Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3105_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
301
легочная гипертензия (среднее
давление в легочной артерии
≥35 мм рт.ст.) (С5)
Шаг 8. Критерии направления пациента на реабилитацию
• У пациентов с ХОБЛ снижается физическая активность, а отсутствие физической
активности служит предиктором повышенной летальности.
• Легочная реабилитация является важной и неотъемлемой частью ведения
пациентов с ХОБЛ.
• Курсы легочной реабилитации рекомендуются пациентам с ХОБЛ (С5):
o с постоянной одышкой, несмотря на использование бронходилататоров
(препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей);
o физически не активным пациентам с частыми обострениями или
непереносимостью физической нагрузки.
• Рекомендуется включать в программу легочной реабилитации психологическую
поддержку и борьбу с депрессией, обучение, нутритивную поддержку и
индивидуальные занятия лечебной физкультурой.
• Рекомендуется включать в программу реабилитации в качестве тренировки
дыхательной мускулатуры дренирующие дыхательные упражнения с помощью
различных видов устройств (дыхательных тренажеров) (А2).
• Обучение пациентов.
В программу легочной реабилитации при ХОБЛ рекомендуется включать обучение
пациентов (А3). Обучение пациентов является эффективным средством достижения
конкретных целей, включая прекращение курения, понимание ряда вопросов, связанных
с терминальными событиями, и улучшения исходов обострений. Для пожилых пациентов
могут оказаться полезными многопрофильные образовательные программы. При
обучении пациентов с ХОБЛ рекомендуется составлять индивидуальный письменный
план действий для оказания самопомощи (В2).
Шаг 9. Профилактические мероприятия
• В качестве мероприятий по профилактике ХОБЛ рекомендуются выявление,
сокращение и контроль факторов риска, таких как курение, вредные воздействия
на рабочем месте, загрязнение среды в помещениях (С1) и вне помещений (С2).
• Всем пациентам с ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется
ежегодная вакцинация против гриппа (вакциной для профилактики гриппа живой
или инактивированной) (А1).
• Пациентам с ХОБЛ рекомендуется вакцинация против пневмококковой инфекции
(вакциной для профилактики пневмококковых инфекций) (С5).
Глава 22. Хроническая болезнь почек
Хроническая болезнь почек (ХБП) — наличие любых маркеров, связанных с
повреждением почек и персистирующих в течение 3 мес и более вследствие воздействия
302
различных этиологических факторов. Анатомической основой поражения является
процесс замещения нормальных анатомических структур фиброзом, приводящий к
дисфункции почек. Критерием снижения функции почек является уровень СКФ,
стандартизированной на поверхность тела, находящийся ниже нормальных значений, то
есть <90 мл/мин на 1,73 м
2
. Если СКФ <60–89 мл/мин на 1,73 м
2
, наличие ХБП
устанавливается даже при отсутствии каких-либо маркеров почечного повреждения.
Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
• N18.
Шаг 1. Выявление предрасположенности к заболеванию и диагностика факторов
риска
№
Чек-лист
Да
Нет
1
Мужской пол
2
Пожилой возраст
3
Наследственность (семейный анамнез почечных заболеваний)
4
Расовые и этнические особенности (африканская раса и афроамериканский
этнос, азиатская раса, латиноамериканский этнос)
5
Исходно низкое число нефронов (низкая масса тела при рождении)
6
Перенесенное острое повреждение почек
7
Табакокурение
8
Алкоголь
9
Гиподинамия
10
Нездоровое (нерациональное) питание
11
Повышенное АД
12
Дислипопротеидемия
13
Гипергликемия, СД
14
Ожирение/метаболический синдром
15
Неалкогольная жировая болезнь печени
16
Беременность
17
Аутоиммунные болезни
18
Хроническое воспаление/системные инфекции
19
ИМП и конкременты мочевых путей
20
Обструкция нижних мочевых путей
21
Лекарственная токсичность
22
Высокое потребление белка
Шаг 2. Диагностика
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
303
Донозологическая диагностика
Нозологическая диагностика
Основана на скрининге
дисфункции почек у пациентов с
факторами риска:
• изменение цвета мочи,
объема диуреза (олигурия,
полиурия), никтурия;
• указания на выявленные
ранее изменения мочи или
изменения почек при
любых видах
визуализирующей
диагностики;
• увеличение размера почек,
симптомы уремии, шум в
проекции почечных
артерий, периферические
и полостные отеки,
изменение цвета и объема
мочи, АГ
Выявление и анализ разнообразных признаков
структурных и функциональных альтераций почек:
• повышенная альбуминурия/протеинурия;
• стойкое снижение СКФ <60 мл/мин на 1,73
м
2
;
• стойкие изменения в клеточном осадке мочи
(гематурия, тубулярные клетки, лейкоцитурия,
цилиндрурия);
• изменение состава крови и мочи (азотемия,
уремия, изменение сывороточной и мочевой
концентрации электролитов, нарушение
кислотно-щелочного равновесия и др.);
• изменения почек по данным лучевых методов
исследования (аномалии развития почек,
кисты, гидронефроз, изменение размеров
почек, нарушение интраренальной
гемодинамики и др.);
• изменения в ткани почек, выявленные при
прижизненном морфологическом
исследовании (признаки активного
необратимого повреждения почечных
структур, специфические для каждого
хронического заболевания почек, и
универсальные маркеры фиброза
компартментов органа, указывающие на
«хронизацию» патологического процесса)
Диагноз ХБП следует устанавливать при выявлении, в том числе при клиническом
обследовании, любых маркеров, указывающих на повреждение почек и персистирующих
не менее 3 мес. Для ранних стадий ХБП (I–IIIа стадии) характерно малосимптомное
течение. Клинические проявления и изменения почек по данным визуализирующих
методов исследования, как правило, указывают на далеко зашедший процесс. При
отсутствии любых других признаков хронического повреждения почек повышенный
уровень альбуминурии и/или снижение СКФ являются показателями, отражающими
субклиническое течение ХБП и наиболее ранними ее маркерами, особенно при таких
процессах, как сосудистые поражения почек в результате АГ, СД, ожирения, что является
принципиально важным для ранней диагностики и осуществления мер по вторичной
профилактике сердечно-сосудистых осложнений и прогрессирования ХБП.
Шаг 3. Фармакотерапия
Базовый уровень знаний
Препараты выбора
304
Общие подходы к лечению
У пациентов с ХБП на додиализных стадиях проводится терапия, направленная на
устранение или коррекцию этиологических факторов и элементов патогенеза с учетом
причин ХБП и показаний к такой терапии с целью торможения прогрессирования
почечной дисфункции и улучшения прогноза (1А)
Гипотензивная терапия У пациентов с ХБП и АГ, нуждающихся в фармакологической
коррекции, для достижения целевых уровней АД в качестве препаратов первой линии
или основного компонента комбинированного лечения следует назначать ингибиторы
АПФ или БРА II, если их применение не противопоказано (1А).
• Лизиноприл, 2,5; 5; 10 или 20 мг; начальная доза — 5 мг 1 раз в сутки,
максимальная доза — 40 мг 1 раз в сутки.
• Периндоприл 2, 4 или 8 мг; начальная доза — 4 мг 1 раз в сутки, максимальная
доза — 8 мг 1 раз в сутки.
• Рамиприл 2,5; 5 или 10 мг; начальная доза — 2,5 мг 1 раз в сутки, максимальная
доза — 10 мг 1 раз в сутки.
• Фозиноприл, 5; 10 или 20 мг; начальная доза — 10 мг 1 раз в сутки,
максимальная доза — 40 мг 1 раз в сутк
• Кандесартан, 8; 16 или 32 мг; начальная доза — 8 мг 1 раз в сутки, максимальная
доза — 32 мг 1 раз в сутки.
• Валсартан 40; 80 или 160 мг; начальная доза — 40 мг 1 раз в сутки,
максимальная доза — 160 мг 1 раз в сутки.
• Лозартан, 12,5; 25; 50 или 100 мг; начальная доза — 50 мг 1 раз в сутки,
максимальная доза — 100 мг 1 раз в сутки
Гиполипидемическая терапия
• Симвастатин, таблетки, 20–40 мг 1 раз в сутки.
• Аторвастатин, таблетки, 10–80 мг 1 раз в сутки.
• Ловастатин, таблетки, 10–80 мг 1–2 раза в сутки.
• Розувастатин, таблетки, 10–40 мг 1 раз в сутки.
Коррекция углеводного обмена См. «Сахарный диабет»
Коррекция почечной анемии У пациентов с ХБП III–V стадии и концентрацией
ферритина в сыворотке крови <100 мкг/л с целью обеспечения достаточного для
стимуляции эритропоэза пула железа (ферритин в диапозоне 100–500 мкг/л)
рекомендуется начать лечение пероральными препаратами железа (2А) (см. «Анемия»).
У пациентов с ХБП III–V стадии при уровне гемоглобина 90–100 г/л с целью
предотвращения или минимизации гемотрансфузий и повышения качества жизни
рекомендуется начать лечение почечной анемии эритропоэз-стимулирующими
препаратами с индивидуализацией начальных/поддерживающих доз и кратности
введения (эпоэтин альфа, дарбэпоэтин альфа, метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтин бета
и др.) (2В)
Заместительная почечная терапия Перитонеальный диализ, гемодиализ У пациентов с
V стадией ХБП решение об оптимальных сроках планового начала заместительной
почечной терапии принимается на основе комплексного динамического анализа
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
305
клинических признаков дисфункции почек с учетом уровня СКФ с целью
предупреждения развития жизнеугрожающих осложнений (3В). Оптимальный уровень
расчетной СКФ для начала заместительной почечной терапии остается неизвестным. В
отсутствие жизнеугрожающих осложнений терминальной почечной недостаточности не
рекомендуется начинать заместительную почечную терапию при расчетной СКФ по
уравнению СКD-EPI >9 мл/мин на 1,73 м
2
(2А). Явные и прогрессирующие симптомы
уремии появляются у большинства пациентов при СКФ 6–8 мл/мин на 1,73 м
2
УГЛУБЛЕННЫЙ уровень знаний
• В целях достижения необходимого антигипертензивного эффекта и
ренопротекции пациентам с ХБП и АГ рекомендуется комбинировать ингибиторы
АПФ или БРА с блокаторами кальциевых каналов и избегать применения
монотерапии блокаторами кальциевых каналов (амлодипином, лерканидипином,
фелодипином) (1В).
• Для достижения необходимой эффективности лечения АГ и ренопротекции
пациентам с ХБП I–V стадий рекомендуется использовать в комбинированной
антигипертензивной терапии: гидрохлоротиазид или индапамид при СКФ >30
мл/мин на 1,73 м
2
; петлевые диуретики или их комбинацию с тиазидными
диуретиками при СКФ <30 мл/мин на 1,73 м
2
(2А).
• Для снижения риска прогрессирования ХБП и кардиоваскулярных событий у
пациентов с ХБП и СД 2-го типа рекомендуется включение в терапию,
направленную на контроль гликемии, иНГЛТ или аналогов ГПП-1 (лираглутида,
дулаглутида, семаглутида).
• Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон или эплеренон)
используются у пациентов с ХБП I–III стадии, АГ и градацией альбуминурии ≥А2
(≥30 мг/г) для снижения АД и мочевой экскреции белка (1В).
• У пациентов с ХБП и симптомной гиперкалиемией рекомендуется применение
внутривенного болюсного введения кальция глюконата или кальция хлорида с
целью лечения и профилактики жизнеугрожающих нарушений ритма и
проводимости, обусловленных электролитными нарушениями, натрия
гидрокарбоната внутривенно при наличии метаболического ацидоза для его
коррекции и фуросемида внутривенно у пациентов без гиповолемии и с СКФ >20
мл/мин на1,73 м
2
(5С).
• У пациентов с ХБП (С3б–С5), находящихся на низкобелковой диете (≤0,3 г
протеина на 1 кг массы тела в сутки), для предупреждения развития и
прогрессирования белково-энергетической недостаточности и минералокостных
нарушений необходимо проводить супплементацию кетоаналогами аминокислот
(1В).
• Пациентам с ХБП V диализной стадии и стойкой гиперфосфатемией при
отсутствии необходимого эффекта от ограничения потребления фосфора с пищей
и увеличения выведения фосфора на диализе проводится лечение препаратами
для лечения гиперфосфатемии (севеламером), не содержащими кальция, с целью
снижения интестинальной нагрузки фосфора и его уровня в сыворотке крови (1А).
• У пациентов с ХБП III–V стадий и признаками вторичного гиперпаратиреоза
недостаточность или дефицит 25-ОН витамина В в крови корректируется
назначением колекальциферола или эргокальциферола до начала лечения
306
препаратами, относящимися к активаторам рецепторов витамина D
(альфакальцидолом, кальцитриолом, парикальцитолом), с целью снижения или
контроля уровня паратгормона, а также снижения риска общей и сердечно-
сосудистой смертности (2А).
Шаг 4. Оценка эффективности лечения
Лечение направлено на замедление темпов прогрессирования ХБП (ренопротекция),
предупреждение развития сердечно-сосудистой патологии (кардиопротекция) с
достижением целевых уровней:
• для снижения рисков смерти от всех причин и основных сердечно-сосудистых
событий у пациентов с ХБП и градациями альбуминурии А1–А2 (альбуминурия
<300 мг в сутки или <300 мг/г) и АГ необходимо добиваться снижения САД до
уровня 130–139 мм рт.ст. (1А);
• для снижения темпов прогрессирования дисфункции почек и риска терминальной
почечной недостаточности у пациентов с ХБП I–V стадий и АГ при градациях
альбуминурии А3 и выше (альбуминурия ≥300 мг в сутки или ≥300 мг/г) или
наличии стойкой протеинурии (общий белок мочи ≥500 мг в сутки или ≥500 мг/г)
необходимо добиваться снижения САД до уровня 120–130 мм рт.ст. и ДАД ≤80
мм рт.ст. при отсутствии противопоказаний (1В);
• для замедления прогрессирования диабетической нефропатии и снижения рисков
смерти и терминальной почечной недостаточности у пациентов с ХБП и СД 2-го
типа необходимо стремиться к достижению уровня HbA
1C
<7,0% в отсутствие
противопоказаний и с учетом необходимости индивидуализации целевых
значений этого показателя (1В);
• достижение уровня холестерина ЛПНП <2,5 ммоль/л при СКФ 30–60 мл/мин на
1,73 м
2
и <1,8 ммоль/л при СКФ <30 мл/мин на 1,73м
2
(1В);
• достижение целевого уровня гемоглобина при лечении почечной анемии
препаратами железа в качестве монотерапии или в сочетании с эритропоэз-
стимулирующими препаратами 100–115 г/л (2А).
Шаг 5. Показания и лабораторные и функциональные исследования для направления
пациента на консультацию к врачам-специалистам
Специалист
Критерии
Нефролог
Впервые выявленное снижение СКФ до уровня 60 мл/мин на 1,73
м
2
; подозрение на гломерулонефрит, ИМП; появление
протеинурии/гематурии у пациентов с общими и системными
заболеваниями (вовлечение почек в системный процесс);
выявление выраженной протеинурии, повышенного содержания
креатинина и мочевины в сыворотке крови; наличие
микрогематурии (в том числе бессимптомной), протеинурии,
цилиндрурии и/или почечной недостаточности и/или других
клинических признаков, указывающих на наличие поражения
почек
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
307
Кардиолог/нефролог
Сочетание АГ, ИБС, атеросклероза с признаками нарушения
функции почек; сочетание гематурии с приемом антикоагулянтов;
сочетание гематурии с инфарктом почки и/или тромбозом
почечных вен
Уролог
Урологическая патология (мочекаменная болезнь, опухоли,
абсцессы, кисты больших размеров, гидронефроз, обструкция
мочевых путей; гиперплазия предстательной железы; ранее
перенесенное оперативное лечение на органах
мочевыделительной системы)
Онколог
Гематурия и диагностированное новообразование, ранее
перенесенное оперативное лечение по поводу рака на органах
мочевыделительной системы, ранее перенесенная лучевая
терапия (постлучевой цистит), наличие пальпируемого
образования в проекции почек, мочевого пузыря, органов малого
таза
Ревматолог
Системные заболевания соединительной ткани, подагра
Гематолог
Миеломная нефропатия, болезнь Вальденстрема, болезнь
Шенлейна–Геноха и другие геморрагические васкулиты
Эндокринолог
СД, гиперпаратиреоз
Лабораторные и функциональные исследования для направления пациента к другим
специалистам
1. Развернутый ОАК с лейкоформулой.
2. Общий анализ мочи.
3. Анализ мочи на альбуминурию/протеинурию.
4. Биохимия крови (креатинин, мочевина, мочевая кислота, глюкоза, холестерин,
общий белок, альбумин).
5. Коагулограмма.
6. УЗИ почек.
7. ЭКГ.
Приложение 1. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию
308
Шаг 6. Критерии направления пациента на лечение в дневной стационар
Лечение ХБП не предполагает госпитализацию в дневной стационар.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
309
Шаг 7. Критерии направления пациента на лечение в стационар
Профиль отделения
Критерии
Лечение
Общетерапевтический
• Неэффективность
консервативной терапии
в амбулаторных условиях.
• Необходимость в
проведении инфузионно-
дезинтоксикационной
терапии при
инфекционных и
воспалительных
заболеваниях органов
мочеполовой системы
См. «Фармакотерапия»
Нефрологический
• Уточнение диагноза.
• Впервые выявленное
снижение СКФ до уровня
60 мл/мин на 1,73 м
2
.
• Необходимость в
патогенетической терапии
основного
нефрологического
заболевания.
• Изолированная
протеинурия (≥300 мг в
сутки) или протеинурия в
сочетании с гематурией
неясного генеза.
• Диагностика причины
ХБП, в том числе с
применением биопсии, у
больных с впервые
выявленной ХБП при
невозможности полного
обследования на
амбулаторном этапе (по
тяжести состояния или
при отсутствии каких-
либо методов
исследования).
• Резкое ускорение темпов
прогрессирования,
обусловленное
обострением или
ухудшением течения
основного заболевания
Внутривенное
назначение
лекарственных
препаратов. Лечение
ГК, цитостатическими
препаратами.
Проведение
гемотрансфузий
компонентов крови и
т.п. Проведение
острого гемодиализа
310
(например,
гломерулонефрита).
• Проведение
индукционной
иммуносупрессивной
терапии.
Нефрологический
• Формирование фистулы
для последующего
программного
гемодиализа.
• ХБП I–V стадии на фоне
беременности.
• Осложнения ХБП
(подозрение на ИМ,
инсульт, острые
нарушения ритма,
нарастание степени
недостаточности
кровообращения и др.)
•
Гематологический
• Необходимость в лечении
миеломной болезни и
других заболеваний
крови
•
Урологический/хирургический
• Макрогематурия.
• Обструкция (тампонада)
мочевых путей.
• Острая почечная
недостаточность,
связанная с
мочекаменной болезнью,
гидронефрозом,
обструкцией мочевых
путей и др., в том числе
ее наслоение на ХБП
Внутривенное
назначение АБП.
Хирургическое
лечение
(восстановление
уродинамики,
дренирование
мочевых путей, чрес-
кожная пункционная
нефростомия,
открытое оперативное
лечение,
нефрэктомия).
Проведение
гемотрансфузий
компонентов крови и
т.п.
Учреждения 3-го уровня
• Необходимость в
проведении
трансплантации почки
–
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана