Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3105_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
361
362
Приложение 4 к разделу "Бронхиальная астма"
Характеристика основных классов антимикробных препаратов
β-Лактамные антибиотики
β-Лактамным антибиотикам принадлежит важная роль в лечении пациентов с ВП, что
обусловлено их мощным бактерицидным действием в отношении ряда ключевых
возбудителей ВП, в первую очередь S. pneumoniae, низкой токсичностью, многолетним
опытом эффективного и безопасного применения. Несмотря на рост резистентности S.
pneumoniae к пенициллину, β-лактамы сохраняют высокую клиническую эффективность
при ВП, вызванной пенициллин-резистентным S. pneumoniae. В большинстве
исследований у пациентов без тяжелых нарушений иммунитета при адекватном режиме
дозирования не установлено связи между резистентностью к пенициллину и худшими
исходами лечения ВП. Наибольшее значение при терапии ВП у амбулаторных пациентов
имеют амоксициллин и его комбинации с ингибиторами β-лактамаз — амоксициллин /
клавулановая кислота, амоксициллин/сульбактам. Амоксициллин обладает высокой
активностью в отношении S. pneumoniae, действует на штаммы H. influenzae, не
продуцирующие β-лактамазы, отличается благоприятным профилем безопасности.
Преимуществом ингибиторозащищенных аминопенициллинов является активность в
отношении β-лактамазопродуцирующих штаммов H. influenzae, ряда энтеробактерий,
метициллин-чувствительных штаммов S. aureus и неспорообразующих анаэробов,
продуцирующих чувствительные к ингибиторам β-лактамазы. Амоксициллин и
амоксициллин / клавулановая кислота при дозировании из расчета 80–90 мг/кг в сутки
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
363
по амоксициллину сохраняют активность в отношении пенициллин-резистентных S.
pneumoniae, вызывающих ВП. Оксациллин может назначаться при ВП, вызванной
метициллин-чувствительным S. aureus. Ключевыми препаратами для лечения
госпитализированных пациентов с ВП являются цефалоспорины III поколения —
цефотаксим и цефтриаксон, которые обладают высокой активностью в отношении S.
pneumoniae, в том числе ряда пенициллин-резистентных S. pneumoniae, H. influenzae,
ряда энтеробактерий. Важным фармакокинетическим преимуществом цефтриаксона
является длительный период полувыведения, позволяющий вводить его однократно в
сутки. Среди пероральных цефалоспоринов III поколения при ВП может использоваться
цефдиторен, который по своим фармакодинамическим характеристикам сходен с
цефтриаксоном. Одним из недостатков цефалоспоринов III поколения является низкая
природная активность в отношении S. aureus. Наиболее существенным преимуществом
цефтаролина фосамила [цефалоспорин из группы антиметициллин-резистентных
Staphylococcus aureus (MRSA) цефемов] является высокая активность в отношении S.
pneumoniae, в том числе изолятов, резистентных к аминопенициллинам, цефтриаксону,
макролидам и фторхинолонам, а также действие на MRSA. Цефалоспорины III
поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефоперазон/сульбактам)
используются при инфицировании P. aeruginosa; цефазолин может назначаться при ВП,
вызванной метициллин-чувствительным S. aureus. Среди карбапенемов ключевое место
в режимах эмпирической АБТ ВП принадлежит эртапенему, обладающему высокой
активностью в отношении большинства «типичных» бактериальных возбудителей, за
исключением MRSA и P. aeruginosa. Имипенем и меропенем являются препаратами
выбора при подозрении на инфицирование P. aeruginosa. Все карбапенемы могут
использоваться у пациентов с факторами риска аспирации, данная группа АБП сохраняет
активность против энтеробактерий, продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра
действия. Достаточно высокой активностью в отношении пневмококков,
неспорообразующих анаэробов и грамотрицательных бактерий, включая P. aeruginosa,
обладает пиперациллин/тазобактам. Он может использоваться в режимах
эмпирической терапии тяжелой ВП у пациентов с факторами риска синегнойной
инфекции и при наличии аспирации. Основным недостатком всех β-лактамных
антибиотиков является отсутствие или низкая активность в отношении M. pneumoniae, L.
pneumophila, хламидий и хламидофил
Макролиды
Основным достоинством макролидов является высокая природная активность в
отношении «атипичных» микроорганизмов, таких как M. pneumoniae, C. pneumoniae, L.
pneumophila. Современные макролиды, к которым относят в первую очередь
азитромицин и кларитромицин, характеризуются благоприятным профилем
безопасности, удобством приема и отсутствием перекрестной аллергии с β-лактамными
антибиотиками. Макролиды используются при лечении легионеллезной пневмонии,
являются препаратами выбора при ВП, вызванной M. pneumoniae, C. pneumoniae. В
нескольких наблюдательных исследованиях и основанном на их результатах
метаанализе у пациентов с тяжелой ВП комбинация β-лактамного антибиотика с
макролидом обеспечивала лучший прогноз в сравнении с комбинацией β-лактам +
фторхинолон. Это может быть связано с наличием у макролидов дополнительных
неантимикробных эффектов (противовоспалительной, иммуномодулирующей
активности). Имеются сообщения о неэффективности макролидов при устойчивости к
ним S. pneumoniae in vitro, которые в большинстве случаев наблюдались при тяжелом
364
течении ВП с бактериемией. Кроме того, следует учитывать невысокую природную
активность макролидов в отношении H. influenzae и практически полное отсутствие
таковой в отношении энтеробактерий
Фторхинолоны
Среди препаратов данной группы наибольшее значение при ВП имеют так называемые
респираторные хинолоны — левофлоксацин, моксифлоксацин и гемифлоксацин,
которые действуют практически на все ключевые возбудители ВП, включая пенициллин-
резистентные S. pneumoniae, β-лактамазопродуцирующие штаммы H. influenzae, причем
их активность в отношении микоплазм, хламидофил и S. aureus существенно выше по
сравнению с фторхинолонами предыдущего поколения (ципрофлоксацина, офлоксацина
и др.). Хорошие микробиологические характеристики препаратов сочетаются с
благоприятными фармакокинетическими параметрами (длительный период
полувыведения, обеспечивающий возможность применения однократно в сутки,
высокие концентрации в бронхиальном секрете и легочной ткани). Хинолоны являются
препаратами выбора при болезни легионеров, наряду с макролидами могут
использоваться при лечении ВП, вызванной M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psittaci.
Ципрофлоксацин и левофлоксацин применяются у пациентов с факторами риска /
подтвержденным инфицированием P. aeruginosa
Препараты других групп
Среди тетрациклинов наиболее приемлемым, учитывая фармакокинетические
особенности, переносимость и удобство применения, является доксициклин. Он
характеризуется хорошей активностью в отношении M. pneumoniae, C. pneumoniae и
невысоким уровнем вторичной резистентности H. influenzae в РФ. Высокая частота
выделения тетрациклинорезистентных штаммов S. pneumoniae в России не позволяет
рассматривать его в качестве препарата выбора для эмпирической терапии ВП.
Ванкомицин характеризуется высокой активностью в отношении полирезистентных
грамположительных микроорганизмов, в первую очередь MRSA и S. pneumoniae.
Препарат может назначаться пациентам с предполагаемым или подтвержденным
инфицированием MRSA, а также использоваться у пациентов с пневмококковой
пневмонией, вызванной полирезистентными S. pneumoniae. Следует отметить, что
ванкомицин отличает вариабельная фармакокинетика, его применение должно
сопровождаться проведением терапевтического лекарственного мониторинга; в случае
инфицирования изолятами S. aureus с минимальной подавляющей концентрацией
(МПК) >1,5 мкг/мл возрастает риск клинической неудачи при стандартном режиме
дозирования. Основное клиническое значение линезолида при ВП, как и ванкомицина,
связано с высокой активностью в отношении S. pneumoniae (в том числе пенициллин-
резистентных S. pneumoniae) и MRSA. Наряду с ванкомицином линезолид может
использоваться у пациентов с пневмококковой пневмонией, включая случаи
инфицирования пенициллин-резистентными S. pneumoniae, а также назначаться
пациентам с MRSA-инфекцией. Преимуществами линезолида в случае инфицирования
MRSA по сравнению с ванкомицином являются меньший риск нефротоксического
эффекта, более предсказуемая фармакокинетика, а также наличие пероральной
лекарственной формы с высокой биодоступностью, что позволяет использовать
препарат в режиме ступенчатой терапии. Среди аминогликозидов у пациентов с
тяжелой ВП определенное значение имеют препараты II–III поколения (амикацин,
гентамицин и др.), обладающие значимой активностью против P. aeruginosa. Следует
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
365
отметить, что аминогликозиды неактивны в отношении S. pneumoniae, создают низкие
концентрации в бронхиальном секрете и мокроте, для них характерно развитие ряда
серьезных нежелательных лекарственных реакций. В связи с этим показания к
применению данной группы ЛС у пациентов с ВП строго ограничены — они могут
назначаться как компонент эмпирической терапии у пациентов с факторами риска
инфицирования P. aeruginosa либо использоваться для этиотропной терапии инфекций,
вызванных P. aeruginosa, Acinetobacter spp. (также в комбинации с β-лактамами или
фторхинолонами). Линкозамиды (в первую очередь клиндамицин) могут использоваться
при подтвержденном инфицировании метициллин-чувствительными Staphylococcus
aureus, а также предполагаемой аспирации (в составе комбинированной терапии)
Противовирусные препараты
Среди противовирусных препаратов наибольшее клиническое значение при ВП
принадлежит ингибиторам нейраминидазы — осельтамивиру и занамивиру,
обладающих высокой активностью в отношении вирусов гриппа А и Б. Использование
ингибиторов нейраминидазы критически больным пациентам, инфицированным
вирусами гриппа, улучшает прогноз, а также сокращает продолжительность выделения
вируса, причем эффективность препаратов выше при их раннем назначении (<48 ч с
момента появления симптомов). Среди циркулирующих в настоящее время вирусов
гриппа А (H3N2, H1N1) устойчивые к осельтамивиру изоляты встречаются редко, они,
как правило, сохраняют чувствительность к занамивиру. Осельтамивир и занамивир
обладают сопоставимой эффективностью при гриппе, однако у критически больных
пациентов, нуждающихся в искусственной вентиляции легких, препаратом выбора
является выпускаемый в пероральной лекарственной форме осельтамивир. Занамивир
также должен с осторожностью применяться у пациентов с ХОБЛ и БА ввиду
потенциального риска усиления бронхообструкции
Режимы дозирования антимикробных препаратов (нормальная функция печени и
почек)
Наименование
антимикробных препаратов
Режим дозирования
Азитромицин
0,5 г внутрь каждые 24 ч (3-дневный курс) 0,5 г в 1-й
день, затем по 0,25 г каждые 24 ч (5-дневный курс)
Амоксициллин
0,5 или 1 г (предпочтительно) внутрь каждые 8 ч (при
инфицировании пенициллин-резистентными S.
Pneumoniae — 1 г внутрь каждые 8 ч)
Амоксициллин / клавулановая
кислота
0,5 г внутрь каждые 8 ч, или 0,875 г внутрь каждые 12 ч,
или 2 г внутрь каждые 12 ч (таблетки с
модифицированным высвобождением), расчет по
амоксициллину
Амоксициллин/сульбактам
0,5 г внутрь каждые 8 ч или 0,875 г внутрь каждые 12 ч,
расчет по амоксициллину
Гемифлоксацин
0,32 г внутрь каждые 24 ч
Доксициклин
0,1 г внутрь каждые 12 ч
Занамивир
10 мг ингаляционно каждые 12 ч
366
Кларитромицин
0,5 г внутрь каждые 12 ч 0,5 г внутрь каждые 24 ч
(лекарственная форма с замедленным
высвобождением)
Клиндамицин
0,3–0,45 г внутрь каждые 6 ч
Левофлоксацин
0,5 г каждые 12 ч или 0,75 г каждые 24 ч внутрь
Линезолид
0,6 г внутрь каждые 12 ч
Метронидазол
0,5 г внутрь каждые 8 ч
Моксифлоксацин
0,4 г внутрь или внутривенно каждые 24 ч
Осельтамивир
75–150 мг внутрь каждые 12 ч
Цефдиторен
0,4 г внутрь каждые 12 ч
Ципрофлоксацин
0,5–0,75 г внутрь каждые 12 ч
Приложение 1 к разделу "Стабильная ишемическая болезнь сердца"
Сокращения: КАГ — коронароангиография, МСКТ — мультиспиральная компьютерная
томография ангиография
Шкала CRB-65
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
367
Приложение 1 к разделу "Стабильная ишемическая болезнь сердца"
Сокращения: КАГ — коронароангиография, МСКТ — мультиспиральная компьютерная
томография ангиография
Терапия стабильной ишемической болезни сердца в зависимости от клинической
ситуации
368
Примечание: БАБ — β-адреноблокаторы; ДГП — дигидропиридиновый; НДД —
органические нитраты длительного действия.
Алгоритм постановки диагноза острого коронарного синдрома
Шкала инсульта Национального института здоровья
Максимальное количество баллов — 42. Отсутствие неврологического дефицита
соответствует нулю баллов.
1а. Уровень сознания. Исследователь должен выставить соответствующий балл, даже
если оценка затруднена вследствие наличия интубационной трубки, языкового барьера,
оротрахеальной травмы, повязки. Три балла выставляется только в том случае, если в
ответ на болевой стимул у пациента не возникает двигательных реакций (исключение —
защитные знаки). Задайте пациенту 2 или 3 общих вопроса касательно обстоятельств его
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
369
поступления в стационар. Основываясь на полученных ответах, оцените результаты.
Помните, что не следует помогать пациенту.
◊ 0 = ясное сознание, пациент реагирует на осмотр незамедлительно.
◊ 1 = оглушение, при легкой стимуляции пациент реагирует на осмотр.
◊ 2 = сопор, требуются повторные стимуляции пациента для ответной реакции, или, при
отсутствии эффекта, необходимо проводить более интенсивную стимуляцию с целью
получения нестереотипного двигательного ответа.
◊ 3 = кома, ответная реакция только в виде рефлекторных двигательных актов, либо
самопроизвольные двигательные акты, либо полное отсутствие реакции со стороны
пациента, атония, арефлексия.
● 1b. Уровень сознания. Вопросы. Спросить у пациента: «Какой сейчас месяц? Сколько
Вам лет?». Близкие, но неверные ответы не засчитываются. Пациенты с афазией и/или
снижением уровня бодрствования, которые не могут правильно ответить на 2
поставленных вопроса, получат 2 балла. Пациенты, которые не могут говорить
вследствие эндотрахеальной интубации, оротрахеальной травмы, тяжелой дизартрии,
ввиду языкового барьера либо по другим причинам (кроме афазии) получат 1 балл.
Засчитывается только первая попытка, не допускается вербальная и невербальная
помощь со стороны врача.
◊ 0 = правильный ответ на 2 вопроса.
◊ 1 = правильный ответ на 1 вопрос.
◊ 2 = ни на один вопрос не дан правильный ответ.
1с. Уровень сознания. Выполнение команд. Необходимо попросить пациента закрыть и
открыть глаза, сжать кисть непаретичной руки в кулак, а затем разжать. Если для оценки
данного пункта не может быть использована рука пациента, то можно заменить данную
команду другой. Если пациент не может понять команды, то задание может быть
продемонстрировано ему. Пациенты с травмой, ампутацией или другим физическим
дефектом должны быть оценены при помощи одной шаговой команды. Засчитывается
только первая попытка. Вопросы задаются также только 1 раз.
◊ 0 = обе команды выполнены правильно.
◊ 1 = одна команда выполнена верно.
◊ 2 = ни одна команда не выполнена правильно.
2. Движения глазных яблок. Учитываются только горизонтальные движения глазных
яблок. Оцениваются самостоятельные или рефлекторные (окулоцефалический рефлекс)
движения глазных яблок. Проведение калорического теста не допускается. Если у
пациента имеется содружественное отведение глазных яблок, которое пациент может
370
самостоятельно преодолеть либо при помощи вызывания окулоцефалического рефлекса,
выставляется 1 балл. В случае наличия у пациента изолированного пареза мышц глазного
яблока, иннервируемых III, IV или VI парами черепных нервов, выставляется 1 балл.
Движения глазных яблок должны исследоваться у всех пациентов, в том числе и у
пациентов с афазией. Пациенты с травмой глазного яблока, повязкой, предшествующей
слепотой или другими расстройствами остроты или полей зрения должны быть
обследованы при помощи вызывания окулоцефалического рефлекса. С целью выявления
частичного пареза взора рекомендуется установить зрительный контакт со стороны
пациента и походить из стороны в сторону относительно пациента.
◊ 0 = норма.
◊ 1 = частичный парез взора, преодолеваемый пациентом либо при помощи вызывания
окулоцефалического рефлекса.
◊ 2 = тоническое отведение глазных яблок, не преодолеваемое вызыванием
окулоцефалического рефлекса.
3. Поля зрения. Поля зрения (верхние и нижние квадранты) исследуются отдельно. При
необходимости может использоваться счет пальцев или внезапное появление в поле
зрения пациента зрительного стимула (палец исследователя). Во время проведения
тестирования пациент должен смотреть в лицо исследователю, однако, если он следит за
движением пальцев, это может оцениваться как нормальная положительная реакция.
При наличии односторонней слепоты или энуклеации поля зрения оцениваются в
здоровом глазу. При наличии четко очерченного выпадения поля зрения в виде верхне-
или нижнеквадрантной гемианопсии выставляется 1 балл. В случае слепоты пациента по
каким-либо другим причинам выставляется 3 балла. Также должна быть выполнена
синхронная двусторонняя стимуляция. Если в результате выявляются различия
(уменьшение поля зрения в сторону больного глаза), выставляется 1 балл и результаты
теста используются для ответа на вопрос №11. Два балла соответствуют случаям полной
гемианопсии, а наличие какого-либо частичного нарушения поля зрения, включая
квадрантную гемианопсию, соответствует 1 баллу.
◊ 0 = норма.
◊ 1 = частичная гемианопсия.
◊ 2 = полная гемианопсия.
◊ 3 = билатеральная гемианопсия (слепота, включая корковую).
4. Парез лицевой мускулатуры. Используя вербальные и невербальные приемы,
попросите пациента показать зубы, поднять брови, закрыть глаза, зажмурить глаза.
Допускается демонстрация данных команд врачом. Оцените симметричность болевой
гримасы в ответ на болевой стимул у пациентов, которые не могут вас понять. В случае
наличия повязки на лице, оротрахеальной интубации или других барьеров они должны
быть удалены (насколько это возможно) на время оценки.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана