Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3105_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
171
Шаг 1. Выявление предрасположенности к заболеванию и диагностика факторов
риска
№
Чек-лист
Да
Нет
1
Пол
2
Возраст старше 65 лет
3
Раса
4
Избыточная масса тела или ожирение
5
Генетическая предрасположенность
6
Эндокринная патология (гиперпаратиреоз и др.)
7
Травмы суставов в анамнезе
8
Занятия спортом
9
Профессиональные факторы
Шаг 2. Диагностика
Донозологическая
диагностика
Нозологическая диагностика
Не проводится
Клинические проявления (1b–2B): постепенное начало боли;
наличие боли в течение большинства дней предыдущего месяца;
усиление боли при ходьбе; «стартовые боли» (после периодов
покоя, купируются на фоне двигательной активности); ночная боль
(при выраженной стадии ОА при присоединении воспалительного
компонента); припухлость сустава (небольшой выпот или
утолщение синовиальной оболочки); утренняя скованность (<30
мин); крепитация в суставе; ограничение движений в суставе;
изменение походки, нарастание болей к концу дня, уменьшение
болей после отдыха.
Не проводится
Физикальное обследование (4D): боль при пальпации,
крепитация, ограничение движений, увеличение объема сустава,
костные разрастания, сгибательные контрактуры, укорочение
конечности, плоскостопие, варусная или вальгусная деформация,
нестабильность сустава, отек тканей или синовит, мышечная
атрофия, узелки Бушара и Гебердена. Лабораторное обследование
Диагностика воспаления и противопоказаний к терапии (4D).
• ОАК — повышение СОЭ, лейкоцитоз (могут отсутствовать
или проявляться умеренно).
• Общий анализ мочи — воспалительный процесс (может
отсутствовать).
• Биохимический анализ крови (креатинин, глюкоза,
печеночные трансаминазы, билирубин, липидограмма,
мочевая кислота) — возможно повышение показателей.
• CРБ — повышение при воспалении.
172
• Ревматоидный фактор, АТ к циклическому
цитруллинированному пептиду, мочевая кислота —
дифференциальная диагностика РА, подагры.
• Исследование синовиальной жидкости (1b–2b):
• для ОА характерен невоспалительный характер
синовиальной жидкости: стерильная, прозрачная или слегка
мутная, вязкая, с концентрацией лейкоцитов <2000 на 1
мм
3
;
• воспалительные заболевания суставов — более высокие
показатели лейкоцитов;
• цитоз >100 000 клеток/мм
3
— подозрение на наличие
инфекционного артрита;
• нехарактерно обнаружение кристаллов в синовиальной
жидкости.
• Эзофагогастродуоденоскопия проводится у пациентов с ОА
для оценки безопасности проводимой терапии НПВП (4D).
Специфических лабораторных методов исследования ОА нет.
Лабораторные исследования крови, мочи или синовиальной
жидкости не требуются для проведения диагностики OA
коленных, тазобедренных суставов, суставов кистей, но могут
использоваться для дифференциальной диагностики с другими
воспалительными заболеваниями (пирофосфатной
артропатией, подагрой, РА, псориатическим артритом). При
наличии симптомов выраженного воспаления, а также в случаях
поражения нетипичных для первичного ОА суставов необходимо
проводить лабораторные исследования крови. Инструментальное
обследование Обзорная рентгенография сустава: сужение
суставной щели, краевые остеофиты и субхондральный склероз,
субхондральные кисты:
• коленные суставы (1b–2B): переднезадняя и боковая
проекции в положении стоя;
• пателло-феморальный сустав (1b-2B): боковая проекция при
сгибании;
• тазобедренный сустав (3C): переднезадняя проекция с
внутренней ротацией стоп до 20°;
• мелкие суставы кистей (1b–2B): суставы двух кистей в
прямой проекции на одной пленке.
Иные инструментальные методы обследования (МРТ, УЗИ)
показаны реже и не рекомендованы для диагностики ОА (4D).
Не проводится
УЗИ коленных и тазобедренных суставов при ОА — диагностика
синовита; подозрение на повреждение менисков, сухожилий,
связок, мышц (коленные суставы); подозрение на наличие/разрыв
кисты Бейкера (коленные суставы); во время внутрисуставного
введения гиалуроновой кислоты в тазобедренные суставы (4D).
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
173
МРТ-исследование может проводиться при подозрении на
остеонекроз (4D). Иная диагностика Диагноз ОА выставляется на
основании клинических и рентгенографических критериев
Американской коллегии ревматологов
Шаг 3. Фармакотерапия
Базовый уровень знаний
Симптоматические ЛС быстрого действия (купирование боли)
• Парацетамол (доза подбирается индивидуально, не более 3 г/сут) (1АbА).
• Целекоксиб 100–400 мг в сутки.
• Эторикоксиб 60–90 мг в сутки.
• Мелоксикам 7,5–15 мг в сутки.
• Диклофенак 50–150 мг в сутки.
• Ибупрофен 200–400 мг 3–4 раза в сутки и др. (1А).
• Трамадол — опиоидный анальгетик, применяют в первые дни по 50 мг/сут с
постепенным увеличением дозы до 200–300 мг/сут в течение короткого периода
времени (1B)
Симптоматические ЛС замедленного действия (1b–3A–B)
• Хондроитина сульфат (500 мг 2 раза в сутки, длительно).
• Глюкозамин (глюкозамина сульфат) (1500 мг в сутки, 4–12 нед, курсами 2–3 раза
в год).
• Комбинированные препараты глюкозамин+хондроитина сульфат (500 мг
глюкозамина гидрохлорида +400–500 мг хондроитина сульфата натрия,
длительно).
• Диацереин (начальная доза 50 мг/сут 2–4 нед, затем увеличить до 50 мг 2 раза в
сутки, длительно).
• Неомыляемые соединения авокадо и сои (300 мг 1 раз в сутки, длительно)
Местные НПВП (трансдермальные формы) (1А)
• Ацеклофенак.
• Диклофенак.
• Ибупрофен.
• Кетопрофе
• Нимесулид и др
Внутрисуставное введение препаратов ГК (1bА)
• Метилпреднизолон (40 мг).
174
• Триамцинолон (20–40 мг).
• Бетаметазон (2–4 мг).
Частота введения более >1–2 раз в год в 1 сустав. Производные гиалуроната (1b–3B)
• Синвиск (Гилан G-F20): 1 инъекция 6 мл в коленный сустав. Повторную
инъекцию в случае необходимости можно вводить через 6 мес после первой.
• Гиалуроновая кислота: в коленные и тазобедренные суставы содержимое одного
флакона (20 мг в 2 мл) или заполненного шприца (20 мг в 2 мл) следует вводить
1 раз в неделю курсом из 5 инъекций по стандартной методике и др.
УГЛУБЛЕННЫЙ уровень знаний
• Парацетамол рекомендован к применению при слабых или умеренных болях в
минимальной эффективной дозе (не выше 3,0 г/сут) (1АbА).
• Парацетамол оказывает непродолжительный и слабый эффект при ОА, показан
при слабых или умеренных болях без признаков сильного воспаления.
• При неэффективности парацетамола и наличии признаков воспаления
рекомендуется назначение НПВП. НПВП следует назначать сразу в минимальных
эффективных дозах в случае сильной боли в суставах и на непродолжительное
время. Возможно использование трансдермальных форм НПВП для купирования
боли при ОА коленных и суставов кистей, а также при нежелании больного
принимать НПВП внутрь (1aА).
• Локальные НПВП оказывают аналгетический эффект при ОА коленных и суставов
кистей, обладают хорошей переносимостью, применяются в течение 2 нед с
последующим перерывом ввиду снижения эффективности при длительном
применении.
• Выбор НПВП определяется профилем безопасности, исходя из конкретной
клинической ситуации. НПВП в эквивалентных дозах обладают сходной
эффективностью.
• Рациональный подход к применению НПВП предполагает снижение риска
развития нежелательных реакций в отношении ЖКТ и сердечно-сосудистой
системы.
• НПВП обычно подразделяются на селективные и неселективные. Неселективные
НПВП в терапевтических дозах блокируют не только циклооксигеназу-2, но и
циклооксигеназу-1, которая играет большую роль в поддержании защитных
функций организма, в частности устойчивости слизистой оболочки ЖКТ к
действию внешних агрессивных факторов. В этом проявляется различие действия
селективных и неселективных НПВП, в особенности на ЖКТ. Некоторые
российские эксперты выделяют препараты с умеренной селективностью —
мелоксикам и нимесулид.
• Осложнения со стороны ЖКТ являются серьезным побочным эффектом
применения НПВП. Также необходимо оценивать функцию печени и почек
пациента в связи с возможностью развития их токсического поражения.
Селективные НПВП циклооксигеназы-2 обладают наименьшим риском развития
желудочно-кишечных кровотечений. Следует отдавать предпочтение назначению
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
175
селективных НПВП в следующих клинических ситуациях: возраст >65 лет, ЯБ или
желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе, одновременный прием ГК или
антикоагулянтов, тяжелая коморбидная патология.
• У больных с факторами риска желудочно-кишечных кровотечений при
необходимости назначения НПВП следует рекомендовать прием ИПП в полной
суточной дозе.
• Следует оценить сердечно-сосудистые риски, наличие высокого АД,
декомпенсации хронической СН перед назначением НПВП.
• Решение об изменении терапии и переход на другой НПВП проводят через 5–7 сут
от начала лечения.
• Трамадол рекомендован к кратковременному применению для купирования
сильной боли при неэффективности парацетамола или других НПВП, а также при
невозможности назначения оптимальных доз данных ЛС (1bB).
• Рекомендовано внутрисуставное введение ГК при ОА с синовитом (1bA).
• ГК вводят в коленные суставы для уменьшения боли и симптомов воспаления,
длительность эффекта длится от 1 нед до 1 мес, рекомендуется использовать
однократные инъекции.
• Симптоматические ЛС замедленного действия рекомендованы всем пациентам
после установления диагноза ОА (1bА).
• Эффект от применения симптоматических ЛС замедленного действия развивается
через 8–12 нед от начала приема, продолжительность терапии должна составлять
не менее 2 лет. После прекращения лечения эффект сохраняется в течение 2–4
мес (1aА).
• Симптоматические ЛС замедленного действия обладают умеренным
аналгетическим действием, высокой безопасностью и, возможно, структурно-
модифицирующим действием, замедляя сужение суставной щели при поражении
коленных суставов и мелких суставов кистей (хондроитина сульфат).
• Диацереин (ингибитор интерлейкина-1) рекомендован для лечения ОА коленных
и тазобедренных суставов для уменьшения боли в качестве альтернативы НПВП
(1bB).
• Действие диацереина развивается через 2–4 нед с сохранением эффекта в
течение нескольких месяцев после завершения лечения.
• Препарат диацереин следует назначать лицам моложе 65 лет ввиду риска
развития диареи и возможного влияния препарата на печень.
• Группа неомыляемых соединений авокадо и сои назначается для уменьшения
боли, улучшения функции суставов, замедления прогрессирования ОА, снижения
потребности в НПВП (1bB).
• Внутрисуставное введения препаратов группы производных гиалуроната
рекомендовано для симптоматического лечения и улучшения функции сустава
(1b–3B).
Шаг 4. Оценка эффективности лечения
Эффективность терапии определяется снижением воспалительного процесса
(клинические проявления, данные осмотра, инструментальные исследования),
адекватным купированием болевого синдрома (ВАШ для оценки боли), замедлением
прогрессирования деструкции сустава (по данным рентгенологического исследования)
176
Шаг 5. Показания и лабораторные и функциональные исследования для направления
пациента на консультацию к врачам-специалистам
Специалист
Критерии
Невролог
Неврологическая симптоматика на фоне ОА
Ревматолог
Подозрение на ревматическое поражение сустава
Хирург/травматолог
Выраженные боли, не поддающиеся консервативному лечению.
Наличие серьезного нарушения функций сустава (значимые
деформации, нестабильность сустава, контрактура, мышечная
атрофия)
Онколог
Подозрение на онкологический процесс по данным
визуализационных методов исследования
Эндокринолог
Подозрение на вторичный ОА при эндокринопатиях (акромегалия,
гиперпаратиреоз и др.)
Лабораторные и функциональные исследования для направления пациента к другим
специалистам
1. ОАК, СОЭ.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови (креатинин, глюкоза, печеночные трансаминазы,
билирубин, липидограмма, мочевая кислота).
4. Ревматоидный фактор, АТ к циклическому цитруллинированному пептиду,
мочевая кислота.
Приложение 1. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
177
Шаг 6. Критерии направления пациента на лечение в дневной стационар
Отказ от госпитализации в стационар в случае:
178
• интенсивного болевого синдрома или усиления боли на фоне проводимой
терапии;
• изменения характера болевого синдрома на фоне проводимой терапии;
• синовита или рецидивирующего синовита;
• выраженных функциональных нарушений, влияющих на двигательную активность
пациента.
Шаг 7. Критерии направления пациента на лечение в стационар
Профиль отделения
Критерии
Лечение
Общетерапевтический/
неврологический
• Интенсивный болевой синдром
или усиление боли на фоне
лечения.
• Изменение характера болевого
синдрома на фоне проводимой
терапии.
• Синовит или рецидивирующий
синовит.
• Выраженные функциональные
нарушения, влияющие на
двигательную активность.
• Неврологический дефицит на
фоне ОА
См.
«Фармакотерапия»
Хирургический
• Выраженные боли, не
поддающиеся консервативному
лечению.
• Наличие серьезного нарушения
функций сустава (значимые
деформации, нестабильность
сустава, контрактура, мышечная
атрофия)
Эндопротезирование
суставов
Учреждения 3-го уровня
–
–
Шаг 8. Критерии направления пациента на реабилитацию
Пациенты подлежат реабилитации в санаторно-курортных учреждениях,
специализирующихся на заболеваниях опорно-двигательного аппарата.
Шаг 9. Профилактические мероприятия
Профилактика прогрессирования ОА:
1. поддержание нормальной массы тела;
2. ограничение подъема тяжестей;
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
179
3. ограничение движений, связанных с частым сгибанием коленных и
тазобедренных суставов (подъем по лестнице);
4. комплексы упражнений на тренировку четырехглавой мышцы бедра;
5. профилактика травм, в том числе спортивных;
6. коррекция нарушенной биомеханики сустава: использование ортезов,
супинаторов.
Диспансерное наблюдение рекомендовано осуществлять врачу первичного звена. На
осмотре проводится:
• оценка изменения суставов и подсчет количества пораженных суставов;
• определение интенсивности боли и объема движений в суставах;
• определение побочных эффектов ЛС;
• при необходимости изменяют режим приема препаратов, отменяют или заменяют
их.
Также больному напоминают о необходимости следовать рекомендациям по питанию и
режиму физической активности.
Глава 14. Острый коронарный синдром
Острый коронарный синдром (ОКС) — термин, обозначающий любую группу
клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый ИМ или
нестабильную стенокардию. ОКС не является самостоятельным диагнозом, а объединяет
острый ИМ с подъемом сегмента ST, острый ИМ без подъема сегмента ST, а также
нестабильную стенокардию.
Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
• I20.0.
• I20.9.
• I21.0.
• I21.1.
• I21.2.
• I21.3.
• I21.4.
• I21.9
ОКС с подъемом сегмента ST: острые симптомы, предположительно связанные с
ишемией миокарда, в сочетании со стойким (>20 мин) подъемом сегмента ST как
минимум в двух смежных отведениях ЭКГ или остро возникшей блокады левой ножки
пучка Гиса.
ОКС без подъема сегмента ST: остро возникшие клинические признаки или симптомы
ишемии миокарда, когда на ЭКГ отсутствует стойкий (длительностью >20 мин) подъем
сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях и нет остро возникшей блокады
левой ножки пучка Гиса.
180
ОКС всегда является предварительным диагнозом в период, когда установить наличие
или отсутствие ИМ еще не представляется возможным.
Верифицированные диагнозы у больных, госпитализированных с ОКС. ИМ — острый
некроз миокарда вследствие ишемии, подтвержденный характерной динамикой уровня
биомаркеров крови. В ранние сроки может протекать со стойкими подъемами сегмента
ST (ИМ с подъемом сегмента ST) и без стойких подъемов сегмента ST (ИМ без подъемов
сегмента ST). В дальнейшем классифицируется как ИМ с наличием (появлением)
патологических зубцов Q на ЭКГ (ИМ с зубцом Q) либо ИМ без (появления)
патологических зубцов Q на ЭКГ (ИМ без зубца Q).
Нестабильная стенокардия — острая ишемия миокарда, тяжесть и продолжительность
которой недостаточны для развития некроза миокарда (нет диагностически значимого
повышения уровня сердечного тропонина в крови).
Шаг 1. Выявление предрасположенности к заболеванию и диагностика факторов
риска
Возраст
Мужчины >40 лет, женщины >50 лет или с ранней
менопаузой
Курение
Вне зависимости от количества
АГ
АД ≥140/90 мм рт.ст. или постоянный прием
гипотензивных препаратов
СД 2-го типа
Глюкоза натощак >6,1 и 7,0 ммоль/л (капиллярная и
венозная кровь соответственно)
Раннее начало ИБС у ближайших
родственников
ИМ или нестабильная стенокардия у мужчин в
возрасте
<55 лет, у женщин <60 лет
Гиперлипидемия
• Общий холестерин >5 ммоль/л.
• ЛПНП >3,0 ммоль/л.
• Липопротеиды высокой плотности:
o у мужчин <1,0 ммоль/л;
o у женщин <1,2 ммоль/л.
• Триглицериды >1,7 ммоль/л
Абдоминальное ожирение
Окружность талии: у мужчин ≥94 см, у женщин ≥80 см
Хроническое заболевание почек
Снижение СКФ <60 мл/мин
Ожирение
Повышение ИМТ >25 кг/м
2
Шаг 2. Диагностика и лечение
Диагноз ОКС выставляется в первые 28 дней после возникновения/существенного
утяжеления клинических проявлений ИБС.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана