Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3105_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
341
• Комбинация ГК (например, ректальная пена будесонид или свечи с
преднизолоном) (3В) с иммуносупрессорами:
o Азатиоприном в дозе 2–2,5 мг/кг
• или
• Меркаптопурином в дозе 1,5 мг/кг
Проктит. Тяжелое течение (развивается крайне редко)
• Препараты ГК для внутривенного введения в дозе, эквивалентной преднизолону
1–2 мг на 1 кг массы тела в сутки.
• Все остальные препараты см. выше
Левосторонний и тотальный ЯК. Легкая/среднетяжелая атака
• Комбинация: пероральные формы месалазина (см. выше), в том числе
сульфасалазин (в дозе 3 г/сут для легкой атаки, 2 г/сут — для среднетяжелой) с
месалазином в клизмах (2–4 г/сут) (1А).
• Ректальные формы ГК (для легкой атаки):
o ректальная пена будесонида 2 мг;
• суспензия гидрокортизона+лидокаина в дозе 125–250 мг 1 раз в сутки в виде
клизм или ректального капельного введения (4С).
• Биологическая терапия
Инфликсимаб — разовая доза 3–10 мг/кг в/в. Частота и длительность применения
устанавливаются индивидуально, в зависимости от показаний и схемы проводимой
терапии. Адалимумаб — разовая доза для взрослых 40–80 мг, суточная доза до 160 мг.
Схему лечения устанавливают индивидуально, в зависимости от показаний. Голимумаб
— 50 мг п/к ежемесячно в один и тот же день месяца. При отсутствии адекватного
ответа на 3–4 инъекции необходимо рассмотреть увеличение дозы голимумаба до 100
мг ежемесячно. Ведолизумаб — разовая доза 300 мг в/в. Интервалы между
введениями устанавливаются индивидуально в соответствии со схемой лечения. или
Тофацитиниб — 5 мг 2 раза в сутки, возможно увеличение дозы до 10 мг 2 раза в сутки,
в зависимости от клинического ответа на терапию.
Левосторонний и тотальный ЯК. Тяжелая атака
• Комбинированная терапия:
o внутривенная терапия ГК в дозе, эквивалентной преднизолону 1–2 мг на 1
кг массы тела в сутки (1А);
• клизмы с месалазином в дозе 2–4 г/сут;
• суспензия гидрокортизона+лидокаина в дозе 125–250 мг 1 раз в сутки в виде
клизм или ректального капельного введения (3С)
Сверхтяжелый ЯК любой протяженности
• Комбинированная терапия:
o внутривенная терапия ГК в дозе, эквивалентной преднизолону 1–2 мг на 1
кг массы тела в сутки (1А);
• суспензия гидрокортизона+лидокаина в дозе 125–250 мг 1 раз в сутки в виде
клизм или ректального капельного введения.
342
• Терапия «второй линии»
o Инфликсимаб в дозе 5 мг/кг (введения в рамках индукционного курса на
0-й, 2-й и 6-й неделе) (1А).
• Циклоспорин, лучше внутривенное введение в дозе 2–4 мг/кг в течение 7 дней с
мониторированием показателей функции почек (1А)
УГЛУБЛЕННЫЙ уровень знаний
• Выбор вида консервативного или хирургического лечения определяется:
o тяжестью атаки;
o протяженностью поражения толстой кишки;
o наличием внекишечных проявлений;
o длительностью анамнеза;
o эффективностью и безопасностью ранее проводившейся терапии;
o риском развития осложнений ЯК.
• Полное излечение больных ЯК достигается только путем удаления субстрата
заболевания (колопроктэктомии).
• При достижении ремиссии неоперированный больной должен оставаться на
постоянной поддерживающей (противорецидивной) терапии. ГК не могут
применяться в качестве поддерживающей терапии.
• Пациентам с легкой и средней атакой проктита назначается терапия
месалазином (ректальная пена, суппозитории). Оценка терапевтического ответа
проводится через 2 нед (1А).
• При положительном ответе лечение в указанных дозах пролонгируется до 6–8
нед. При неэффективности лечения следует рекомендовать ректальные формы ГК
с оценкой ответа через 2 нед (5D).
• При достижении ремиссии проводится поддерживающая терапия — ректальное
введение месалазина 1–2 г 3 раза в неделю в виде монотерапии (регулярное
применение, терапия по требованию или терапия «выходного дня») не менее 2
лет (1А).
• При неэффективности местного лечения следует подключить пероральные формы
месалазина (1В).
• При отсутствии эффекта показано назначение системных ГК. Возможно
назначение топических ГК — будесонида ММХ (препарат почти не всасывается из
кишки, что позволяет избежать побочных эффектов, свойственных системным ГК).
• В случае рецидива, требующего повторного назначения ГК, целесообразна
комбинация ГК (например, ректальной пены будесонида или свечей с
преднизолоном) с азатиоприном либо меркаптопурином (3В). При достижении
ремиссии, индуцированной ГК, поддерживающая терапия проводится
азатиоприном или меркаптопурином не менее 2 лет (3В).
• При выявлении у пациента в биоптате слизистой толстой кишки
дезоксирибонуклеиновой кислоты цитомегаловируса методом полимеразной
цепной реакции пациенту показана терапия ганцикловиром в дозе 5 мг/кг 2 раза
в сутки в течение 14–21 дня (4С).
• Пациентам с тяжелым течением проктита назначается внутривенный ГК в
дозе, эквивалентной преднизолону 1–2 мг на 1 кг массы тела в сутки в
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
343
комбинации с местной терапией месалазином (суппозитории, ректальная пена)
или ГК (ректальная пена, свечи с преднизолоном) (5С).
• В дальнейшем, при достижении ремиссии, поддерживающая терапия таким
пациентам проводится местными формами препаратов месалазина в виде
монотерапии (регулярное применение, терапия по требованию или терапия
«выходного дня») или в комбинации с пероральным месалазином не менее 2 лет
(1А).
• При рецидиве, требующем повторного назначения ГК, одновременно
рекомендовано назначение ГК и иммуносупрессоров (азатиоприна или
меркаптопурина) и продолжение поддерживающей терапии
иммуносупрессорами не менее 2 лет (5С).
• В отсутствие эффекта при лечении левостороннего и тотального ЯК комбинацией
пероральных форм месалазина и месалазином в клизмах рекомендовано
назначение ректальных форм ГК: ректальной пены будесонида или суспензии
гидрокортизона+лидокаина. При достижении ремиссии рекомендовано
проводить поддерживающую терапию пероральным месалазином в дозе 2–2,4
г/сут (1А). При отсутствии ответа на терапию рекомендовано назначение
топических или системных ГК.
• В дальнейшем, при неэффективности терапии, рекомендуется комбинированная
терапия ГК с азатиоприном или меркаптопурином (1А). Также может быть
рассмотрен вопрос о проведении биологической терапии (инфликсимабом,
адалимумабом, голимумабом, ведолизумабом или тофацитинибом), начиная с
индукционного курса, в дозах, соответствующих инструкции по применению (1А).
• Пациентам с левосторонним и тотальным ЯК тяжелого течения рекомендована
внутривенная терапия ГК в дозе, эквивалентной преднизолону 1–2 мг на 1 кг
массы тела в течение 7 дней или внутривенное введение гидрокортизона в дозе
300 мг в сутки (1А) в комбинации с клизмами с месалазином или суспензией
гидрокортизона+лидокаина (3С). При наличии метаболических нарушений
рекомендована инфузионная терапия с целью регидратации, коррекции белково-
электролитных нарушений (4С). При необходимости проводится коррекция
анемии (препараты железа, введение эритроцитарной массы) (1А). При дефиците
массы тела добавляется зондовое питание (5С).
• Пациентам при сверхтяжелой атаке ЯК рекомендовано внутривенное назначение
ГК с местным введением гормональных препаратов. При наличии гормональной
резистентности продолжение гормональной монотерапии или увеличение дозы
ГК не рекомендовано (2В).
• Если нет непосредственной угрозы жизни больного или развития тяжелых
осложнений, требующих немедленного оперативного вмешательства, пациентам
при сверхтяжелой атаке ЯК рекомендовано назначение терапии «второй линии»
(1А) — инфликсимаба. При неэффективности данной терапии рекомендовано
рассмотреть вопрос о проведении хирургического лечения.
• При ответе на индукционный курс инфликсимаба дальнейшая поддерживающая
терапия проводится каждые 8 нед в течение не менее чем 2 лет в комбинации с
иммунносупрессорами или без них (1А).
При эффективности внутривенного введения циклоспорина через 7 дней рекомендовано
перейти на пероральный прием препарата в дозе 2 мг на 1 кг веса с дополнительным
назначением азатиоприна 2 мг/кг (на фоне терапевтической дозы ГК) с постепенной
344
отменой ГК в течение 12 нед до момента достижения терапевтической концентрации и
начала действия азатиоприна. При достижении ремиссии можно отменять пероральный
циклоспорин, оставив больного на поддерживающей терапии азатиоприном не менее 2
лет (2В).
Шаг 4. Оценка эффективности лечения
Цель терапии:
• достижение и поддержание беcстероидной ремиссии (прекращение приема ГК в
течение 12 нед после начала терапии);
• профилактика осложнений ЯК;
• предупреждение операции;
• при прогрессировании процесса — своевременное назначение хирургического
лечения.
Виды ремиссии:
1. клиническая ремиссия ЯК — отсутствие примеси крови в стуле,
императивных/ложных позывов при частоте дефекаций не более трех раз в сутки;
2. эндоскопическая ремиссия ЯК — отсутствие видимых макроскопических
признаков воспаления при эндоскопическом исследовании толстой кишки;
3. гистологическая ремиссия ЯК — отсутствие микроскопических признаков
воспаления.
Обострение ЯК — появление типичных симптомов заболевания у больных ЯК в стадии
ремиссии. Признаки клинического обострения — увеличение частоты дефекаций с
выделением крови и/или характерные изменения, обнаруживаемые при
эндоскопическом исследовании толстой кишки.
Шаг 5. Показания и лабораторные и функциональные исследования для направления
пациента на консультацию к врачам-специалистам
Специалист
Критерии
Психотерапевт
Невроз, планируемая операция с наличием стомы
Эндокринолог
Глюкокортикоидный СД, надпочечниковая недостаточность у
больных на длительной гормональной терапии
Ревматолог
Внекишечные проявления ЯК (артропатии, анкилозирующий
спондилит)
Дерматовенеролог
Внекишечные проявления ЯК (узловатая эритема, гангренозная
пиодермия)
Офтальмолог
Внекишечные проявления ЯК (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит)
Инфекционист
Подозрение на острую кишечную инфекцию (дизентерию,
сальмонеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз, амебиаз); паразитозы;
антибиотикоассоциированные поражения кишечника
Онколог
Подозрение на колоректальный рак
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
345
Акушер-гинеколог
Беременность
Лабораторные и функциональные исследования для направления пациента к другим
специалистам
1. Развернутый ОАК с лейкоформулой и определением числа тромбоцитов.
2. Биохимия крови (АСТ, АЛТ, общий билирубин, γ-глутамилтранспептидаза,
щелочная фосфатаза, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, глюкоза,
электролиты).
3. Гемокоагулограмма.
4. Общий анализ мочи.
5. Бактериологическое и микроскопическое исследование кала.
6. Фекальный кальпротектин.
7. Результаты ректороманоскопии.
8. ЭФГДС с биопсией.
9. Эндоскопическое исследование толстого кишечника с биопсией.
10. ИМТ.
Приложение 1. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию
346
Шаг 6. Критерии направления пациента на лечение в дневной стационар
В условиях дневного стационара проводятся дообследование, верификация диагноза,
инициация генно-инженерной терапии, поддерживающая генно-инженерная терапия,
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
347
коррекция лечения при возникновении острых или обострении хронических
заболеваний, а также с целью долечивания (то есть при состояниях, не требующих
круглосуточного медицинского наблюдения или соблюдения постельного режима).
Шаг 7. Критерии направления пациента на лечение в стационар
Профиль отделения
Критерии
Лечение
Гастроэнтерологический/
колопроктологический/
общетерапевтический
• Впервые установленный
диагноз.
• Выраженная степень
обострения и
распространенности
колита (среднетяжелое и
тяжелое течение),
лабораторные признаки
активности процесса.
• Лечение пациентов со
среднетяжелой и тяжелой
атакой ЯК.
См. «Фармакотерапия»
• Наличие кишечных
осложнений и/или
системных проявлений.
• Применение ГИБП в
случае отсутствия
эффективности базисной
терапии.
• Коррекция и подбор
терапии
•
Учреждения 3-го уровня
Экстренные показания к
госпитализации
• Токсическая дилатация
толстой кишки,
перфорация, массивное
кишечное кровотечение.
• Отсутствие улучшения при
тяжелом течении
заболевания на фоне
адекватной терапии
(включая внутривенное
введение ГК) в течение 7
сут.
• Проведение
оперативного
лечения.
• Назначение
внутривенно ГК в
дозе,
эквивалентной
преднизолону 2 мг
на 1 кг массы тела.
• Терапия
биологическими
препаратами и т.д.
348
• Сверхтяжелый ЯК любой
протяженности
Учреждения 3-го уровня
Плановые показания к
госпитализации
• Тяжелое течение ЯК при
отсутствии эффекта от
консервативной терапии с
прогрессированием
заболевания, частыми
рецидивами, значительно
ухудшающими качество
жизни.
• Дисплазия высокой
степени или карцинома
–
Шаг 8. Критерии направления пациента на реабилитацию
Специфические меры реабилитации пациентов с ЯК отсутствуют.
У больных, которым потребовалось хирургическое лечение ЯК, возможна реабилитация в
3 этапа.
• 1-й этап — ранняя реабилитация — после хирургического лечения со 2-х по 14-е
сутки.
• Основная задача — восстановление нормального функционирования ЖКТ после
хирургического вмешательства.
• 2-й этап реабилитации начинается после 15 сут и продолжается по мере
необходимости в последующем. Направлен на окончательное заживление
послеоперационных ран с контролем деятельности ЖКТ и других систем
организма. Данный этап возможно осуществлять как амбулаторно, так и в
условиях стационара дневного или круглосуточного пребывания.
• 3-й этап реабилитации осуществляется в поздний реабилитационный период как у
пациентов с постоянной илеостомой, так и перед реконструктивно-
восстановительной операцией. Основная задача — компенсация функции ЖКТ,
мероприятия, направленные на выявление и коррекцию функции запирательного
аппарата прямой кишки.
• Пациентам с ЯК при выявлении недостаточности анального сфинктера 2–3-й
степени необходимо провести реабилитационное лечение, включающее 10-
дневный цикл терапии биологической обратной связью и тибиальной
нейромодуляции (2В).
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
349
Шаг 9. Профилактические мероприятия
Первичной профилактики ЯК на сегодняшний момент нет.
Вторичная профилактика направлена на поддержание ремиссии, предотвращение
развития осложнений, а также колоректального рака. У большинства пациентов в стадии
клинической ремиссии колоноскопия должна выполняться не реже чем каждые 3 года.
Поскольку в ряде случаев терапия ЯК сопряжена с применением иммуносупрессоров,
важной является профилактика оппортунистических инфекций.
В соответствии с Европейским консенсусом по профилактике, диагностике и лечению
оппортунистических инфекций такие пациенты подлежат обязательной
вакцинопрофилактике. Необходимым минимумом вакцинопрофилактики являются:
рекомбинантная вакцина для профилактики вирусного гепатита В, поливалентная
инактивированная вакцина для профилактики пневмококковых инфекций, трехвалентная
вакцина для профилактики гриппа [инактивированная]. Женщинам до 26 лет при
отсутствии вируса на момент скрининга рекомендуется вакцинация от вируса папилломы
человека (вакциной против вируса папилломы человека квадривалентной,
рекомбинантной (типов 6, 11, 16, 18)).
В период терапии ГК рекомендован мониторинг уровня гликемии (3В).
В период терапии иммуносупрессорами рекомендуется ежемесячный контроль уровня
лейкоцитов и печеночных ферментов (в начале лечения 1 раз в 14 дней, далее 1 раз в
месяц первые 6 мес терапии, далее раз в 3 мес).
Пациентам перед проведением биологической терапии и далее каждые 6 мес
обязательно рекомендуется консультация врача-фтизиатра и скрининг на туберкулез
(1А).
350
Приложения
Форма №057/у-04
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана