Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3105_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
321
Шаг 3. Фармакотерапия
Основными целями лечения пациентов с ХСН является устранение симптомов ХСН,
улучшение качества жизни, снижение количества госпитализаций, улучшение прогноза.
Основными классами лекарственных препаратов, рекомендованных для лечения ХСН,
являются ингибиторы АПФ, БРА, ингибиторы АТ1-рецепторов и неприлизина
(валсартан+сакубитрил), â-адреноблокаторы, антагонисты альдостерона и иНГЛТ-2.
Ингибиторы АПФ или БРА при непереносимости ингибиторов АПФ рекомендованы
пациентам с симптомной ХСН с низкой ФВ с целью снижения риска госпитализаций по
поводу ХСН и смерти. Лечение начинают со стартовых доз и титруют до целевых доз. Шаг
титрации — 1 раз в 1–2 нед.
Препарат
Стартовая доза, мг
Целевая доза, мг
Ингибиторы АПФ
Каптоприл
6,25 × 3 раза в сутки
50 × 3 раза в сутки
Эналаприл
2,5 × 2 раза в сутки
10–20 × 2 раза в сутки
Лизиноприл
2,5–5,0 × 1 раз в сутки
20–35 × 1 раз в сутки
Рамиприл
2,5 × 1 раз в сутки
10 × 1 раз в сутки
Препарат
Стартовая доза, мг
Целевая доза, мг
БРА
Кандесартан
4–8 × 1 раз в сутки
32 × 1 раз в сутки
Валсартан
40 × 2 раза в сутки
160 × 2 раза в сутки
Лозартан
50 × 1 раз в сутки
150 × 1 раз в сутки
Противопоказания к назначению ингибиторов АПФ/БРА:
• ангионевротический отек в анамнезе;
• сухой кашель;
• ранее выявленный двусторонний стеноз почечных артерий;
• беременность.
Применение с осторожностью/под контролем кардиолога:
• значимая гиперкалиемия (К
+
>5,0 ммоль/л);
• значимые нарушения функции почек (уровень креатинина >221 мкмоль/л или
>2,5 мг/дл);
• симптоматическая или выраженная бессимптомная артериальная гипотензия.
â-Блокаторы рекомендуются всем больным со стабильной ХСН с низкой ФВ
дополнительно к ингибиторам АПФ для снижения риска госпитализаций по поводу ХСН и
322
смерти. Лечение начинают со стартовых доз и титруют до целевых. Шаг титрации — 1 раз
в 2–4 нед.
Препарат
Стартовая доза, мг
Целевая доза, мг
β-Блокаторы
Бисопролол
1,25 × 1 раз в сутки
10 × 1 раз в сутки
Карведилол
3,125 × 2 раза в сутки
25 × 2 раза в
сутки
Метопролол (метопролола сукцинат)
(CR/XL)
12,5–25 × 1 раз в
сутки
200 × 1 раз в
сутки
Небиволол
1,25 × 1 раз в сутки
10 × 1 раз в сутки
Лозартан
50 × 1 раз в сутки
150 × 1 раз в
сутки
Противопоказания к применению β-адреноблокаторов:
• БА;
• симптомная брадикардия (<50 в минуту);
• симптомная гипотензия (<85 мм рт.ст.);
• атриовентрикулярная блокада II степени и более;
• тяжелый облитерирующий атеросклероз.
Валсартан+сакубитрил рекомендуется назначать вместо ингибиторов АПФ/БРА
пациентам с симптомной ХСН с низкой ФВ и сохраняющимися симптомами СН, несмотря
на оптимальную медикаментозную терапию ингибиторами АПФ/БРА, â-
адреноблокаторами и антагонистами альдостерона для снижения риска госпитализаций
по поводу ХСН и смерти. Лечение начинают со стартовых доз и титруют до целевых. Шаг
титрации — 1 раз в 1–2 нед.
Препарат
Стартовая доза, мг
Целевая доза, мг
Ингибиторы АТ1-рецепторов и неприлизина
Валсартан+сакубитрил
51/49 × 2 раза в сутки
103/97 × 2 раза в сутки
Антагонисты альдостерона рекомендуются всем пациентам с ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ
≤40% для снижения риска госпитализации вследствие ХСН и смерти.
Препарат
Стартовая доза, мг
Целевая доза, мг
Антагонисты альдостерона
Эплеренон
25 × 1 раз в сутки
50 × 1 раз в сутки
Спиронолактон
25 × 1 раз в сутки
50 × 1 раз в сутки
Пациентам с ХСН с низкой ФВ с сохраняющимися симптомами ХСН, несмотря на терапию
ингибиторами АПФ/БРА/валсартаном+сакубитрилом,
â-адреноблокаторами и антагонистами альдостерона, рекомендованы иНГЛТ-2
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
323
(дапаглифлозин или эмпаглифлозин) для снижения риска сердечно-сосудистой смерти и
госпитализаций по поводу ХСН.
Препарат
Стартовая доза, мг
Целевая доза, мг
иНГЛТ-2
Эмпаглифлозин
10 × 1 раз в сутки
25 × 1 раз в сутки
Дапаглифлозин
10 × 1 раз в сутки
10 × 1 раз в сутки
Применение мочегонных препаратов устраняет симптомы, связанные с задержкой
жидкости (периферические отеки, одышку, застой в легких), что обосновывает их
использование у пациентов с ХСН независимо от ФВ ЛЖ. Диуретики рекомендуются для
улучшения симптомов СН и повышения физической активности пациентам с признаками
задержки жидкости.
Препарат
Стартовая доза, мг
Суточная доза, мг
Петлевые диуретики
Фуросемид
20–40
40–240
Торасемид
5–10
10–40
Тиазидные диуретики
Гидрохлоротиазид
25
12,5–100
Индапамид
2,5
2,5–5
К
+
-сберегающие диуретики
+ ингибиторы
АПФ/БРА
– ингибиторы
АПФ/БРА
+ ингибиторы
АПФ/БРА
– ингибиторы
АПФ/БРА
Спиронолактон
Эплеренон
12,5–25
50
50
100–300
Амилорид
℘
2,5
5
5–10
10–20
Применение блокатора I
f
-каналов ивабрадина рекомендуется пациентам только с
синусовым ритмом, ФВ ≤35%, симптомами ХСН II–IV ФК и уровнем ЧСС ≥70 в минуту,
обязательно находящимся на подобранной терапии рекомендованными (или
максимально переносимыми) дозами â-адреноблокаторов, ингибиторов
АПФ/БРА/валсартана+сакубитрила и антагонистов альдостерона для снижения
госпитализаций и смертности по причине СН.
Препарат
Стартовая доза, мг
Целевая доза, мг
Блокатор I
f
-каналов
Ивабрадин
5 × 2 раза в сутки
7,5 × 2 раза в сутки
Шаг 4. Оценка эффективности лечения
324
Критерием эффективности проводимого лечения является снижение ФК ХСН,
уменьшение одышки, отсутствие отеков на нижних конечностях и нарастания массы тела,
сохранение нормальной ЧСС не более 90 в минуту. Стабилизация показателей
гемодинамики должна быть подтверждена клинически, инструментально и лабораторно.
Шаг 5. Критерии направления пациента на стационарное лечение
Госпитализация пациентов рекомендована при развитии декомпенсации ХСН,
нестабильности гемодинамики и наличии жизнеугрожающих нарушений ритма. К
жизнеугрожающим состояниям при декомпенсации ХСН относятся отек легких,
купированный или не купированный на догоспитальном этапе, кардиогенный шок,
повышение ФК (NYHA) ХСН на 2 уровня, гипотензия (САД <90 мм рт.ст.) и высокий риск
острой левожелудочковой недостаточности, АГ (САД >180 мм рт.ст.) или
пароксизмальные нарушения ритма с явлениями декомпенсации хотя бы по одному
кругу кровообращения, частота дыхательных движений >25 в минуту, ЧСС <40 или >130
в минуту, жизнеугрожающие нарушения ритма либо потребность удвоения
внутривенных петлевых диуретиков без эффективного диуретического ответа, а также
необходимость в интубации, наличие симптомов гипоперфузии, сатурация кислородом
(S
p
O
2
) <90% (несмотря на терапию кислородом), использование дополнительного
усиления дыхательных мышц.
Приложение 2. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
325
Шаг 6. Критерии направления пациента на реабилитацию
Целью реабилитации является помощь пациентам и их родственникам в получении
информации о заболевании, приобретении навыков самоконтроля, касающихся
326
диетических рекомендаций, физической активности, строгого соблюдения режима
медикаментозной терапии, наблюдения за симптомами ХСН и обращения за
медицинской помощью в случае их усиления. Пациенты должны получать обучающие
материалы, содержащие информацию по самоконтролю, сведения о диете, контроле
массы тела, физической активности, правильном приеме препаратов и т.д.
Шаг 7. Профилактические мероприятия
Важными аспектами в успешном лечении ХСН являются модификация факторов риска
(отказ от курения, контроль АД при АГ, контроль уровня сахара крови при СД,
поддержание нормальной массы тела), соблюдение рекомендаций по питанию
(ограничение потребления поваренной соли, умеренное употребление жидкости) и
физической активности. Пациентам с ХСН рекомендуются регулярные физические
аэробные нагрузки для улучшения функциональных статуса и симптомов ХСН.
Глава 24. Язвенная болезнь
Язвенная болезнь (ЯБ) представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание,
протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением
которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной
кишки. Большинство случаев ЯБ связано с наличием инфекции Н. pylori. Различают
самостоятельное заболевание и симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной
кишки (лекарственные, «стрессовые», при эндокринной патологии, при других
хронических заболеваниях внутренних органов).
Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
• К25.
• К26.
Шаг 1. Выявление предрасположенности к заболеванию и диагностика факторов
риска
№
Чек-лист
Да
Нет
1
Наследственная предрасположенность
2
I (0) группа крови
3
Курение
4
Психоэмоциональное напряжение
5
Нездоровое (нерациональное) питание
6
Мужской пол
7
Длительный прием НПВП и/или препаратов, снижающих свертываемость
крови
8
Эндокринологические заболевания (гиперпаратиреоз)
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
327
9
Сезонность возникновения болей (весна–осень)
10
Алкогольный анамнез
11
Опухоль поджелудочной железы
Шаг 2. Диагностика
Донозологическая диагностика
Нозологическая диагностика
Выявление наличия Н. pylori при
наличии показаний:
• АТ против Н. pylori IgG;
• уреазный тест;
• CLO-тест;
• кал на антиген Н. pylori или на
дезоксирибонуклеиновую
кислоту (полимеразная цепная
реакция) Н. pylori
ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки
• Клинические проявления (жалобы): боли
в подложечной области с иррадиацией в
левую половину грудной клетки и левую
лопатку, грудной или поясничный отдел
позвоночника, возникающие сразу после
приема пищи (локализация: язвы
кардиального и субкардиального отделов
желудка), через 30 мин–1 ч после еды
(локализация: язвы тела желудка). При
язвах пилорического канала и луковицы
двенадцатиперстной кишки обычно
наблюдаются поздние боли (через 2–3 ч
после еды), ночные боли, «голодные»
боли (возникающие натощак),
проходящие после приема пищи. Также
отмечаются отрыжка кислым, тошнота,
запоры, рвота кислым желудочным
содержимым, приносящая облегчение
(встречается сравнительно редко),
похудание. Характерны сезонность
клинических проявлений (весна–осень),
чередование обострения и ремиссии.
• Физикальный осмотр: болезненность в
эпигастральной области при пальпации,
умеренная резистентность мышц
передней брюшной стенки; локальная
болезненность в этой же области при
перкуссии (симптом Менделя).
• ОАК (3В): определение гемоглобина и
гематокрита, средней концентрации
гемоглобина в эритроците, среднего
содержания гемоглобина в эритроците
(выявление анемии).
• Анализ кала на скрытую кровь (2В): может
быть положительным или
отрицательным.
328
• Определение H. pylori (4С):
13
С-
дыхательный уреазный тест или
определения антигена Н. pylori в кале (в
том числе для контроля эрадикационной
терапии); при одновременном
проведении ЭФГДС проводится быстрый
уреазный тест или забор биоптатов из
язвенного дефекта.
• ЭФГДС (5С) (с множественной щипцовой
биопсией из краев язвенного дефекта и
патоморфологическим исследованием
при локализации язвы в желудке, реже —
в двенадцатиперстной кишке):
определение наличия язвенного дефекта,
уточнение локализации, формы,
размеров, глубины, состояния дна и краев
язвы, выявление признаков пенетрации,
рубцовой деформации и стенозирования
просвета органа, выявление
сопутствующих изменений слизистой
оболочки, а также исключение
злокачественного характера язвенного
поражения. Классификации Sakita и Miwa
используются для оценки стадии
язвенного процесса (обострение,
заживление, рубцевание).
•
• Рентгенография желудка (5С) (при
невозможности выполнения
эндоскопического исследования с целью
дифференциального диагноза с
инфильтративно-язвенной формой рака):
«ниша» на контуре или на рельефе
слизистой оболочки и косвенные
признаки заболевания (определяются
местный циркулярный спазм мышечных
волокон на противоположной по
отношению к язве стенке желудка в виде
«указующего перста», конвергенция
складок слизистой оболочки к «нише»,
рубцово-язвенная деформация желудка и
луковицы двенадцатиперстной кишки,
гиперсекреция натощак, нарушения
гастродуоденальной моторики.
• Определение уровня гастрина в
сыворотке (5С): повышение уровня
гастрина при наличии гастрин-
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
329
продуцирующей опухоли (чаще
поджелудочной железы) при синдроме
Золлингера–Эллисона (множественные
язвенные дефекты различной
локализации, в том числе в пищеводе,
тощей кишке, протекают с выраженным
болевым синдромом, диареей).
Осложнения ЯБ (кровотечение, перфорация и
пенетрация язвы, формирование рубцово-
язвенного стеноза, малигнизация язвы)
• Язвенное кровотечение: слабость, потеря
сознания, снижение АД, тахикардия;
рвота содержимым типа «кофейной
гущи» (гематемезис) или черный
дегтеобразный стул (мелена). При
массивном кровотечении и гипосекреции
соляной кислоты, а также локализации
язвы в кардиальном отделе желудка в
рвотных массах определяется примесь
неизмененной крови.
• Перфорация (прободение) язвы:
острейшие («кинжальные») боли в
подложечной области, развитие
коллаптоидного состояния. При
физикальном осмотре —
«доскообразное» напряжение мышц
передней брюшной стенки, резкая
болезненность при пальпации живота,
положительный симптом Щеткина–
Блюмберга. После периода мнимого
улучшения прогрессирует картина
разлитого перитонита.
• Пенетрация язвы: упорные боли без
связи с приемом пищи, повышение
температуры тела, повышение СОЭ.
Подтверждается рентгенологически и
эндоскопически.
• Стеноз привратника: рвота пищей,
съеденной накануне, отрыжка с запахом
сероводорода. При пальпации живота в
подложечной области — «поздний шум
плеска» (симптом Василенко), у худых
пациентов видна перистальтика желудка.
При декомпенсации — прогрессирующее
истощение, электролитные нарушения.
330
• Малигнизация (озлокачествление) язвы:
изменение характера течения ЯБ —
утрата периодичности и сезонности
обострений. В анализах крови — анемия,
повышение СОЭ. Диагноз ставится при
гистологическом исследовании
биоптатов, взятых из различных участков
язвы.
•
Инструментальное обследование: КТ органов
брюшной полости (при невозможности
выполнения — УЗИ и обзорная рентгенография
органов брюшной полости) (4В): определение
наличия свободного газа в брюшной полости,
объема и характера выпота, определение
расположения перфорационного отверстия или
пенетрации
Шаг 3. Фармакотерапия
Базовый уровень знаний
Препараты выбора
ЯБ
Базисная терапия Ингибиторы протонной помпы 4–6 нед (5С)
• Омепразол 20 мг в сутки.
• Лансопразол 30 мг в сутки.
• Пантопразол 40 мг в сутки.
• Рабепразол 20 мг в сутки.
• Эзомепразол 20 м в сутки
Антациды — базисная терапия
• Алгелдрат+магния гидроксид
• Алюминия фосфат, внутрь по одной дозе 4 раза в сутки через 1–1,5 ч после еды и
на ночь.
Блокаторы Н
2
-гистаминовых рецепторов (при невозможности применения ИПП) 4–6
нед (5С)
• Ранитидин 300 мг в сутки.
• Фамотидин 40 мг в сутки
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана