Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3105_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
251
• нефропротекция;
• первичная профилактика, улучшение прогноза и течения СН;
• снижение АД;
• отмена препарата за 2 суток до и после выполнения рентгеноконтрастных
процедур, больших оперативных вмешательств.
Снижение HbA
1C
на монотерапии на 0,8–0,9%
Инсулины
Виды инсулина
• См. раздел «Фармакотерапия СД 1-го типа».
• Кроме того, для лечения СД 2-го типа используются готовые смеси инсулинов (в
смеси действуют раздельно):
• короткого действия + средней продолжительности действия;
• аналогов инсулина ультракороткого действия + протаминированных аналогов
инсулина ультракороткого действия;
• аналогов инсулина сверхдлительного действия + аналогов инсулина
ультракороткого действия.
Суточная доза:
• подбирается индивидуально.
Противопоказания:
• отсутствуют.
Примечания:
• высокий риск гипогликемии;
• набор массы тела;
• обязательный перевод пациенток на инсулинотерапию при диагностике
беременности.
Снижение HbA
1C
на монотерапии на 1,5–3,5%
УГЛУБЛЕННЫЙ уровень знаний
Сахарный диабет 1-го типа
• Заместительная инсулинотерапия является единственным методом лечения
пациентов с СД 1-го типа.
• Для всех пациентов с СД 1-го типа препаратами первого ряда являются аналоги
инсулина человека ультракороткого, длительного и сверхдлительного действия.
• Рекомендуется назначение аналогов инсулина ультракороткого действия и
аналогов инсулина длительного и сверхдлительного действия пациентам с СД 1-го
252
типа для уменьшения риска гипогликемических состояний и/или вариабельности
гликемии (1A).
• Помповая инсулинотерапия позволяет имитировать работу здоровой
поджелудочной железы. Базальная доза — непрерывное введение малых доз
инсулина, подобно выработке здоровой поджелудочной железы. Болюс —
введение инсулина на прием пищи с целью коррекции постпрандиальной
гипергликемии.
• Рекомендуется применение помповой инсулинотерапии у пациентов с СД 1-го
типа при недостижении индивидуальных целевых показателей гликемического
контроля на фоне интенсифицированной инсулинотерапии в режиме
многократных инъекций и/или снижении качества жизни с целью оптимизации
лечения (1А).
Сахарный диабет 2-го типа
• Индивидуальный подход к каждому пациенту с СД 2-го типа является основным
при выборе тактики лечения.
• Метформин — приоритетный препарат при инициации сахароснижающей
терапии (1А).
• Следует учитывать возможность развития дефицита витамина B
12
при длительном
приеме метформина.
• Рекомендовано использовать метформин в любой комбинации двух и более
сахароснижающих препаратов при отсутствии противопоказаний и при хорошей
переносимости (1А).
• При непереносимости метформина или наличии противопоказаний к его приему
могут быть назначены другие препараты с учетом рекомендаций по
персонализации выбора сахароснижающих препаратов.
• Персонализация выбора сахароснижающей терапии означает определение
следующего по значимости заболевания после СД 2-го типа для выбора
приоритетной терапии:
o больным с атеросклеротическими ССЗ рекомендуются иНГЛТ-2 или
агонисты рецепторов ГПП-1 (2А);
o больным с ХБП рекомендуется применение иНГЛТ-2 или агонистов
рецепторов ГПП-1 (2А);
o больным с ХСН или высоким риском развития ХСН рекомендуются иНГЛТ-2
(2А);
o больным с высоким риском гипогликемии рекомендованы препараты с
низким риском ее развития: метформин, ингибиторы
дипептидилпептидазы-4, агонисты рецепторов ГПП-1, иНГЛТ-2,
тиазолидиндионы;
o у больных с множественными сердечно-сосудистыми факторами риска
преимущество имеет назначение иНГЛТ-2 или агониста рецепторов ГПП-1
(2А).
• При использовании комбинаций следует учитывать рациональность сочетания
препаратов:
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
253
•
Метфор
мин
Ингибиторы
дипептидилпеп
тидазы-4
Препар
аты
сульфо
нил-
мочеви
ны/
глинид
ы
иНГ
ЛТ-2
Агонист
ы
рецепт
оров
ГПП-1
Базаль
ный
инсули
н
(включ
ая
аналог
и)
Инсул
ин
корот
кого
действ
ия
(вклю
чая
аналог
и)
Тиазол
и-
динди
оны
Метформин
+
+
+
+
+
+
+
Ингибиторы
дипептидилпеп
тидазы-4
+
+
+
–
+
–
+
Препараты
сульфонилмоче
вины
+
+
+
+
+
–
+
иНГЛТ-2
+
+
+
+
+
+
+
Агонисты
рецепторов
ГПП-1
+
–
+
+
+
–
+
Базальный
инсулин
(включая
аналоги)
+
+
+
+
+
+
–
Инсулин
короткого
действия
(включая
аналоги)
+
–
–
+
–
+
–
Тиазолидиндио
н
+
+
+
+
+
–
–
• В случае назначения комбинации трех сахароснижающих препаратов следует
проверить рациональность сочетания каждого препарата с двумя другими.
• Препараты сульфонилмочевины — вторая по значимости группа препаратов,
используемая при лечении пациентов с СД 2-го типа. Такая распространенность в
назначении связана с эффективным контролем гликемии, снижением частоты
микрососудистых осложнений (исследования ADVANCE, ADVANCE-ON и
UKPDS), невысокой стоимостью препаратов данной группы. В то же время
ограничивают назначение высокий риск гипогликемии, повышение массы тела и
противоречивые данные о влиянии на сердечно-сосудистые исходы и смерть.
• Исследования продемонстрировали, что:
o применение гликлазида (Гликлазида МВ
♠
) снижает риск развития и
прогрессирования диабетической нефропатии у больных СД 2-го типа;
254
o терапия максимальными дозами Гликлазида МВ
♠
характеризуется низким
риском развития гипогликемий и не способствует повышению массы тела;
o Гликлазид МВ
♠
не оказывает негативного влияния на секреторную
функцию панкреатических â-клеток;
o терапия Гликлазидом МВ
♠
не повышает частоту сердечно-сосудистых
событий у пациентов СД 2-го типа с высоким кардиоваскулярным риском,
что предполагает возможность реализации положительного влияния
Гликлазида МВ
♠
на частоту макрососудистых событий.
• Согласно результатам исследования, среди препаратов сульфонилмочевины
только гликлазид способствовал снижению риска смерти у пациентов с СД 2-го
типа, имеющих ИМ в анамнезе.
• При приеме глимепирида, в отличие от глибенкламида, сохраняется
физиологическое подавление секреции инсулина при низком уровне глюкозы
крови, что делает риск гипогликемии минимальным.
• Исследования, выполненные на различающихся популяциях пациентов с СД 2-го
типа, показали, что иНГЛТ-2 снижают частоту неблагоприятных сердечно-
сосудистых исходов, сердечно-сосудистой смерти, госпитализаций по поводу
ухудшения течения СН, уменьшают прогрессирование ХБП.
• Доказано, что агонисты рецепторов ГПП-1 вызывают ряд положительных
плейотропных эффектов. В крупномаштабных исследованиях, таких как LEADER,
SUSTAIN-6, EXSCEL, AWARD-7, продемонстрированы кардиоваскулярная и
нефрологическая безопасность и/или благотворное влияние данных препаратов у
больных СД 2-го типа со средним и высоким риском по данным нозологиям.
• Системный метаанализ показал, что агонисты рецепторов ГПП-1 обеспечивают
более эффективный контроль HbA
1C
, чем препараты сульфонилмочевины,
тиазолидиндионы, глиниды, ингибиторы дипептидилпептидазы-4.
• Контроль гликемии по средствам агонистов рецепторов ГПП-1 был сопоставим с
использованием базального инсулина или готовыми смесями инсулинов.
• Метаанализ, охватывавший исследования агонистов рецепторов ГПП-1 и иНГЛТ-2
(всего 77 242 участника), показал, что иНГЛТ-2 оказывают более выраженный
эффект на предупреждение госпитализаций по поводу ХСН и прогрессирование
ХБП.
• В метаанализах показано, что агонисты рецепторов ГПП-1 значимо более
эффективны, чем ингибиторы дипептидилпептидазы-4, в снижении уровня HbA
1C
и массы тела.
• Исследования в отношении ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (SAVOR-TIMI,
EXAMINE, TECOS, CARMELINA) показали, что данные препараты не обладают
преимуществом (являются нейтральными) в отношении снижения риска
госпитализаций по поводу СН и развития нефропатии.
• С момента установления диагноза СД 2-го типа пациенты должны знать о
возможности назначения инсулина с учетом прогрессирующего течения
заболевания.
• Имеются специальные показания для перевода на инсулинотерапию.
• Возможные варианты инсулинотерапии при СД 2-го типа следующие.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
255
Режим
инсулинотерапии при
СД 2-го типа
Вид инсулина
Базис-болюсная
инсулинотерапия
•
o Аналог инсулина длительного/сверхдлительного
действия 1–2 раза в сутки + аналог инсулина
ультракороткого/сверхбыстрого действия перед
завтраком, обедом и ужином ± пероральные
сахароснижающие препараты.
o Инсулин средней продолжительности действия
(нейтральный протамин Хагедорна) 2–3 раза в
сутки + инсулин короткого действия перед
завтраком, обедом и ужином ± пероральные
сахароснижающие препараты
Режим многократных
инъекций готовых
смесей инсулина
•
o Готовая смесь аналога инсулина ультракороткого
действия и протаминированного аналога
инсулина ультракороткого действия перед
завтраком, обедом и ужином ± пероральные
сахароснижающие препараты.
o Готовая смесь инсулина короткого действия и
средней продолжительности действия
(нейтральный протамин Хагедорна) перед
завтраком, обедом и ужином ± пероральные
сахароснижающие препараты
Режим многократных
инъекций перед едой
Аналог инсулина ультракороткого/сверхбыстрого действия или
инсулин короткого действия перед завтраком, обедом и
ужином ± пероральные сахароснижающие препараты
Режим базал-плюс
Аналог инсулина длительного действия 1–2 раза в сутки или
сверхдлительного действия 1 раз в сутки + аналог инсулина
ультракороткого /сверхбыстрого действия 1 раз в сутки перед
приемом пищи, содержащим наибольшее количество
углеводов, ± пероральные сахароснижающие препараты
Режим
комбинированного
применения базального
инсулина и агониста
рецепторов ГПП-1
•
o Базальный инсулин (нейтральный протамин
Хагедорна или аналоги инсулина длительного
или сверхдлительного действия 1 или 2 раза в
сутки, вводимые раздельно) ± пероральные
сахароснижающие препараты.
o Фиксированная комбинация аналога инсулина
длительного или сверхдлительного действия и
агонист рецепторов ГПП-1 (1 раз в сутки)
256
Постоянная подкожная
инфузия инсулина (с
помощью инсулиновой
помпы)
Используется только инсулин ультракороткого/сверхбыстрого
действия ± пероральные сахароснижающие препараты
• Дозы инсулина индивидуальны, коррекция дозы проводится постепенно до
достижения индивидуальных целевых показателей гликемии. Ограничений в дозе
инсулина не существует.
Шаг 4. Оценка эффективности лечения
Оценка эффективности терапии пациентов с сахарным диабетом 1-го типа
Оценка эффективности терапии СД 1-го типа основывается на компенсации углеводного
обмена. Она включает в себя не только целевой уровень HbA
1C
, но и отсутствие эпизодов
гипер- и гипогликемии (так называемая вариабельность гликемии).
Замедление развития и/или прогрессирования поздних осложнений также является
критерием оценки эффективности терапии СД 1-го типа.
Оценка эффективности терапии пациентов с сахарным диабетом 2-го типа
HbA
1C
целевой или превышает целевой уровень <1,0%
Достигнуто снижение HbA
1C
0,5% и более или индивидуальная цель через 6 мес от
начала лечения?
«ДА» Продолжить монотерапию
«НЕТ» Комбинация двух препаратов
HbA
1C
превышает целевой уровень на 1,0–2,5%
Достигнуто снижение HbA
1C
1,0% и более или индивидуальная цель?
«ДА» Комбинация двух препаратов
«НЕТ» Комбинация трех препаратов
HbA
1C
превышает целевой уровень >2,5%
Достигнуто снижение HbA
1C
1,5% и более или индивидуальная цель?
«ДА» Продолжить комбинацию двух или трех
препаратов
«НЕТ» Интенсификация
инсулинотерапии
При достижении целевого значения HbA
1C
важно помнить о частоте гипогликемии.
Шаг 5. Показания и лабораторные и функциональные исследования для направления
пациента на консультацию к врачам-специалистам
Специалист
Критерии
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
257
Офтальмолог
• Не позднее чем через 5 лет от дебюта СД 1-го типа,
далее не реже одного раза в год, по показаниям —
чаще.
• При постановке диагноза СД 2-го типа 1 раз в год, по
показаниям — чаще
Нефролог
• Прогрессия ХБП
Невролог
• Скрининг диабетической периферической невропатии
(оценка жалоб, осмотр, оценка периферической
чувствительности) проводится у всех пациентов через 5
лет от дебюта СД 1-го типа, при СД 2-го типа с момента
установления диагноза. При выявлении нарушений —
консультация невролога
Кардиолог
Автономная невропатия; осложнения со стороны сердечно-
сосудистой системы
Гастроэнтеролог
Автономная невропатия; сопутствующая патология ЖКТ
Уролог
Автономная невропатия; сопутствующая патология
мочеполовой системы
Специалист
отделения/кабинета
диабетической стопы
Группы риска: длительно болеющие СД, периферическая
невропатия любого генеза, хирургическое вмешательство на
стопе, лечение ГК, иммуносупрессорами, пациенты на
гемодиализе. При осмотре — отек и гиперемия пораженной
стопы, локальная гипертермия (острая стадия
нейроостеоартропатии). При осмотре — характерная
деформация стопы и/или голеностопного сустава
(хроническая стадия нейроостеоартропатии)
Хирург
Язвы нижних конечностей, снижение/отсутствие пульсации на
артериях нижних конечностей
Гинеколог
Подбор контрацептивов/сопутствующая патология
Лабораторные и функциональные исследования для направления пациента к другим
специалистам
1. Развернутый ОАК с лейкоформулой.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимия крови (АСТ, АЛТ, общий билирубин, креатинин, холестерин, ЛПНП,
ЛПВП, триглицериды, мочевина, мочевая кислота, глюкоза).
4. ЭКГ.
Приложение 1. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию
258
Шаг 6. Критерии направления пациента на лечение в дневной стационар
• Необходимость в длительном внутривенном (капельном) введении
лекарственных препаратов.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
259
• Комплексное лечение, включающее инъекции лекарственных препаратов,
проведение физиотерапевтических процедур, массажа, лечебной физкультуры, не
требующие круглосуточного медицинского наблюдения.
• Подбор адекватной терапии больным с впервые установленным заболеванием
или хроническим больным при изменении тяжести заболевания.
• Подготовка к проведению сложных и комплексных диагностических исследований
и лечебных процедур и дальнейшее наблюдение.
Шаг 7. Критерии направления пациента на лечение в стационар
Экстренная госпитализация
Профиль отделения
Критерии
Лечение
Общетерапевтический
Показаний для экстренной
госпитализации в
терапевтическое отделение
нет
См. «Шаг 3. Фармакотерапия»
Эндокринологический
• Аллергия на инсулин
• Проверка чувствительности
к препарату путем
проведения кожных проб и
проверка вида инсулина, в
наименьшей степени
вызывающего
аллергическую реакцию
• Декомпенсация СД с
выраженными
клинико-
метаболическими
нарушениями
• Инсулинотерапия.
• Восстановление
электролитных нарушений.
Палата интенсивной
терапии или отделение
реанимации
• Диабетическая
кетоацидотическая
кома.
• Гиперосмолярная
гипергликемическая
кома.
• Прекоматозное
состояние
• Регидратация.
• Инсулинотерапия.
• Восстановление
электролитных нарушений.
• Сопутствующая терапия
(антибиотикотерапия,
прием низкомолекулярных
гепаринов)
Палата интенсивной
терапии или отделение
реанимации
• Гипогликемическое
состояние тяжелой
степени.
• Любые
жизнеугрожающие
состояния у
• Внутривенное введение
40% раствора декстрозы
(Глюкозы
♠
).
260
пациентов с СД 1-го и
2-го типа
• Введение глюкагона
подкожно или
внутримышечно
Плановая госпитализация
Профиль отделения
Критерии
Лечение
Общетерапевтический/
эндокринологический
• Дебют СД 1-го типа.
• Декомпенсация СД 1-го и
2-го типа, не устраняемая в
условиях поликлиники по
рекомендации врача-
эндокринолога.
• СД у беременных,
гестационный СД.
• Инициация помповой
инсулинотерапии
(эндокринологическое
отделение).
• СД 2-го типа, впервые
выявленный при
неэффективности
амбулаторной терапии
пероральными
сахароснижающими
препаратами по
рекомендации врача-
эндокринолога
• Инсулинотерапия в
базис-болюсном
режиме.
• Инсулинотерапия по
средствам
инсулиновой помпы.
• Интенсификация
терапии
• Развитие нефротического
синдрома и значительное
снижение фильтрационной
функции почек
• Пересмотр
сахароснижающей
терапии.
• Назначение при
необходимости
инсулинотерапии.
• Решение вопроса о
начале гемодиализа
• СД с синдромом
полиневропатии (без
гангрены) для проведения
терапии после
• Нормализация
углеводного обмена.
• Витамины группы В.
• Препараты á-
липоевой кислоты.
• Антиконвульсанты.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана