Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3105_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
331
Эрадикационная терапия при наличии Н. pylori (1А) Тройная схема эрадикационной
терапии в течение 14 дней (терапия первой линии)
• ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки).
• Кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки).
• Амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки).
4-компонентная схема в течение 10–14 дней (терапия второй линии)
• Висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в сутки).
• ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки).
• Тетрациклин (500 мг 4 раза в сутки).
• Метронидазол (по 500 мг 3 раза в сутки).
Определение индивидуальной чувствительности Н. pylori к антибиотикам (терапия
третьей линии) Выбор антибиотика основывается на результатах чувствительности и
резистентности к ним
Н. pylori.
УГЛУБЛЕННЫЙ уровень знаний
• Всем пациентам с обострением ЯБ для заживления язв рекомендуется
проведение антисекреторной терапии ИПП в течение 4–6 нед (5С).
• По данным метаанализа 300 работ (W. Burget et al.), было выявлено, что
рубцевание язв желудка и двенадцатиперстной кишки происходит
удовлетворительно при поддержании pH внутрижелудочного содержимого >3 в
течение суток (около 18 ч в сутки). Все работы, посвященные применению
антисекреторных препаратов, ссылаются на эти данные и называются «правилом
Бурже (Burget)». С учетом этого правила в качестве базисной противоязвенной
терапии в настоящее время могут рассматриваться только антациды, Н
2
-
блокаторы и ИПП.
• ИПП являются средством базисной терапии обострения ЯБ. Они назначаются с
целью купирования болевого синдрома и диспептических расстройств при ЯБ, а
также для достижения удовлетворительного рубцевания язвенного дефекта в
короткие сроки. Многочисленные рандомизированные сравнительные
исследования (включая метаанализы) свидетельствуют о более высокой
эффективности ИПП в сравнении с Н
2
-блокаторами.
• В метаанализе было отмечено, что ИПП практически в 1,5 раза эффективнее Н
2
-
блокаторов по эффективности в отношении эпителизации язвенного дефекта
[отношение шансов (ОШ) 5,22, 95% доверительный интервал (ДИ): 4,00–6,80
против ОШ 3,80, 95% ДИ: 3,44–4,20; p <0,0001].
• При применении ИПП возможны лекарственные взаимодействия по системе
цитохрома Р450. Среди всех ИПП самое низкое сродство к системе цитохрома
Р450 проявляют пантопразол и рабепразол.
• При установленной неэффективности ИПП, а также при наличии
противопоказаний к их применению пациентам с обострением ЯБ рекомендуется
назначение в течение 4–6 нед блокаторов Н
2
-гистаминовых рецепторов.
332
• Действие Н
2
-блокаторов гистамина (ранитидина, фамотидина) осуществляется
благодаря подавлению секреции соляной кислоты (вытеснение гистамина из
связи с Н
2
-рецепторами париетальных клеток). Препараты данной группы
поддерживают показатели внутрижелудочного рН >3 на протяжении суток в
течение 8–10 ч. По данным многочисленных исследований, применение Н
2
-
блокаторов в течение 4–6 нед приводит к рубцеванию язвенного дефекта у 70–
80% в случае дуоденальных язв и у 55–60% пациентов с язвами желудка.
• По данным метаанализа, отмечается превосходство Н
2
-блокаторов по сравнению с
плацебо в достижении рубцевания язвенного дефекта (ОШ 3,80, 95% ДИ: 3,44–
4,20; p <0,0001).
• Всем пациентам с ЯБ и положительными результатами тестирования на инфекцию
Н. pylori в целях профилактики рецидивов ЯБ рекомендуется проведение
эрадикационной терапии (1А).
• В проведенном метаанализе (5 рандомизированных контролируемых
исследований, включающих пациентов с ЯБ, осложненной перфорацией) было
продемонстрировано, что эрадикационная терапия значительно снижает риск
рецидива заболевания в течение года после хирургического ушивания дефекта
(относительный риск (ОР) 1,49; 95% ДИ: 1,10–2,03).
• По данным Кокрейновского обзора и метаанализа других исследований,
эрадикационная терапия инфекции Н. pylori у инфицированных пациентов
снижает риск рецидива ЯБ двенадцатиперстной кишки
(ОР 0,20; 95% доверительный интервал: 0,15–0,26) и желудка (ОР 0,29; 95%
ДИ 0,20–0,42) в сравнении с плацебо.
• Согласно рекомендациям Европейской рабочей группы по изучению Н. pylori
«Маастрихт-V», (2016), предпочтение той или иной схемы эрадикации зависит от
резистентности штаммов Н. pylori к кларитромицину по регионам. В качестве
схемы первой линии назначается стандартная тройная терапия, если показатели
резистентности к кларитромицину в регионе не превышают 15%. Поскольку
устойчивость Н. pylori к кларитромицину в России не превышает 10%, схемой
терапии первой линии является стандартная тройная схема (включающая
кларитромицин).
• Терапия третьей линии опирается на идентификации индивидуальной
чувствительности Н. pylori к антибиотикам.
• Пациентам с обострением ЯБ с целью ускорения сроков заживления язв, а также
для улучшения формирования рубца рекомендуется применение ребамипида
(2В).
• Ребамипид — производное хинолинонов, оказывает гастро- и
энтеропротективный эффект. Механизм действия препарата заключается в
индукции синтеза простагландинов Е
2
и I
2
в слизистой оболочке желудка и
кишечника и активации ее защитных свойств. Результатом действия препарата
является улучшение местного кровотока в стенке желудка и кишечника, усиление
пролиферации эпителиальных клеток, нормализация проницаемости слизистой
оболочки, а также происходит поглощение кислородных радикалов, повышается
секреция желудочной слизи, реализуется противовоспалительное действие. По
данным проведенных исследований установлена более высокая эффективность
ребамипида по сравнению с плацебо в заживлении язв желудка и сходная
эффективность ребамипида и омепразола).
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
333
• Пациентам с ЯБ и наличием инфекции Н. pylori с целью повышения эффективности
эрадикационной терапии рекомендуется добавление в схемы эрадикации
ребамипида (1А).
• По данным проведенных метаанализов, включавших 6 и 11 рандомизированных
контролируемых исследований, было установлено повышение частоты
эффективности эрадикации при включении в схемы ребамипида.
• Пациентам с подтвержденным язвенным кровотечением (лабораторно и
эндоскопически) с целью его купирования и снижения риска повторных
кровотечений рекомендуется внутривенное введение ИПП в совокупности с
другими мероприятиями по достижению гемостаза (1А).
• Проводится одномоментное болюсное внутривенное введение 80 мг
эзомепразола с последующей непрерывной внутривенной его инфузией (в дозе 8
мг/ч) в течение 72 ч.
• После перевода пациента на пероральный прием препаратов проводится
необходимая эрадикационная терапия.
Шаг 4. Оценка эффективности лечения
ЯБ желудка: контрольное эндоскопическое исследование с повторным взятием
множественной щипцовой биопсии по окончании курса консервативного лечения.
Эндоскопическое исследование обязательно проводится у пациентов с сохраняющейся
клиникой ЯБ после адекватной медикаментозной терапии, а также при неустановленной
этиологии язвы.
ЯБ двенадцатиперстной кишки: контрольное эндоскопическое исследование проводится
в случаях наличия сохраняющейся клинической картины ЯБ после проведенного лечения
(исключение рефрактерной ЯБ и непептической этиологии язвы).
Контроль эрадикационной терапии: через 4–6 нед после окончания проводится
13
С-
уреазный дыхательный тест или определение антигена Н. pylori в кале. Перед
проведением контрольного обследования необходимо прекратить прием ИПП за 2 нед
во избежание ложноотрицательных результатов. Отрицательный результат на наличие
инфекции Н. pylori обязательно должен быть подтвержден другим методом
исследования.
Шаг 5. Показания и лабораторные и функциональные исследования для направления
пациента на консультацию к врачам-специалистам
Специалист
Критерии
Гастроэнтеролог
Отсутствие эффекта от проводимой терапии на основании
сохраняющихся жалоб пациента
Кардиолог
Сохраняющиеся боли в груди, эпигастрии, не связанные с
заболеванием ЖКТ
Онколог
Подозрение на новообразования
Эндокринолог
Подозрение на гиперпаратиреоз
Хирург
Подозрение на хирургическую патологию (осложнение ЯБ желудка)
334
Лабораторные и функциональные исследования для направления пациента к другим
специалистам
1. развернутый ОАК с лейкоформулой.
2. биохимия крови (креатинин, мочевина, мочевая кислота, глюкоза, АЛТ, АСТ,
липидограмма).
3. ЭФГДС.
4. УЗИ органов брюшной полости.
5. ЭхоКГ.
6. ЭКГ.
Приложение 1. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
335
Шаг 6. Критерии направления пациента на лечение в дневной стационар
Неосложненное течение ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки, отсутствие
выраженной клинической картины с продолжительным болевым синдромом, отсутствие
336
потребности проведения дифференциальной диагностики с онкологическим процессом,
отсутствие тяжелого коморбидного заболевания или наличия осложнения ЯБ в анамнезе.
Шаг 7. Критерии направления пациента на лечение в стационар
Профиль отделения
Критерии
Лечение
Общетерапевтический
• Выраженная
клиническая
картина
заболевания с
продолжительны
м болевым
синдромом (>7
дней).
• Изъязвления в
желудке,
требующие
проведения
дифференциальн
ой диагностики с
онкологическим
процессом.
• Обострение ЯБ
при наличии
осложнений в
анамнезе.
• ЯБ с тяжелыми
коморбидными
заболеваниями
См. «Фармакотерапия»
Хирургический/онкологическ
ий
• Наличие
признаков
желудочного
кровотечения
(мелена, рвота с
кровью),
перфорации и
пенетрации язвы.
• Подозрение на
онкологический
процесс
Внутривенное назначение
препаратов (восполнение
объема циркулирующей крови,
борьба с проявлениями
гиповолемического шока,
адекватное обезболивание,
лечение декомпенсированных
сопутствующих заболеваний и
синдрома системной
воспалительной реакции).
Хирургическое/эндоскопическое
лечение (ЭФГДС,
эндоскопический гемостаз,
гастротомия/пилородуоденотом
ия, резекция желудка с
наложением анастомоза и
ваготомией) и т.п.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
337
Хирургический/онкологическ
ий
Проведение гемотрансфузий
компонентов крови по
показаниям при
кровотечении/кровопотере
Учреждения
3-го уровня
–
–
Шаг 8. Критерии направления пациента на реабилитацию
Пациентам с ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии рекомендуется
санаторно-курортное лечение в санаторно-курортных организациях согласно
климатической зоне проживания пациента.
Пациентам с ЯБ через 2–3 мес после купирования обострения рекомендовано санаторно-
курортное лечение продолжительностью 14–21 день.
Санаторно-курортное лечение проводится в санаториях Московской области «Дорохово»,
в Ессентуках, Железноводске и др. (включает в себя грязе- и торфолечение, хвойно-
морские ванны, питье щелочных минеральных вод и пр.).
Шаг 9. Профилактические мероприятия
Первичная профилактика. Общие рекомендации (эффективность в рандомизированных
клинических исследованиях большинства рекомендаций не доказана):
• исключение вредных привычек (алкоголь, табакокурение);
• соблюдение рационального питания;
• всем пациентам с наличием инфекции Н. pylori при отсутствии противопоказаний
рекомендуется проведение эрадикационной терапии с целью профилактики ЯБ и
ее обострений (5С). Подтверждение ведущей роли инфекции Н. pylori в развитии
ЯБ сделало проведение эрадикационной терапии основным методом
профилактики данного заболевания;
• исключение длительного приема НПВП без показаний.
Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов ЯБ, недопущение
развития острых состояний путем проведения адекватной медикаментозной терапии (см.
«Фармакотерапия»).
Диспансерное наблюдение пациентов с ЯБ рекомендуется проводить ежегодно в
течение 5 лет с момента последнего обострения (5С).
Глава 25. Язвенный колит
Физикальное обследование:
338
• лихорадка;
• периферические отеки;
• дефицит питания;
• наличие признаков перфорации или токсической дилатации толстой кишки;
• внекишечные проявления.
Лабораторные исследования
• Общеклинические исследования:
o клинический анализ крови;
o биохимия крови (общий белок, альбумины, печеночные ферменты,
электролиты);
o CРБ;
o гемокоагулограмма (фибриноген).
• Специфические исследования:
o бактериологическое и микроскопическое исследование кала позволяет
исключить острую кишечную инфекцию при остром течении/первой атаке
ЯК;
o исследование токсинов А и В C. difficile информативно при развитии
тяжелой резистентности к проводимой терапии (после недавно
проведенного курса антибиотикотерапии или пребывании в стационаре);
для исследования необходимо минимально 4 образца кала;
o уровень фекального кальпротектина важен для первичной
дифференциальной диагностики ЯК с функциональными заболеваниями
кишечника, а также для неинвазивной оценки активности.
Инструментальная диагностика
• Осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки,
ректороманоскопия (5С).
• Обзорная рентгенография брюшной полости (при тяжелой атаке) (5D) для
исключения токсической дилатации и перфорации толстой кишки.
• Эндоскопическое исследование толстой кишки (колоноскопия с илеоскопией) —
основной метод диагностики ЯК (1А).
Характерные признаки:
• непрерывное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в
прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей
воспаления;
• контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом);
• отсутствие сосудистого рисунка и наличие или отсутствие эрозий и изъязвлений
(2BВ).
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
339
Обнаружение стойкого сужения кишки на фоне ЯК требует обязательного
исключения колоректального рака (5D)!!! Биопсия слизистой оболочки толстой кишки
проводится (1А):
• при первичной постановке диагноза;
• при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза;
• при длительном анамнезе ЯК (>7–10 лет);
• хромоэндоскопия с прицельной биопсией или ступенчатая биопсия (из каждого
отдела толстой кишки) для исключения дисплазии эпителия.
Микроскопические признаки ЯК:
• деформация крипт;
• «неровная» поверхность слизистой в биоптате слизистой оболочки;
• уменьшение числа бокаловидных клеток;
• базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой
оболочки;
• наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений;
• воспалительная инфильтрация обычно уменьшается по мере удаления от прямой
кишки.
• УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза (4С).
• Обзорная рентгенография брюшной полости (при тяжелой атаке) (5С) для
исключения токсической дилатации и перфорации толстой кишки.
• При невозможности проведения полноценной илеоколоноскопии рекомендуется
МРТ или КТ с контрастированием кишечника (5С).
Классификация
• По протяженности:
o проктит;
o левосторонний колит;
o тотальный колит.
• По характеру течения:
o острое течение (<6 мес от дебюта заболевания);
o хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-месячных
периодов ремиссии на фоне адекватной терапии);
o хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных
периодов ремиссии).
• По тяжести атаки ЯК согласно критериям Truelove-Witts:
o частота дефекаций с кровью (≤4, от 4 до 6, ≥6);
o пульс (≤90 в минуту, >90 в минуту);
o температура (≤37,5 °С, >37,5 °С);
o гемоглобин (≥105 г/л, <105 г/л);
o СОЭ (≤33 мм/ч, >33 мм/ч);
o контактная ранимость слизистой оболочки толстой кишки (нет, есть).
• По тяжести атаки согласно индексу активности ЯК (индекс Мейо):
o частота стула;
340
o примесь крови в стуле;
o состояние слизистой оболочки;
o общая оценка состояния врачом.
• Классификация ЯК в зависимости от ответа на гормональную терапию.
1. Гормональная резистентность. А. В случае тяжелой атаки — отсутствие
положительной динамики при применение системных ГК в дозе, эквивалентной 2 мг на
1 кг массы тела преднизолона в сутки, в течение более чем 7 дней. Б. В случае
среднетяжелой атаки — сохранение активности заболевания при пероральном приеме
ГК в дозе, эквивалентной 1 мг на 1 кг массы тела преднизолона, в течение 2 нед. 2.
Гормональная зависимость. А. Увеличение активности болезни, возникшее при
уменьшении дозы ГК после достижения исходного улучшения в течение 3 мес от начала
лечения. Б. Возникновение рецидива болезни в течение 3 мес после окончания лечения
ГК.
• Тяжесть течения заболевания определяется:
o тяжестью текущей атаки;
o наличием внекишечных проявлений и осложнений;
o рефрактерностью к лечению (развитием гормональной зависимости и
резистентности)
Шаг 3. Фармакотерапия
Базовый уровень знаний
Препараты выбора
Проктит. Легкая и среднетяжелая атака
• Ректальные формы месалазина (1А):
o суппозитории с месалазином в дозе 1–2 г/сут;
o ректальная пена месалазина в дозе 1–2 г/сут.
• Ректальные формы ГК (1А):
o ректальная пена будесонид в дозе 2 мг в сутки;
• суппозитории с преднизолоном в дозе 10 мг 1–2 раза в сутки.
• Пероральные формы месалазина (1В):
o месалазин в гранулах в дозе 2,4–4,8 г/сут;
o таблетки месалазина в дозе 2,4–4,8 г/сут;
o таблетки месалазина в мультиматриксной оболочке (ММХ) в дозе 2,4–4,8
г/сут.
• Таблетированные формы ГК (в дозе, эквивалентной 0,5–0,75 мг на 1 кг массы
тела преднизолона, в таблетках в сутки) (3В):
• Преднизолон.
• Гидрокортизон.
• Метилпреднизолон.
• Будесонид ММХ в дозе 9 мг в сутки
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана