Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3105_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

5 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 2425 / 4125 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 > Следующая >>>

241

к проведению курса комплексного лечения и реабилитации при возможности

передвижения пациента.

Шаг 7. Критерии направления пациента на лечение в стационар

Профиль отделения

Критерии

Лечение

Общетерапевтический

1. Высокая степень

активности РА с

выраженными болями в

суставах и внесуставными

проявлениями. 2. Подбор

и коррекция дозы БПВП. 3.

Решение вопроса о

назначении ГИБП.

Общетерапевтический

4. Нетипичное течение

раннего РА. 5.

Необходимость

проведения курса

комплексного лечения и

реабилитации больным

при затруднениях

самостоятельного

передвижения. 6. Наличие

показаний для локального

введения ГК в область

голеностопных суставов и

стоп. 7. Развитие тяжелой

инфекции, септического

артрита или других

тяжелых осложнений

болезни и/или

лекарственной терапии

(тяжелые

гематологические и

геморрагические

осложнения, поражение

легких, поражение ЖКТ) у

пациента, получающего ГК,

БПВП и ГИБП

См. «Фармакотерапия»

Хирургический/нейрохирургический

1. Наличие резистентного к

медикаментозной терапии

синовита суставов,

развитие их деформаций,

стойкий болевой синдром

и нарушение функции. 2.

Атланто-аксиальный

Артроскопическая и

открытая

синовэктомия,

дебридмент,

остеотомия,

остеопластика,

242

подвывих с развитием

неврологической

симптоматики и

миелопатии

эндопротезирование

суставов

Травматологический

Разрыв сухожилия,

сдавление нерва (в

профильное

травматологическое

отделение)

Манипуляции исходя

из клинической

ситуации на

усмотрение врача

Учреждения 3-го уровня

–

Шаг 8. Критерии направления пациента на реабилитацию

Реабилитация показана всем пациентам с РА с момента установления диагноза.

Рекомендуется назначение лечебной физической культуры: сначала под руководством

инструктора в условиях стационара, затем дома с профессиональной поддержкой;

возможно посещение санаторно-курортных учреждений, специализирующихся на работе

с пациентами, страдающими заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

Упражнения лечебной физической культуры могут сочетаться с силовыми упражнениями,

комплексами для улучшения ловкости, моторики кистей, силы мышц. Реабилитация

пациентов с РА способствует стабилизации их психоэмоционального состояния.

Шаг 9. Профилактические мероприятия

Первичная профилактика

Первичная профилактика не разработана.

Вторичная профилактика

• Отказ от курения.

• Борьба с ожирением.

• Соблюдение гигиены полости рта.

• Снижение психоэмоционального напряжения.

• Профилактика интеркуррентных инфекций.

• Диспансерное наблюдение врача-ревматолога для мониторинга активности

заболевания, эффективности и переносимости терапии, оценки прогрессирования

деструкции суставов и коррекции терапии.

Глава 19. Сахарный диабет

Сахарный диабет (СД) — группа метаболических (обменных) заболеваний,

характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом

нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая

гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и

Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/

243

недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и

кровеносных сосудов.

СД 1-го типа — нарушение углеводного обмена, вызванное деструкцией â-клеток

поджелудочной железы, обычно приводящей к абсолютной инсулиновой

недостаточности.

СД 2-го типа — нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной

инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или

преимущественным нарушением секреции инсулина, с инсулинорезистентностью либо

без нее.

Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

• Е10–Е14.

Шаг 1. Выявление предрасположенности к заболеванию и диагностика факторов

риска

№

Чек-лист факторов риска СД 1-го типа

Да

Нет

Есть ли СД 1-го типа у родственников первой степени родства (братья,

сестра, дети, родители)

Предшествовали ли манифестации заболевания вирусная инфекция/стресс

Наличие аутоиммунных заболеваний

№

Чек-лист факторов риска СД 2-го типа

Да

Нет

Возраст >45 лет

Избыточная масса тела и ожирение (ИМТ не менее 25 кг/м

для

европеоидной и 23 кг/м

для азиатской популяции), особенно

абдоминального типа

Семейный анамнез СД 2-го типа (родители или сибсы)

Привычно низкая физическая активность

Нарушенная гликемия натощак или нарушенная толерантность к глюкозе в

анамнезе

Гестационный СД или рождение крупного плода в анамнезе

АГ (не менее 140/90 мм рт.ст. или медикаментозная антигипертензивная

терапия)

Холестерин ЛПВП не более 0,9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов не

менее 2,82 ммоль/л

Синдром поликистозных яичников

Наличие ССЗ

Шаг 2. Диагностика

244

Донозологическая диагностика

Нарушение углеводного обмена

1. Нарушенная толерантность к глюкозе

Время определения

Цельная капиллярная

кровь, ммоль/л

Венозная

плазма,

ммоль/л

Натощак (если определяется) и через 2 ч

после перорального глюкозотолерантного

теста

<6,1

<7,8

≥7,8 <11,1

2. Нарушенная гликемия натощак

Натощак и через 2 ч после перорального

глюкозотолерантного теста (если

определяется)

≥5,6 <6,1

≥6,1 <7,0

<7,8

HbA

6,1–6,4%

Нозологическая диагностика

СД

Время определения

Цельная капиллярная

кровь, ммоль/л

Венозная

плазма,

ммоль/л

Натощак

≥6,1

≥7,0

ИЛИ через 2 ч после перорального

глюкозотолерантного теста

≥11,1

ИЛИ случайное определение

≥11,1

СД 1-го типа

• Начало в детском и подростковом возрасте (возможное развитие в любом

возрасте, в том числе в старческом).

• Клинические проявления — сухость во рту; жажда до 3–5 л/сут (полидипсия);

повышенный аппетит (полифагия); мочеизнурение, особенно в ночные часы

(полиурия); снижение массы тела; слабость.

• Разная степень выраженности заболевания — от умеренных признаков

гипергликемии вплоть до развития коматозного состояния.

• Уровень С-пептида снижен или не определяется.

• Для СД 1-го типа характерно присутствие 2 специфичных аутоантител или

более: аутоантитела к инсулину (IAA), глутаматдекарбоксилазе (GAD),

тирозинфосфатазе (IA2 и IA-2 â), поверхностным антигенам (ICA), транспортеру

цинка (ZnT-8)

СД 2-го типа

• Чаще у лиц старше 45 лет, страдающих избытком массы тела/ожирением

(отмечается рост у пациентов молодого возраста).

Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/

245

• Клинические проявления — неспецифические жалобы на слабость, быструю

утомляемость, снижение памяти. При хронической гипергликемии могут иметь

место: сухость во рту/жажда; кожный зуд; полиурия; никтурия; снижение массы

тела; фурункулез; грибковые инфекции; плохое заживление ран.

• Уровень С-пептида в норме или повышен.

• АТ к â-клеткам поджелудочной железы в крови не определяются

Шаг 3. Фармакотерапия

Базовый уровень знаний

Сахарный диабет 1-го типа

Вид инсулина

Международное

непатентованное

наименование

Действие

Начало

Пик

Длительность

Сверхбыстрого действия

(аналоги инсулина

человека)

Инсулин аспарт (с

никотинамидом, L-

аргинином)

Через 1–

10 мин

Через 45–90

мин

3–5 ч

Ультракороткого действия

(аналоги инсулина

человека)

Инсулин лизпро 100

ЕД/мл

Через 5–

15 мин

Через 1–2 ч

4–5 ч

Инсулин лизпро 200

ЕД/мл

Инсулин аспарт

Ультракороткого действия

(аналоги инсулина

человека)

Инсулин глулизин

Через 5–

15 мин

Через 1–2 ч

4–5 ч

Короткого действия

Инсулин растворимый

[человеческий генно-

инженерный]

Через

20–30

мин

Через 2–4 ч

5–6 ч

Средней

продолжительности

действия

Инсулин-изофан

[человеческий генно-

инженерный]

Через 2

Через 6–10

12–16 ч

Длительного действия

(аналоги инсулина

человека)

Инсулин гларгин 100

ЕД/мл

Через 1–

2 ч

Не выражен

До 29 ч

Инсулин гларгин 300

ЕД/мл

До 36 ч

Инсулин детемир

До 24 ч

Сверхдлительного

действия (аналоги

инсулина человека)

Инсулин деглудек

Через

30–90

мин

Отсутствует

>42 ч

246

Режим инсулинотерапии

при СД 1-го типа

Вид инсулина

Базис-болюсная инсулино-

терапия

1. БАЗИС (фоновый или базальный инсулин):

• инсулин средней продолжительности действия;

• инсулин длительного действия;

• инсулин сверхдлительного действия.

2. БОЛЮС (пищевой или прандиальный):

• инсулин короткого действия;

• инсулин ультракороткого действия;

• инсулин сверхбыстрого действия.

Следует вычислить углеводный коэффициент —

количество вводимых единиц инсулина на 1 хлебную

единицу. 3. КОРРЕКЦИОННЫЙ (для снижения

повышенного уровня гликемии):

• инсулин короткого действия;

• инсулин ультракороткого действия;

• инсулин сверхбыстрого действия.

Следует вычислить коэффициент чувствительности к

инсулину — на сколько ммоль/л снижает повышенный

уровень глюкозы в крови 1 ЕД инсулина

Постоянная подкожная

инфузия инсулина (с

помощью инсулиновой

помпы)

Используется только инсулин ультракороткого и

сверхбыстрого действия

Сахарный диабет 2-го типа

До начала терапии (впервые выявленный СД 2-го типа или коррекция терапии данного

заболевания) необходимы следующие показатели.

• 1-й этап: определение уровня HbA1C (в лаборатории).

• 2-й этап: определение целевого значение HbA1C.

Алгоритм индивидуализированного выбора целей по гликированному гемоглобину

Показатель

Молодо

возраст

Средни

возраст

Пожилой возраст

Функцио

нально

незави-

симые

Функционально зависимые

Без

старческо

й астении

Старческа

я астения

Завершаю-

щий этап

жизни

Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/

247

и/или

деменции

и/или

деменция

Нет

атеросклеротически

х ССЗ и/или риска

тяжелой

гипогликемии, %

<6,5

<7,0

<7,5

<8,0

<8,5

Избегать

гипергликеми

и и ее

симптомов

Есть

атеросклеротически

е ССЗ и/или риск

тяжелой

гипогликемии, %

<7,0

<7,5

<8,0

Соответствие уровня гликированного гемоглобина уровню глюкозы плазмы натощак и

через 2 ч после еды

HbA

Глюкоза плазмы натощак (также перед едой,

на ночь, ночью), ммоль/л

Глюкоза плазмы через 2 ч

после еды, ммоль/л

<6,5%

<6,5

<8,0

<7,0%

<7,0

<9,0

<7,5%

<7,5

<10,0

<8,0%

<8,0

<11,0

<8,5%

<8,5

<12,0

• 3-й этап: определить разницу между целевым уровнем HbA

и уровнем HbA

на

момент осмотра.

HbA

целевой или

превышает целевой

уровень <1%

HbA

превышает целевой

уровень на 1,0–2,5%

HbA

превышает целевой

уровень на 2,5% и более

Монотерапия

Комбинация двух препаратов

Инсулин ± другие препараты

Метформин

(приоритет)

Метформин (основа) +

препарат с низким риском

гипогликемии. Альтернатива:

комбинация с инсулином

Альтернатива: комбинация двух

или трех препаратов (при

отсутствии симптомов

декомпенсации)

Препараты выбора

Бигуаниды (метформин)

• Приоритетный препарат при инициации сахароснижающей терапии (1А).

• В любой комбинации сахароснижающих препаратов следует использовать

метформин при отсутствии противопоказаний (1А).

248

• При непереносимости метформина или наличии противопоказаний к его приему

могут быть назначены другие препараты с учетом рекомендаций по

персонализации выбора сахароснижающих препаратов

Средство, влияющее на инсулинорезистентность. Суточная доза: 500–3000 мг;

кратность приема — 1–3 раза в сутки (чаще всего по 1000 мг 2 раза в сутки, утром и

вечером во время или после еды). Противопоказания:

• СКФ <30 мл/мин на 1,73 м

;

• печеночная недостаточность;

• ОКС;

• заболевания, сопровождающиеся гипоксией;

• алкоголизм;

• ацидоз;

• беременность и лактация;

• СД 1-го типа.

Примечания:

• при СКФ от 30 до 44 мл/мин на 1,73 м

суточная доза — 1000 мг;

• низкий риск гипогликемии;

• нейтральное воздействие на массу тела;

• отмена препарата за 2 сут до и после выполнения рентгеноконтрастных

процедур, больших оперативных вмешательств.

Снижение HbA

на монотерапии на 1,0–2,0%

Препараты сульфонилмочевины [гликлазид, (Гликлазид МВ

♠

), глимепирид, гликвидон,

глибенкламид]

Средства, стимулирующие секрецию инсулина. Суточная доза: гликлазид, (Гликлазид

МВ

♠

): суточная доза от 30 мг до 120 мг, 1 раз в сутки, преимущественно во время

завтрака.

• Глимепирид: старт терапии с 1 мг 1 раз в сутки непосредственно перед или во

время завтрака. При необходимости повышение дозы (с интервалами 1–2 нед)

до 2, 3, 4 мг/сут. Максимальная суточная доза — 6 мг.

• Глибенкламид: суточная доза от 2,5 мг до 15 мг/сут, частота приема — 1–3 раза в

сутки.

Противопоказания:

• печеночная недостаточность;

• почечная недостаточность (кроме гликлазида, глимепирида, гликвидона);

• кетоацидоз;

• беременность и лактация;

• СД 1-го типа.

Примечания:

Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/

249

• риск гипогликемии;

• повышение массы тела;

• быстрое развитие резистентности.

Снижение HbA

на монотерапии на 1,0–2,0%

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ситаглиптин, вилдаглиптин, саксаглиптин,

линаглиптин, алоглиптин, гозоглиптин)

Средства с инкретиновой активностью. Суточная доза:

• Ситаглиптин: разовая доза — 100 мг 1 раз в сутки.

• Вилдаглиптин: разовая доза — 50 мг, суточная доза — 100 мг (по 50 мг 2 раза в

сутки).

• Саксаглиптин: суточная доза — 5 мг, 1 раз в сутки.

• Линаглиптин: суточная доза — 5 мг, 1 раз в сутки.

• Алоглиптин: суточная доза — 25 мг, 1 раз в сутки. У пациентов с почечной

недостаточностью — 12,5 мг 1 раз в сутки.

• Гозоглиптин: начальная доза — 20 мг 1 раз в сутки, доза может быть увеличена

до 30 мг 1 раз в сутки.

Противопоказания:

• с осторожностью при тяжелой печеночной недостаточности (кроме

саксаглиптина, линаглиптина);

• при кетоацидозе;

• при беременности и лактации.

Примечания:

• низкий риск гипогликемии;

• нейтральное воздействие на массу тела;

• возможно применение на всех стадиях ХБП со снижением дозы (линаглиптин без

снижения дозы).

Снижение HbA

на монотерапии на 0,5–1,0%

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида (ГПП)-1 (эксенатид, эксенатид

пролонгированного действия, лираглутид, ликсисенатид, дулаглутид)

Средства с инкретиновой активностью. Суточная доза. Все препараты данной группы

вводятся подкожно в область плеча, бедра или передней брюшной стенки.

• Эксенатид: начальная доза — 5 мкг 2 раза в сутки, подкожно, за 60 мин до

завтрака и ужина; при пропуске инъекции лечение продолжается без изменения

дозы. Через 1 мес после начала лечения дозу можно увеличить до 10 мкг 2 раза

в сутки.

• Эксенатид пролонгированного действия — 2 мг 1 раз в неделю, подкожно.

250

• Лираглутид: начальная доза — 0,6 мг в сутки, подкожно. Через 1 нед дозу

увеличивают до 1,2 мг в сутки, а затем через 1 нед повышают до 1,8 мг в сутки.

• Ликсисенатид: начальная доза — 10 мкг в сутки подкожно за 1 ч до завтрака или

ужина. Через 14 дней доза препарата должна быть увеличена до 20 мкг в сутки.

• Дулаглутид: начальная доза препарата составляет 0,75 мг 1 раз в неделю,

подкожно; затем доза может быть повышена до 1,5 мг 1 раз в неделю.

• Семаглутид: начальная доза препарата составляет 0,25 мг 1 раз в неделю,

подкожно. Через 4 нед введения дозу повышают до 0,5 мг 1 раз в неделю,

подкожно. В последующем, через 4 нед, дозу можно увеличить до 1 мг 1 раз в

неделю, подкожно.

Противопоказания:

• СКФ <30 мл/мин на 1,73 м

;

• тяжелая печеночная недостаточность;

• парез желудка;

• острый панкреатит, в том числе в анамнезе;

• кетоацидоз;

• беременность и лактация.

Примечания:

• низкий риск гипогликемии;

• снижение массы тела.

Снижение HbA

на монотерапии на 0,8–1,8%

Ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа (иНГЛТ)

(дапаглифлозин, эмпаглифлозин, канаглифлозин)

Средства, ингибирующие реабсорбцию глюкозы в почках. Суточная доза

• Дапаглифлозин: доза — 10 мг 1 раз в сутки, независимо от приема пищи.

• Эмпаглифлозин: доза — 10 мг 1 раз в сутки, независимо от приема пищи. При

неэффективности — 25 мг в 1 раз в сутки.

• Канаглифлозин: доза — 100 или 300 мг 1 раз в сутки, желательно до завтрака

Противопоказания:

• СКФ <45 мл/мин на 1,73 м

;

• кетоацидоз;

• беременность и лактация;

• осторожность при назначении в пожилом возрасте, при хронических

урогенитальных инфекциях, при приеме мочегонных средств.

Примечания:

• низкий риск гипогликемии;

• снижение массы тела;

Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/

<<< < Предыдущая 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 2425 / 4125 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20266 Мб0Книга_3095_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_3098_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_3099_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202624 Мб0Книга_31_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_3101_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3105_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3108_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3111_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3112_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3113_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3115_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf