Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3105_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
141
• Правастатин, таблетки, 10–40 мг 1 раз в сутки.
• Розувастатин, таблетки, 10–40 мг 1 раз в сутки.
• Симвастатин, таблетки, 20–80 мг 1 раз в сутки;
Для пациентов, принимающих амиодарон, верапамил, дилтиазем или амлодипин,
суточная доза не должна превышать 20 мг. При невозможности достижения целевого
уровня холестерина ЛПНП на фоне максимальных переносимых доз статинов или у
пациентов с непереносимостью статинов к лечению добавить
• Эзетимиб, таблетки, 10 мг 1 раз в сутки.
Ингибиторы пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового 9-го типа При
невозможности достижения целевого уровня холестерина ЛПНП на фоне комбинации
максимальных переносимых доз статинов с эзетимибом; лечения эзетимибом при
лекарственной непереносимости или иных противопоказаниях к назначению статинов.
• Алирокумаб, раствор для подкожного введения, 75–150 мг 1 раз в 2 нед
• Эволокумаб, раствор для подкожного введения, 140 мг 1 раз в 2 нед или 420 мг 1
раз в месяц
Ингибиторы АПФ при сопутствующих заболеваниях, имеющих существенное значение
для прогноза (постинфарктный кардиосклероз, АГ, СД, СН).
• Периндоприл таблетки, 2–8 мг 1 раз в сутки.
• Рамиприл, таблетки, 2,5–10 мг 1 раз в сутки.
БРА при непереносимости ингибиторов АПФ по тем же показаниям в качестве
альтернативы.
• Лозартан, таблетки, 12,5–100 мг 1 раз в сутки.
• Валсартан, таблетки, 20–160 мг 1–2 раза в сутки.
• Кандесартан, таблетки, 4–32 мг 1 раз в сутки
Приложение 2. Терапия стабильной ишемической болезни сердца в зависимости от
клинической ситуации
142
Примечание: БАБ — β-адреноблокаторы; ДГП — дигидропиридиновый; НДД —
органические нитраты длительного действия
Пошаговый алгоритм должен быть адаптирован для каждого пациента индивидуально.
Хирургическое лечение (реваскуляризация миокарда)
Для плановой реваскуляризации миокарда при стабильной ИБС проводят ЧКВ со
стентированием коронарных артерий либо операцию коронарного шунтирования.
Решение о выборе метода лечения принимается рентгенэндоваскулярным хирургом,
сердечно-сосудистым хирургом и врачом-кардиологом по результатам
коронароангиографии, данных неинвазивных и инвазивных методов обследования и
анализа клинических данных.
Шаг 4. Оценка эффективности лечения
Лечение стабильной ИБС проводят неопределенно долго. У всех пациентов с ИБС
целесообразно оценивать эффективность назначенного лечения в ближайшее время
(через 3–5 дней) и через 2–4 нед после начала терапии для проведения в случае
необходимости ее дальнейшей коррекции.
Оценку эффективности терапии следует проводить по частоте приступов стенокардии в
неделю, по потребности в приеме короткодействующего нитроглицерина, по
расстоянию, которое проходит пациент до появления приступов стенокардии, или по его
возможности подъема по лестнице. Для этого целесообразно рекомендовать пациентам
ведение дневников самочувствия. Цель лечения: устранение приступов стенокардии или
достижение стенокардии I ФК.
Шаг 5. Показания для направления пациента на консультацию к врачам-специалистам
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
143
Специалист
Критерии
Кардиолог
При появлении новых или обострении старых симптомов у пациентов со
стабильной ИБС, а также для решения вопроса о направлении пациентов
со стабильной ИБС на ЭхоКГ, нагрузочные пробы, коронароангиографию
и другие визуализирующие исследования
Эндокринолог
Нарушение углеводного обмена и СД для коррекции диеты и/или
медикаментозного лечения
Диетолог
При выявлении избыточной массы тела для коррекции диеты и/или
подбора медикаментозного лечения ожирения
Приложение 3. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию
144
Шаг 6. Показания для госпитализации пациентов
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
145
• Сохранение высокого ФК стенокардии (III–IV ФК), несмотря на проводимое в
полном объеме медикаментозное лечение (для проведения инвазивных
исследований и/или реваскуляризации миокарда).
• Декомпенсация явлений СН, не поддающихся медикаментозному лечению на
амбулаторном этапе.
• Возникновение значимых или жизнеугрожающих нарушений ритма и/или
проводимости сердца.
• Экстренно госпитализировать всех пациентов с подозрением на впервые
возникшую стенокардию или обострение имевшейся ранее хронической ИБС (с
подозрением на ОКС), предпочтительно в стационар, где возможно инвазивное
лечение. На догоспитальном этапе не рекомендуется проведение диагностических
мероприятий, направленных на подтверждение или исключение диагноза ОКС,
исключая сбор жалоб и анамнеза, осмотр, запись ЭКГ. Диагноз ОКС клинический,
и никаких его подтверждений на догоспитальном этапе не требуется. Регистрация
ЭКГ нужна для определения патогенетического варианта ОКС (ОКС с подъемом
сегмента ST или ОКС без подъема сегмента ST) и соответственно необходимости
срочного реперфузионного лечения. Любые догоспитальные диагностические
мероприятия, которые могут задержать госпитализацию, неприемлемы.
• Пациентам с ИБС вне обострения рекомендуется госпитализация в стационар или
дневной стационар для проведения коронароангиографии (а также ряда
диагностических исследований во время проведения коронароангиографии) и
госпитализация в стационар для реваскуляризации миокарда (ЧКВ или
коронарного шунтирования).
Шаг 7. Критерии направления пациента на реабилитацию
• Трудоспособных пациентов с впервые установленным диагнозом стабильной ИБС,
чья профессиональная деятельность связана с тяжелым физическим трудом и
потенциальным общественным риском (летчиков, крановщиков, водителей
общественного транспорта и т.п.), рекомендуется направлять на медико-
социальную экспертизу для определения группы инвалидности.
• Пациентов со стенокардией III–IV ФК рекомендуется направлять на медико-
социальную экспертизу для определения группы инвалидности.
• Пациентов со стабильной стенокардией I–II ФК без опасных нарушений
сердечного ритма и проводимости можно направлять в местные
кардиологические санатории, бальнеологические и климатические курорты для
проведения комплексной программы реабилитации. Пациентам со стенокардией
III–IV ФК и тяжелыми сопутствующими заболеваниями санаторное лечение не
рекомендуется.
• Рекомендуется включение всех пациентов со стабильной ИБС, больных,
перенесших ОКС, ЧКВ или коронарное шунтирование, в комплексные программы
вторичной профилактики и реабилитации для повышения приверженности к
лечению, изменения образа жизни и коррекции сердечно-сосудистых факторов
риска.
Шаг 8. Профилактика и диспансерное наблюдение
146
Диспансерное наблюдение за пациентами с неосложненными формами стабильной ИБС
проводить силами врача-терапевта, врача общей практики. Минимальная периодичность
осмотров не реже 2 раз в год, длительность наблюдения — пожизненно.
Диспансерное наблюдение кардиологом проводится при следующих состояниях:
стенокардия III–IV ФК в трудоспособном возрасте; перенесенный ИМ и его осложнения
в течение 12 мес после оказания медицинской помощи в стационарных условиях
медицинских организаций; период после оказания высокотехнологичных методов
лечения, включая кардиохирургические вмешательства, в течение 12 мес после оказания
медицинской помощи в стационарных условиях медицинских организаций.
Во время визитов проводят тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и
биохимические исследования крови (контролируемые показатели: АД, ЧСС, холестерин
ЛПНП).
Регистрация ЭКГ в покое 1 раз в год и дополнительно — при ухудшении течения
стенокардии, появлении аритмии, а также при назначении/изменении лечения,
влияющего на внутрисердечную электрическую проводимость.
Мониторирование ЭКГ-данных с физической нагрузкой или любой визуализирующий
ишемию стресс-метод рекомендуется проводить больным со стабильной ИБС при
появлении новых или возобновлении прежних симптомов заболевания — после
исключения нестабильности состояния для определения показаний к реваскуляризации
миокарда.
Врачу-терапевту рекомендуется рассмотреть возможность повторного мониторирования
данных с физической нагрузкой не ранее чем через 2 года после предыдущего
исследования (кроме случаев изменения симптомов заболевания) для оценки
эффективности назначенной терапии и определения показаний для реваскуляризации
миокарда.
Врачу-терапевту рекомендуется проводить вторичную профилактику сердечно-
сосудистых осложнений всем пациентам со стабильной ИБС после реваскуляризации
миокарда, а также запланировать их контрольный визит к врачу после выписки из
стационара в течение 3 дней.
Всем трудоспособным пациентам с диагнозом стабильной ИБС после реваскуляризации
миокарда рекомендуется советовать возвращение к своей работе и прежнему уровню
полноценной деятельности для улучшения качества жизни пациента. При возобновлении
симптомов рекомендовать немедленно обращаться к врачу.
Пациентам с ИБС и сохраняющейся клинической картины стенокардии любого ФК не
рекомендуется участие в спортивных состязаниях и командных играх.
Всем пациентам с ИБС рекомендуется ежегодная сезонная вакцинация против гриппа
[вакциной для профилактики гриппа (живой или инактивированной)], особенно
настоятельно — лицам пожилого возраста (в отсутствие абсолютных противопоказаний)
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
147
для профилактики повторных сердечно-сосудистых осложнений и улучшения качества
жизни.
Глава 11. Миокардит
Миокардит — групповое понятие (группа самостоятельных нозологических единиц или
проявление других заболеваний), поражение миокарда воспалительной природы,
инфекционной, токсической (в том числе лекарственной), аллергической, аутоиммунной
или неясной этиологии, с широким спектром клинических симптомов: от бессимптомного
течения, легкой одышки и невыраженных болей в грудной клетке, проходящих
самостоятельно, до СН, кардиогенного шока, жизнеугрожающих нарушений ритма и
внезапной сердечной смерти.
Воспалительная кардиомиопатия — клиническое групповое понятие, миокардит,
ассоциированный с дисфункцией миокарда; причем гистологические и
иммуногистохимические критерии заболевания идентичны таковым при миокардите.
Однако в клиническом фенотипе необходимо наличие систолической и/или
диастолической дисфункции ЛЖ.
Дилатационная кардиомиопатия — групповое понятие, клинический фенотип,
характеризующийся развитием дилатации и нарушением сократительной функции ЛЖ
или обоих желудочков, которые не могут быть объяснены ИБС либо перегрузкой
объемом.
Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
• I40.
• I41.
• I51.4.
Шаг 1. Выявление предрасположенности к заболеванию и диагностика факторов
риска
№
Чек-лист
Да
Нет
1
Миокардит следует подозревать во всех случаях необъясненной (рутинные
методы кардиологического обследования не выявляют причину)
недостаточности кровообращения, необъясненной тахикардии и аритмий,
особенно желудочковых, необходимо обратить внимание на наличие у
пациента:
2
• жалоб на одышку, сердцебиение, эпизоды потери сознания,
повышенную утомляемость, пароксизмальную ночную одышку
•
3
• анамнестических указаний на перенесенную респираторную или
гастроинтестинальную инфекцию
•
4
• эпизодов ознобов, головной боли, мышечных болей, общего
недомогания (следует помнить, что, как правило, симптомы
•
148
миокардита развиваются спустя 1–2 нед от дебюта вирусного
заболевания)
5
• беременности
•
6
Состояния, увеличивающие вероятность развития миокардита (обратить
внимание при сборе анамнеза):
7
• БА или иные аллергические заболевания, аутоиммунные заболевания
•
8
• дилатационная кардиомиопатия
•
9
• перенесенный ранее миокардит
•
10
• воздействие токсичных, в том числе лекарственных, агентов
•
Шаг 2. Диагностика и лечение
Донозологическая диагностика
Диагностически значимые критерии при предполагаемом миокардите
Клинические признаки
• Острая боль в груди, в том числе по типу перикардита, или псевдоишемическая
боль.
• Вновь возникшая (от нескольких дней до 3 мес) или ухудшение имевшейся ранее
одышки в покое или нагрузке и/или утомляемость с/без признаков лево- и/или
правожелудочковой недостаточности.
• Подострое/хроническое (>3 мес) наличие одышки в покое или нагрузке и/или
утомляемости с/без признаков лево- и/или правожелудочковой
недостаточности либо ухудшение этих симптомов.
• Сердцебиение, и/или аритмия неясного генеза, и/или синкопальные состояния,
и/или предотвращенная внезапная смерть (успешная реанимация).
• Кардиогенный шок, причина развития которого неясна [отсутствие поражения
коронарных артерий и других ССЗ и экстракардиальных заболеваний (пороки
сердца, АГ), которые могли вызвать данное состояние]
Нозологическая диагностика
Диагностически значимые критерии дебюта миокардита под маской ОКС
Клинический сценарий
Типичная клиническая картина
Миокардит под маской ОКС
Острая боль в груди:
• часто начинается через 1–4 нед после
возникновения респираторной или кишечной
инфекции;
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
149
• часто ассоциируется с выраженными и
рецидивирующими симптомами миокардита;
• отсутствует ангиографическое подтверждение
коронарной болезни сердца.
Изменение интервала ST и зубца T на ЭКГ:
• подъем или депрессия сегмента ST;
• инверсия зубца T.
Изменение на ЭКГ или МРТ:
• с/без нарушения глобальной или очаговой
сократимости либо дисфункции ЛЖ/ПЖ по
данным ЭхоКГ или МРТ.
Изменение уровня тропонинов T и I:
• с/без повышения уровня тропонинов T и I;
• повышение уровня тропонинов T и I может
быть как временным (как при остром ИМ), так
и длительным, в течение нескольких недель
или месяцев
Диагностически значимые клинические признаки дебюта миокардита под маской
дебюта или прогрессирования СН при отсутствии коронарной болезни сердца либо
иных причин развития недостаточности кровообращения (сроки проявления — от 2
нед до 3 мес)
Клинический сценарий
(клинический фенотип)
Типичная клиническая картина
Дебют или прогрессирование СН
(у пациента отсутствуют
коронарная болезнь сердца или
иные причины развития
недостаточности
кровообращения)
Начало или прогрессирование СН от 2 нед до 3 мес:
• одышка, периферические отеки, неприятные
ощущения в грудной клетке, утомляемость,
нарушение систолической функции ЛЖ и/или
ПЖ с/без утолщения стенок, с/без развития
дилатации желудочков на ЭхоКГ или МРТ.
Возможное появление симптомов после:
• респираторной или желудочно-кишечной
инфекции либо во время беременности.
Неспецифические ЭКГ-признаки:
• блокада ножек пучка Гиса;
• атриовентрикулярная блокада и/или
150
• желудочковые аритмии
Диагностически значимые клинические признаки дебюта миокардита под маской
жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости
Клинический сценарий
(клинический фенотип)
Типичная клиническая картина
Опасные для жизни состояния (у
пациента отсутствуют коронарная
недостаточность и/или другие
известные причины развития СН)
• Жизнеугрожающие аритмии или
• Внезапная сердечная смерть.
• Кардиогенный шок.
• Тяжелые нарушения функции ЛЖ
Физикальное обследование
Ключевой момент — поиск признаков недостаточности кровообращения.
• Измерение температуры тела: для миокардита нехарактерно повышение
температуры. Лихорадка фебрильная или субфебрильная — это проявление
инфекционного заболевания, в рамках которого развиваются миокардит или его
осложнения, например тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), острая
пневмония.
• Аускультация легких:
o тахипноэ — частый симптом. Могут выслушиваться влажные
мелкопузырчатые симметричные хрипы (признак застоя в малом круге
кровообращения).
• Аускультация сердца:
o ключевой момент — определение амплитуды I тона. Амплитуда I тона
обратно пропорциональна объему крови в ЛЖ. Уменьшение амплитуды I
тона признак начавшегося ремоделирования ЛЖ. Ритм галопа (III тон) —
признак тяжелой недостаточности кровообращения. Систолический шум на
верхушке с иррадиацией в подмышечную зону — формирование
относительной недостаточности митрального клапана;
o ЧСС: типична постоянная тахикардия, выраженность которой не
коррелирует с повышением температуры тела. При нарушениях
проводимости может быть брадикардия или брадиаритмии;
o АД: артериальная гипотензия — абсолютное показание для госпитализации
в реанимационное отделение (исключить влияние на эти
гемодинамические параметры лекарственных препаратов, принимаемых
пациентом).
• Пальпация и перкуссия сердца: положение верхушечного толчка зависит от
выраженности ремоделирования камеры ЛЖ сердца. Перкуторно может
определяться расширение границ относительной и абсолютной сердечной
тупости.
• Пальпация брюшной полости:
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана