколог
Стойкая гематурия и беременность, менструальный цикл;
сочетание гематурии с выявленным эндометриозом мочевого
пузыря
Лабораторные и функциональные исследования для направления пациента к другим
специалистам
1. Развернутый ОАК с лейкоформулой.
2. Общий анализ мочи.
3. Анализ мочи на гемоглобин (при помощи тест-полоски).
4. Биохимия крови (креатинин, мочевина, мочевая кислота, глюкоза).
5. Коагулограмма.
6. Антистрептолизин-О, CРБ.
7. УЗИ почек, мочевого пузыря и органов брюшной полости.
8. ЭКГ.
Приложение 1. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
117
Шаг 6. Критерии направления пациента на лечение в дневной стационар
Лечение макро- и микрогематурии не предполагает госпитализацию в дневной
стационар.
118
Шаг 7. Критерии направления пациента на лечение в стационар
Профиль
отделения
Критерии
Лечение
Общетерапев-
тический
• Неэффективность консервативной
терапии в амбулаторных
условиях.
• Необходимость в лечении
гемостатиками, компонентами
крови или переливании
свежезамороженной плазмы в
зависимости от
диагностированного дефекта
системы гемостаза и степени
анемии.
• Необходимость в проведении
инфузионно-
дезинтоксикационной терапии
при инфекционных и
воспалительных заболеваниях
органов мочеполовой системы
См. «Фармакотерапия»
Нефрологический
• Уточнение диагноза.
• Необходимость в
патогенетической терапии
основного нефрологического
заболевания
Внутривенное назначение
АБП. Лечение ГК,
цитостатическими
препаратами.
Нефрологический
• Уточнение диагноза.
• Необходимость в
патогенетической терапии
основного нефрологического
заболевания
Проведение
гемотрансфузий
компонентов крови и т.п.
Проведение острого
гемодиализа
Гематологический
• Необходимость в лечении
гемостатиками, компонентами
крови или переливание
свежезамороженной плазмы в
зависимости от
диагностированного дефекта
системы гемостаза и степени
анемии
–
Урологический/
хирургический
• Макрогематурия.
• Обструкция (тампонада) мочевых
путей.
Внутривенное назначение
АБП. Хирургическое
лечение (восстановление
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
119
• Общее тяжелое состояние
больного, обусловленное
анемией средней и тяжелой
степени и/или
сопровождающееся падением
АД.
• Неэффективность консервативной
терапии в амбулаторных условиях
(стойкая некупируемая
гематурия) и/или необходимость
проведения дифференциальной
диагностики.
• Невозможность лечения в
амбулаторных условиях, в том
числе
недостаточность/отсутствие
контакта с пациентом.
• Анурия или олигурия
уродинамики,
дренирование мочевых
путей, чрескожная
пункционная нефростомия,
открытое оперативное
лечение, нефрэктомия).
Проведение
гемотрансфузий
компонентов крови и т.п.
Учреждения 3-го
уровня
–
–
Шаг 8. Критерии направления пациента на реабилитацию
Реабилитация пациентам с бессимптомной микрогематурией не предусмотрена.
Реабилитация показана при наличии показаний по основному заболеванию.
Шаг 9. Профилактические мероприятия
• Исключение курения, в том числе пассивного.
• Минимизация контакта в работе с химикатами, анилиновыми красителями,
ароматическими аминами, бензолом, вдыхания ртутных паров и пр.
• Исключение злоупотребления спиртом и его суррогатами и др.
• Исключение переохлаждений (профилактика снижения защитных сил,
соответственно вероятности попадания инфекции во внутренние мочеполовые
органы и развития воспалительного процесса; одежда, головной убор и обувь
должны соответствовать погодным условиям; исключить сидение на холодном
бетоне, мраморе, металле и др.).
• Коррекция нарушений уродинамики (решение о необходимости хирургического
вмешательства принимается урологом).
• По возможности избегание необоснованных катетеризаций мочевого пузыря.
• Исключение частого приема НПВП.
• Адекватное лечение основного заболевания с достижением целевых показателей.
• Устранение хронических очагов инфекции [при снижении защитных свойств
макроорганизма бактерии (стафилококк, стрептококк) гематогенным путем из
очага хронической инфекции, например миндалин при тонзиллите, могут попасть
120
в органы мочевыделительной системы и спровоцировать острый
постстрептококковый гломерулонефрит].
При изолированной бессимптомной микрогематурии необходимы динамический
контроль анализов мочи и мониторинг состояния почечной функции.
Глава 9. Инфекция мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит,
бессимптомная бактериурия)
Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) — синдром, включающий в себя острые или
рецидивирующие инфекции верхних и нижних мочевых путей, мужских половых органов
и бессимптомную бактериурию. Пиелонефрит — неспецифическое инфекционное
заболевание с преимущественным поражением интерстициальной ткани и чашечно-
лоханочной системы. Цистит — воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря.
Бессимптомная бактериурия — микробиологический диагноз, связанный с
обнаружением одного штамма бактерий в титре 10
5
колониеобразующих единиц (КОЕ) в
1 мл в двух собранных в асептических условиях с промежутком 24 ч (2B) образцах
средней порции мочи у женщин и однократном анализе у мужчин или бактериурия при
микроскопии осадка мочи без клинико-лабораторных признаков заболевания мочевой
системы.
Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
• N39.0.
Шаг 1. Выявление предрасположенности к заболеванию и диагностика факторов
риска
№
Чек-лист
Да
Нет
1
Женский пол
2
Пожилой возраст
3
Гипергликемия
4
Избыточная масса тела или ожирение
5
Нездоровое (нерациональное) питание
6
Психоэмоциональное напряжение
7
Сексуальная активность
8
Использование контрацептивных средств
9
Недостаточность эстрогенов в постменопаузе
10
Беременность
11
Иммуносупрессия и иммунодефицитные состояния
12
Системные заболевания соединительной ткани
13
Обструкция и/или нарушения уродинамики
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана