Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3105_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
211
• Фуросемид в начальной дозе 20–40 мг/сут; возможно увеличение дозы на 20–40
мг каждые 6–8 ч; разовая доза при необходимости может быть увеличена до 600
мг.
• Торасемид в начальной дозе 5 мг внутрь 1 раз в сутки. При необходимости дозу
следует постепенно увеличить до 20–40 мг 1 раз в сутки, в отдельных случаях —
до 200 мг в сутк
Тиазидные диуретики
• Гидрохлоротиазид — режим дозирования устанавливается индивидуально, от
25–100 до 200 мг/сут
Диуретическая терапия при лечении отеков при патологии печени
Антагонисты альдостерона (калий-сберегающие диуретики):
• Спиронолактон в начальной дозе 50–200 мг/сут с последующим увеличением
дозы с шагом 100 мг в 7 дней, максимальная доза — 400 мг/сут;
поддерживающая доза — 50–150 мг/сут
• Амилорид
℘
5–10 мг/сут
Дополнительное назначение активных диуретиков определяется выраженностью отеков
и/или их рефрактерностью к монотерапии спиронолактоном. Петлевым диуретикам
отдают предпочтение при активном диуретическом лечении, тиазидным — для
длительного поддерживающего лечения в комбинации со спиронолактоном
Диуретическая терапия при хронической СН
Антагонисты альдостерона (калийсберегающие диуретики) при ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ
≤40%, для снижения риска госпитализации и смерти (1А)
• Спиронолактон, начальная доза — 25 мг/сут, целевая доза — 25–50 мг/сут,
максимальная доза — 200 мг/сут.
• Эплеренон, начальная доза — 25 мг/сут, целевая доза — 50 мг/сут,
максимальная доза — 50 мг/сут.
Петлевые и тиазидные диуретики рекомендуются для уменьшения симптомов СН и
повышения физической активности у пациентов с признаками задержки жидкости
(периферическими отеками, одышкой, застоем в легких) (1В)
• Фуросемид, начальная доза — 20–40 мг/сут, обычная дневная доза — 40–240
мг/сут
• Торасемид, начальная доза — 5–10 мг/сут, обычная дневная доза — 10–20
мг/сут
• Гидрохлоротиазид, начальная доза — 12,5–25 мг/сут, обычная дневная доза —
12,5–100 мг/сут
212
УГЛУБЛЕННЫЙ уровень знаний
• Высокобелковая диета не позволяет компенсировать потери белка с мочой, а
ведет к увеличению нагрузки на клубочек, гломерулярной гиперфильтрации и
перегрузке клубочка. Низкобелковая диета (<0,8 г/кг в сутки) оказывает
антипротеинурический эффект (2B) и приводит к умеренному повышению
альбумина сыворотки. Однако использование низкобелковой диеты при
нефротическом синдроме может усугублять развивающуюся при
гипоальбуминемии белково-энергетическую недостаточность. При отсутствии
почечной дисфункции у больных с нефротическим синдромом рекомендуется
умеренное ограничение потребления белка (0,8–1 г/кг в сутки) плюс количество
белка, теряемое за сутки с мочой, с предпочтительным использованием
растительных белков и рыбы.
• При нефрологических заболеваниях (хроническом гломерулонефрите, поражении
почек при системных заболеваниях соединительной ткани) рекомендована
патогенетическая терапия основного заболевания ГК и цитостатиками.
• Рекомендации по используемым дозам диуретиков носят эмпирический характер
и изменяются в зависимости от имеющейся степени резистентности к мочегонным
препаратам. Диурез должен быть нацелен на потерю массы тела от 0,5 до 1 кг в
сутки.
• При СКФ ≥75 мл/мин разовая доза фуросемида при приеме внутрь составляет
240 мг, суточная — 480 мг; предельная болюсная доза при внутривенном
введении — 80–120 мг для фуросемида (2–3 мг для буметанида; 20–50 мг для
торасемида). Для уменьшения риска токсичности максимальные болюсные дозы
диуретиков вводятся на протяжении 20–30 мин. Более высокие дозы не
оказывают дополнительного эффекта, а вероятность побочных эффектов
(ототоксичности, электролитных расстройств, вегетативных нарушений)
увеличивается. При СКФ 25–75 мл/мин рекомендуемая скорость внутривенной
инфузии — 10–20; 0,5–1 и 5–10 мг/ч для фуросемида, буметанида и торасемида
соответственно. При СКФ <25 мл/мин — 20–40, 1–2 и 10–20 мг/ч соответственно.
• При тяжелом резистентном нефротическом синдроме и уровне альбумина
сыворотки крови <20 г/л для повышения внутрисосудистого объема и увеличения
связывания диуретиков с альбумином возможно внутривенное введение 20%
бессолевого альбумина человека (25–50 мг) (1C) в сочетании с максимальными
дозами фуросемида (120 мг). Скорость инфузии 20% раствора альбумина
человека не должна превышать 2–3 мл/мин.
• В период повышенного риска тромбоэмболий при нефротическом синдроме
рекомендуется назначать малые дозы антикоагулянтов (гепарин натрия 5000 ЕД 2
раза в сутки подкожно). Полноценная антикоагулянтная терапия
низкомолекулярными гепаринами или варфарином абсолютно необходима, если
доказано наличие любых артериальных или венозных тромбозов либо ТЭЛА.
Полноценную антикоагулянтную терапию следует также рассматривать, если
сывороточный альбумин <2,0–2,5 г/дл (20–
25 г/л) и имеется один из следующих признаков (1С): протеинурия >10 г/сут;
ИМТ >35 мг/м
2
; семейный анамнез ТЭЛА с документированной генетической
предрасположенностью; застойная СН — III или IV ФК по классификации NYHA;
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
213
хирургические (в том числе гинекологические) или ортопедические операции в
недавнем прошлом; длительная иммобилизация.
• В качестве инициальной патогенетической терапии нефротического синдрома
используется монотерапия ГК — иммуносупрессивная терапия первой линии (1С):
преднизолон в суточной дозе 1 мг/кг в 1 прием (максимум 80 мг) или прием
через день (альтернирующий режим) в дозе 2 мг/кг (максимум 120 мг) в 1 прием
(2С).
• При наличии относительных противопоказаний (СД, психические расстройства,
тяжелый остеопороз, ЯБ и др.) или при непереносимости преднизолона
рекомендуется применение иммуносупрессивной терапии второй линии (2D):
ингибиторы кальциневрина (2C) (циклоспорин 2–5 мг/кг в сутки или такролимус
0,05 мг/кг в сутки в 2 приема на протяжении 1–2 лет) или циклофосфамид (2С) (2–
2,5 мг/кг в сутки в течение 8 нед) в виде монотерапии или в сочетании с низкими
дозами ГК (20–40 мг/сут) (2С).
• Длительность лечения ГК в начальной дозе до наступления ремиссии в среднем
составляет 4–8 нед, ремиссия определяется как ликвидация нефротического
синдрома с суточной протеинурией <0,3 г/сут и нормализацией уровня
альбумина крови. При наступлении полной ремиссии нефротического синдрома
начальная доза ГК сохраняется еще в течение 1 нед (2С). Общая
продолжительность лечения ГК в начальной дозе не должна быть <4 нед, даже
при быстром развитии ремиссии (2С). При отсутствии ремиссии в течение 4–8 нед
терапия преднизолоном в начальной дозе может быть продолжена до 16 нед
(2C). Отсутствие ремиссии в течение 16 нед свидетельствует о стероидной
резистентности (2С).
• После достижения полной ремиссии доза ГК снижается в среднем на 0,04 мг/кг в
неделю с общей продолжительностью периода отмены до 6 мес (2D).
• Неэффективность монотерапии асцита спиронолактоном (Верошпироном
♠
) или
развитие гиперкалиемии служит основанием для добавления фуросемида в
начальной дозе 40 мг/сут с постепенным увеличением на 40 мг каждые 7 дней до
максимальной дозы 160 мг/сут. При снижении уровня сывороточного калия <3
ммоль/л следует отменить фуросемид, а при повышении >6 ммоль/л —
отменить спиронолактон.
• Пациентам с 3-й степенью асцита проводят парацентез с назначением альбумина
человека — 8 г на каждый удаленный литр асцитической жидкости в целях
профилактики циркуляторных расстройств.
Шаг 4. Оценка эффективности лечения
• Купирование отеков.
• Ликвидация нефротического синдрома с суточной протеинурией <0,3 г/сут и
нормализацией уровня альбумина крови.
• Уменьшение массы тела не менее чем на 2 кг в неделю при лечении осложнений
цирроза печени (асцита).
• Уменьшение симптомов и предотвращение прогрессирования ХСН, обратное
развитие ремоделирования органов-мишеней.
214
Шаг 5. Показания и лабораторные и функциональные исследования для направления
пациента на консультацию к врачам-специалистам
Специалист
Критерии
Нефролог
Все случаи первичного и вторичного нефротического синдрома для
уточнения диагноза, установления причины нефротического синдрома,
определения показаний для биопсии почек, уточнения тактики
лечения; при отсутствии эффекта от ранее назначенной терапии и
прогрессировании ХБП, геморрагической лихорадке с почечным
синдромом
Кардиолог
Злокачественная АГ, перикардит, кардиомиопатии, хроническая СН
Уролог
Урологическая патология (опухоли, абсцессы, гидронефроз,
обструкция мочевых путей; ранее перенесенное оперативное лечение
на органах мочевыделительной системы)
Онколог
Признаки системности заболевания, скрининг новообразований,
паранеопластический синдром, ранее перенесенное оперативное
лечение по поводу рака на органах мочевыделительной системы
Ревматолог
Системные заболевания соединительной ткани, системные васкулиты
Гастроэнтеролог
Синдром мальабсорбции, цирроз печени, асцит
Гематолог
Лимфогранулематоз, лейкозы и лимфомы, миеломная болезнь,
болезнь легких цепей, серповидно-клеточная анемия
Хирург
Острая сосудистая патология (тромбозы аорты, нижней полой вены,
вен и артерий почек и др.)
Инфекционист
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лептоспироз,
вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция, наличие паразитарных инфекций,
малярия
Эндокринолог
СД, гипотиреоз
Акушер-
гинеколог
Беременность, нарушения менструального цикла
Лабораторные и функциональные исследования для направления пациента к другим
специалистам
• 1. Развернутый ОАК с лейкоформулой.
• 2. Общий анализ мочи.
• 3. Биохимия крови (общий белок, альбумин, калий, натрий, креатинин, мочевина,
глюкоза, липидограмма).
• 4. Коагулограмма.
• 5. Антистрептолизин-О, CРБ.
• 6. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
• 7. ЭКГ.
• 8. ЭхоКГ.
• 9. Рентгенография органов грудной клетки.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
215
Приложение 1. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию
Шаг 6. Критерии направления пациента на лечение в дневной стационар
216
Лечение отечного синдрома не предполагает госпитализацию в дневной стационар.
Шаг 7. Критерии направления пациента на лечение в стационар
Профиль отделения
Критерии
Лечение
Общетерапевтический
• Неэффективность терапии в
амбулаторных условиях.
• Необходимость в коррекции
лечения основного
заболевания.
• Необходимость в
проведении инфузионно-
дезинтоксикационной
терапии при инфекционных
и воспалительных
заболеваниях
См.
«Фармакотерапия»
Нефрологический
• Уточнение диагноза при
первичном и вторичном
нефротическом синдроме.
• Установление причины
нефротического синдрома.
• Определение показаний для
биопсии почек.
• Уточнение тактики лечения.
• Отсутствие эффекта от ранее
назначенной терапии и
прогрессирование ХБП
Внутривенное
назначение АБП.
Лечение ГК,
цитостатическими
препаратами.
Проведение
гемотрансфузий
компонентов крови
и т.п. Проведение
острого
гемодиализа
Инфекционный
• Геморрагическая лихорадка
с почечным синдромом.
• Вирусные гепатиты.
• ВИЧ-инфекция
Проведение
активной
патогенетической
терапии основного
инфекционного
заболевания
Гастроэнтерологический
• Уточнение диагноза.
• Синдром мальабсорбции.
• Цирроз печени и
необходимость в
проведении биопсии
печени.
• Асцит.
• Гепаторенальный синдром.
• Печеночная энцефалопатия
Проведение
патогенетической
терапии основного
заболевания.
Проведение
парацентеза
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
217
Гематологический
• Необходимость в лечении
гемостатиками,
компонентами крови или
переливание
свежезамороженной плазмы
в зависимости от основного
заболевания.
• Прогрессирующее течение
лейкоза, лимфомы,
миеломной болезни
Проведение
активной
патогенетической
терапии основного
инфекционного
заболевания
Урологический/хирургический
• Гидронефроз.
• Обструкция (тампонада)
мочевых путей.
• Онкология почек и мочевых
путей.
• Общее тяжелое состояние
больного, обусловленное
анемией средней и тяжелой
степени и/или
сопровождающееся
падением АД.
• Неэффективность
консервативной терапии в
амбулаторных условиях
(стойкая некупируемая
гематурия при распаде
опухоли) и/или
необходимость проведения
дифференциальной
диагностики.
• Невозможность лечения в
амбулаторных условиях, в
том числе
недостаточность/отсутствие
контакта с пациентом.
• Анурия или олигурия
Внутривенное
назначение АБП.
Хирургическое
лечение
(восстановление
уродинамики,
дренирование
мочевых путей,
чрескожная
пункционная
нефростомия,
открытое
оперативное
лечение,
нефроэктомия).
Проведение
гемотрансфузий
компонентов крови
и т.п.
Учреждения 3-го уровня
• Необходимость в
проведении трансплантации
почки.
• Необходимость в
проведении трансплантации
печени.
218
• Необходимость в
проведении трансплантации
сердца
Шаг 8. Критерии направления пациента на реабилитацию
Реабилитация показана при наличии показаний по основному заболеванию.
Шаг 9. Профилактические мероприятия
• Исключение курения, в том числе пассивного.
• Минимизация контакта в работе с химикатами, анилиновыми красителями,
ароматическими аминами, бензолом; вдыхание ртутных паров и пр.
• Исключение злоупотребления спиртом и его суррогатами и др.
• Исключение переохлаждений (профилактика снижения защитных сил
и соответственно вероятности попадания инфекции во внутренние мочеполовые
органы и развития воспалительного процесса; одежда, головной убор и обувь
должны соответствовать погодным условиям; исключить сидение на холодном
бетоне, мраморе, металле и др.).
• Исключение частого, в том числе необоснованного, приема лекарственных
препаратов (НПВП, антибиотиков и т.д.).
• Адекватное лечение основного заболевания, в рамках которого развился отечный
синдром, с достижением целевых показателей.
• Устранение хронических очагов инфекции [при снижении защитных свойств
макроорганизма бактерии (стафилококк, стрептококк) гематогенным путем из
очага хронической инфекции, например при тонзиллите, могут попасть в органы
мочевыделительной системы и спровоцировать острый постстрептококковый
гломерулонефрит].
Глава 17. Подагра
Подагра — системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением в
различных тканях кристаллов моноурата натрия и развивающимся в связи с этим
воспалением у пациентов с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или
генетическими факторами. Подагра сопровождается периодическими изнурительно
болезненными приступами артрита (вспышки подагры). Без лечения может стать
причиной формирования тофусов и развития деструктивной артропатии. Заболевание
обычно связано с почечными, метаболическими и кардиоваскулярными сопутствующими
патологиями, ухудшающими прогноз подагры.
Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
• N39.0.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
219
Шаг 1. Выявление предрасположенности к заболеванию и диагностика факторов
риска
№
Чек-лист
Да
Нет
1
Мужской пол
2
Постменопауза
3
Избыточная масса тела/ожирение
4
АГ
5
Гипергликемия
6
Гиперлипидемия
7
Прием алкоголя
8
Прием циклоспорина
9
Нездоровое (нерациональное) питание
10
Потребление большого количества животного белка
11
Потребление сахаросодержащих (фруктозосодержащих) напитков
12
Прием мочегонных препаратов
13
Прием салицилатов
14
Почечная недостаточность
15
Заболевания и состояния, характеризующиеся гиперурикемией (лимфома,
лейкоз, анемия, обусловленная недостатком витамина В
12
, заболевания
желчевыводящих путей, печени, почек, псориаз, пневмония, гестоз,
туберкулез, СД, хроническая экзема)
Шаг 2. Диагностика
Донозологическая диагностика
Бессимптомная гиперурикемия [уровень мочевой кислоты сыворотки крови у мужчин
≥420 мкмоль/л (≥7 мг/дл) и у женщин ≥360 мкмоль/л (≥6 мг/дл) при отсутствии
клинических проявлений]
Нозологическая диагностика
• Жалобы:
• на внезапное начало, быстрое нарастание интенсивных болей в суставе, чаще
всего в I плюснефаланговом суставе стопы;
• продолжительность острого приступа артрита при подагре редко превышает 2-
недельный срок (2bC) (обычно от 1 до 10 дней);
• количество приступов острого артрита больше одного.
• Анамнез:
• часто провоцируется приемом алкоголя, погрешностями в диете, травмой,
посещением сауны, приемом препаратов (диуретиков).
• Физикальный осмотр:
• визуальная оценка наличия артрита (видимая глазом припухлость, гиперемия,
функциональное состояние суставов);
220
• осмотр мест возможной локализации подкожных тофусов (ушные раковины, I
пальцы стоп, локтевые суставы), возможно образование практически на любых
участках тела, во внутренних органах, внутрикостно;
• пальпаторное определение болезненных и воспаленные суставов, размеры
тофусов (при их наличии) (4D);
• тофусы могут быть с изъязвлением кожи и выделением содержимого в виде
пастообразной массы, содержащей кристаллы моноурата натрия.
• «Золотым стандартом» для постановки диагноза подагры является наличие
характерных кристаллов моноурата натрия в суставной жидкости или
тофусах (2bC).
• Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на подагру определять
сывороточный уровень мочевой кислоты (1bB). В то же время сывороточный
уровень мочевой кислоты не является фактором исключения или подтверждения
подагры.
• При невозможности указанных исследований диагноз должен быть обоснован
наличием совокупности клинических, лабораторных и инструментальных
признаков.
Оцениваемые признаки (не менее шести из 12 пунктов) (4VD) 1. Более одной атаки
острого артрита в анамнезе. 2. Воспаление сустава достигает максимума в 1-й день
болезни. 3. Моноартрит. 4. Гиперемия кожи над пораженным суставом. 5. Припухание
и боль в I плюснефаланговом суставе. 6. Одностороннее поражение I
плюснефалангового сустава. 7. Одностороннее поражение суставов стопы. 8.
Подозрение на тофусы. 9. Гиперурикемия. 10. Асимметричный отек суставов. 11.
Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография). 12. Отрицательные
результаты при посеве синовиальной жидкости. УЗИ суставов:
• характерные ультразвуковые признаки подагры — «двойной контур», вид
«метели» в синовиальной жидкости, гиперэхогенные гетерогенные повреждения,
окруженные анэхогенными краями (тофусы);
• очень часто перечисленные изменения встречаются на преклинической стадии
заболевания раньше, чем болезнь манифестирует острым приступом артрита
(2aB).
Рентгенологическое исследование суставов не рекомендуется в ранней диагностике
подагры (3C)
Шаг 3. Фармакотерапия
Базовый уровень знаний
Для выбора оптимальной терапевтической тактики рекомендуется определение у всех
пациентов: 1) специфических факторов (3C):
• количество предшествующих атак артрита;
• сывороточный уровень мочевой кислоты;
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана