Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3105_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
261
консультации врача-
эндокринолога
• Антидепрессанты
Общетерапевтический/
эндокринологический
• Клинически значимое
ухудшение основного
заболевания, его
осложнений и
сопутствующей патологии
• Терапия зависит от
нозологии
Хирургический
• Наличие инфицированного
раневого дефекта при
синдроме диабетической
стопы.
• Критическая ишемия
конечности у пациентов с
синдромом диабетической
стопы
• Удаление
некротических,
нежизнеспособных
тканей, костной
ткани.
• АБТ.
• Реваскуляризация
сосудов (чрескожная
транслюминальная
баллонная
ангиопластика).
• Ампутация
конечности
Шаг 8. Критерии направления пациента на реабилитацию
Специфическая медицинская реабилитация пациентам с СД не требуется.
Реабилитационные мероприятия могут включать занятия с медицинским психологом,
отдых в специализированных санаториях, а также социальную адаптацию с участием
специалистов и социальных работников. Специфические методы реабилитации
пациентов СД 1-го и 2-го типа проводятся в зависимости от осложнений.
Реабилитация диабетической невропатии у пациентов с СД включает (5С):
• достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей
гликемического контроля;
• применение обезболивающей терапии с учетом психосоматического состояния;
• уход за ногами пациентов с целью минимизации риска развития трофических язв.
Реабилитация диабетической остеоартропатии у пациентов с СД включает:
• регулярные консультации врача травматолога-ортопеда;
• подбор индивидуального ортопедического пособия (готовая терапевтическая
обувь, изготовление тутора или ортеза, изготовление индивидуальной
ортопедической обуви);
262
• оценку адекватности изготовленной ортопедической обуви должна регулярно
проводиться лечащим врачом (врачом-эндокринологом, хирургом, специалистом
кабинета диабетической стопы);
• регулярную смену обуви (не реже одного раза в год).
Реабилитация заболеваний сосудов нижних конечностей у пациентов с СД включает:
• поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена;
• поддержание индивидуальных целевых показателей липидного обмена;
• поддержание индивидуальных целевых показателей АД;
• обучение правилам ухода за ногами;
• профессиональный подиатрический уход (при необходимости).
Реабилитация пациентов СД с критической ишемией нижних конечностей включает:
• активное динамическое наблюдение врача-эндокринолога и врача-сердечно-
сосудистого хирурга с проведением ультразвукового дуплексного сканирования
артерий нижних конечностей 1 раз в 3 мес;
• постоянное применение двухкомпонентной дезагрегантной терапии (клопидогрел
+ ацетилсалициловая кислота) в течение не менее 6 мес пациентам с СД после
проведения реваскуляризирующего вмешательства для профилактики рестеноза
артериального русла (2В).
Шаг 9. Профилактические мероприятия
Первичной профилактики СД 1-го типа не существует.
Модификация образа жизни у пациентов при СД 1-го типа:
• потребление белков, жиров и углеводов не должно отличаться от рациона
здорового человека;
• для коррекции дозы инсулина перед едой должна проводиться количественная
оценка усвояемых углеводов по системе хлебных единиц;
• физическая активность повышает качество жизни, но не является методом
сахароснижающей терапии при СД 1-го типа (важно помнить о риске
гипогликемии);
• рекомендуется дополнительный прием углеводов (10–20 г углеводов) перед
кратковременной физической нагрузкой для профилактики гипогликемии;
• рекомендуется снизить дозы прандиального и базального инсулина, которые
будут действовать во время и после физической активности (на 20–50%), или
установить временную базальную скорость инфузии инсулина при использовании
помповой инсулинотерапии перед длительной физической нагрузкой для
профилактики гипогликемии;
• профилактика осложнений — достижение и поддержание индивидуальных
значений гликемии, АД и холестерина ЛПНП, отказ от курения, динамическое
наблюдение.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
263
Первичная профилактика СД 2-го типа направлена на предотвращение развития СД 2-го
типа.
Основные принципы:
• изменение образа жизни пациентов и поддержание их мотивации;
• диетотерапия — направлена на снижение массы тела (основная цель — снизить
процент жировой ткани при сохранении мышечной); в основе — уменьшение
калорийности питания за счет ограничения насыщенных жиров и сахаров при
достаточном количестве белка и клетчатки;
• прекращение употребления пищи быстрого приготовления и продукции сетей
быстрого питания;
• ограничение/полный отказ от алкоголя (не более двух порций для мужчин и не
более одной порции для женщин в сутки);
• важно помнить, что нормализация массы тела — это процесс длиной в жизнь,
состоящий из потери лишних килограммов и поддержания достигнутого
результата;
• аэробная физическая активность продолжительностью 30–45 мин 4–5 раз в
неделю, суммарной продолжительностью не менее 150 мин в неделю;
• вид физической активности подбирается индивидуально;
• медикаментозная терапия (возможна, если не удается достичь желаемого
снижения массы тела и/или нормализации показателей углеводного обмена у
пациентов с предиабетом или ранее эти попытки уже были неуспешны);
• успешное изменение образа жизни эффективно в отношении снижения
прогрессирования предиабета в СД 2-го типа;
• у пациентов с предиабетом проводится ежегодное скрининговое исследование
уровня глюкозы с целью своевременного выявления заболевания (5С);
• пациентам с нормальными значениями глюкозы плазмы, но при этом имеющим
избыточную массу тела и дополнительные факторы риска либо высокий риск СД
2-го типа при проведении анкетирования, а также старше 45 лет даже при
отсутствии факторов риска для своевременного выявления заболевания скрининг
СД 2-го типа проводится не реже 1 раза в 3 года (5С);
• назначение пациентам с предиабетом метформина снижает вероятность перехода
предиабета в СД 2-го типа.
Вторичная профилактика СД 1-го и 2-го типа направлена на предупреждение развития
осложнений заболевания и основывается на достижении и поддержании целевых
уровней гликемического контроля, АД, липидного обмена у пациентов с СД 1-го типа,
включает также отказ от курения, динамическое наблюдение.
Глава 20. Тромбоэмболия легочной артерии
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — попадание в артерии малого круга
кровообращения тромбов-эмболов, которые мигрировали из вен большого круга.
264
Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) — собирательное понятие,
объединяющее тромбоз глубоких вен (ТГВ) и ТЭЛА. Некоторые авторы считают
целесообразным относить к ВТЭО и тромбоз подкожных вен нижних конечностей
(прежде всего в системе большой подкожной вены). Объединение всех этих нозологий
объясняется сходными факторами риска и общностью подходов к патогенетической
терапии, направленной на уменьшение тромбообразования.
Тромбоз глубоких вен — наличие тромба в глубокой вене, который может вызвать ее
окклюзию.
Тромбоз поверхностных вен — наличие тромба в поверхностной вене.
Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
• I26.
Шаг 1. Выявление предрасположенности к заболеванию и диагностика факторов
риска
№
Градация факторов риска
Чек-лист
Да
Нет
1
Факторы риска высоких
градаций (вероятность
повышена более чем в 10 раз)
Протезирование
тазобедренного/коленного сустава
2
Тяжелая травма
3
Госпитализация в связи с
ХСН/фибрилляцией предсердий <3 мес
назад
4
ИМ <3 мес назад
5
Анамнез ВТЭО
6
Повреждение спинного мозга
7
Факторы риска средних
градаций (вероятность
повышена в 2–9 раз)
Артроскопическая операция на коленном
суставе
8
Перелом нижней конечности
9
Катетер в центральной вене
10
Рак (особенно с метастазированием)
11
Химиотерапия
12
Выраженная сердечная/дыхательная
недостаточность
13
Факторы риска средних
градаций (вероятность
повышена в 2–9 раз)
Лекарства, стимулирующие эритропоэз
14
Оральные контрацептивы/гормональная
заместительная терапия
15
Факторы риска низких градаций
(вероятность менее чем в 2 раза)
Постельный режим >3 сут
16
СД
17
АГ
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
265
18
Длительное положение сидя (например,
авиаперелет >3 ч)
19
Пожилой возраст
20
Лапароскопическая операция
21
Ожирение
22
Беременность
23
Варикоз вен нижних конечностей
Шаг 2. Диагностика и лечение
Донозологическая диагностика
Нозологическая
диагностика
Определение индекса Wells или модифицированного индекса
Geneva Приложение №1. Вероятность наличия тромбоэмболии
легочной артерии по клиническим данным: индексы Wells и
модифицированный индекс Geneva
Индекс Wells
Модифицированный индекс
Geneva
Клинически
е данные
Количество баллов
Клинически
е данные
Количество баллов
Оригинал
ьная
версия
Упроще
нная
версия
Оригинал
ьная
версия
Упроще
нная
версия
Возраст >65
лет
1
1
Тромбоз
глубоких
вен или
ТЭЛА в
анамнезе
1,5
1
Тромбоз
глубоких
вен или
ТЭЛА в
анамнезе
3
1
Кровохарка
нье
1
1
Кровохарка
нье
2
1
Злокачестве
нное
новообразо
вание
(активное
или ≤6 мес
назад)
1
1
Злокачестве
нное
новообразо
вание
(активное
или ≤1 года
назад)
2
1
Операция
или
иммобилиз
ация ≤4 нед
назад
1,5
1
Операция
под общим
наркозом
или
перелом
нижних
2
1
Клиническая оценка
• У больных без
признаков
нестабильнос
ти
гемодинамик
и
рекомендуетс
я
использовать
валидированн
ые критерии
диагностики
ТЭЛА
(приложение)
Концентрация D-
димера в плазме
крови
• Определение
концентрации
D-димера в
плазме крови,
предпочтител
ьно с
помощью
высокочувств
ительных
методов,
рекомендуетс
я для
266
конечносте
й ≤1 мес
назад
Боль в ноге
с одной
стороны
3
1
Клинически
е признаки
тромбоза
глубоких
вен нижних
конечносте
й
3
1
Односторон
ний отек и
болезненна
я пальпация
по ходу
глубоких
вен нижних
конечносте
й
4
1
ЧСС 75–94 в
минуту
3
1
ЧСС >100 в
минуту
1,5
1
ЧСС ≥95 в
минуту
5
2
Другой
диагноз
менее
вероятен,
чем ТЭЛА
3
1
Вероятност
ь ТЭЛА
Сумма баллов
Вероятност
ь ТЭЛА
Сумма баллов
● Низкая ●
Средняя ●
Высокая
0–1 2–6
≥7
● Низкая ●
Средняя ●
Высокая
0–3 4–10
≥11
0–1 2–4
≥5
● ТЭЛА
маловероят
на ● ТЭЛА
вероятна
0–4 ≥5
0–1 ≥2
● ТЭЛА
маловероят
на ● ТЭЛА
вероятна
0–5 ≥6
0–2 ≥3
исключения
ТЭЛА и
снижения
потребности в
инструментал
ьных
обследования
х в
амбулаторны
х условиях у
больных с
низкой и
средней
вероятностью
ТЭЛА по
клиническим
данным или
если ТЭЛА по
клиническим
данным
маловероятна
.
• У больных с
низкой и
средней
вероятностью
ТЭЛА по
клиническим
данным или
если ТЭЛА по
клиническим
данным
маловероятна
, в качестве
альтернативы
фиксированн
ой границе
нормальной
концентрации
D-димера в
крови следует
рассмотреть
пороговые
значения с
учетом
возраста
больного
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
267
(возраст ×10
мкг/л для
больных
старше 50
лет) для
исключения
ТЭЛА и
снижения
потребности в
инструментал
ьных
обследования
х.
• У больных с
низкой и
средней
вероятностью
ТЭЛА по
клиническим
данным или
если ТЭЛА по
клиническим
данным
маловероятна
, в качестве
альтернативы
фиксированн
ой верхней
границе
нормы уровня
•
D-димера в крови
следует рассмотреть
уровень,
меняющийся в
зависимости от
клинической
вероятности ТЭЛА,
для ее исключения и
снижения
потребности в
инструментальных
обследованиях. С
этой целью
рекомендуется
использовать
алгоритм
268
исследования
YEARS: при
отсутствии
признаков ТГВ
нижних конечностей,
кровохарканья, а
ТЭЛА как наиболее
вероятного
диагноза,
исключение ТЭЛА
возможно при
концентрации D-
димера в крови
<1000 мкг/л; у
больных как
минимум с одним из
этих признаков —
при уровне D-
димера <500 мкг/л.
• У больных с
высокой
вероятностью
ТЭЛА по
клиническим
данным
определение
концентрации
D-димера в
крови не
рекомендуетс
я, поскольку
нормальный
результат не
позволяет
безопасно
исключить
ТЭЛА даже
при
использовани
и
высокочувств
ительного
метода
определения
D-димера.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
269
КТ-пульмонография
• КТ-
пульмонограф
ия
рекомендуетс
я для
исключения
ТЭЛА (без
дообследован
ия) у больных
с низкой и
средней
вероятностью
ТЭЛА по
клиническим
данным или
если ТЭЛА по
клиническим
данным
маловероятна
.
• Для
подтвержден
ия диагноза
ТЭЛА (без
дообследован
ия) с
помощью КТ-
пульмонограф
ии у больных
с низкой и
средней
вероятностью
ТЭЛА по
клиническим
данным или
если ТЭЛА по
клиническим
данным
маловероятна
рекомендуетс
я учитывать
наличие
сегментарных
или более
проксимальн
270
ых дефектов
наполнения.
• У больных с
высокой
вероятностью
ТЭЛА по
клиническим
данным или
если ТЭЛА по
клиническим
данным
вероятна,
исключение
ТЭЛА (без
дообследован
ия) следует
рассмотреть
при
нормальном
результате
КТ-
пульмонограф
ии.
• У больных с
изолированн
ыми
субсегментар
ными
дефектами
наполнения
по данным
КТ-
пульмонограф
ии можно
рассмотреть
дополнительн
ые
визуализирую
щие тесты.
• КТ-
венография в
дополнение к
КТ-
пульмонограф
ии не
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана