Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3105_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
21
• Всем пациентам с анафилаксией/АШ незамедлительно ввести эпинефрин (А3)
внутримышечно в переднебоковую поверхность верхней трети бедра, при
необходимости — через одежду (данная локализация предпочтительна в
сравнении с введением в дельтовидную мышцу и подкожным введением) (В2) из
расчета 0,01 мг/кг, максимальная разовая доза для взрослого пациента
составляет 0,5 мг для купирования анафилаксии/АШ (С5).
• При отсутствии ответа на первую дозу не менее чем через 5 мин внутримышечно
ввести повторную дозу эпинефрина для достижения клинического эффекта (С5).
• Всем пациентам с анафилаксией/АШ прекратить поступление предполагаемого
аллергена в организм для купирования анафилаксии/АШ (С5).
• При развитии АШ на: внутривенное введение ЛС — немедленно остановить
введение ЛС, сохранить венозный доступ; яд перепончатокрылых — удалить жало
(при наличии), выше места ужаления на конечность наложить венозный жгут. Если
удаление аллергена требует значительных затрат времени (например,
промывание желудка), делать этого не следует.
• Всех пациентов с анафилаксией/АШ уложить в положение на спине, приподнять
нижние конечности. В случае если пациент без сознания, провести прием Сафара
для обеспечения проходимости дыхательных путей (С5). Нельзя поднимать
пациента или переводить его в положение сидя, так как это в течение нескольких
секунд может привести к фатальному исходу. В случае если пациент без сознания,
следует повернуть его голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть для
предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации
рвотными массами. Если у пациента установлены зубные протезы, их необходимо
удалить.
• Всем пациентам с анафилаксией/АШ обеспечить поступление кислорода средним
потоком через лицевую маску для восполнения кислорода в тканях организма
(С5).
• Рекомендуется пациенту с анафилаксией/АШ после введения эпинефрина
внутривенное введение солевых растворов болюсно для профилактики
гиповолемии.
• Если вызвавшее аллергию ЛС вводилось внутривенно, то необходимо сохранить
доступ. Рекомендованная доза солевых растворов составляет 20 мл на 1 кг массы
тела. Применяется подогретый (по возможности) 0,9% раствор натрия хлорида
или, предпочтительнее, сбалансированный солевой раствор (500–1000 мл для
пациента с нормотензией и 1000–2000 мл для пациента с артериальной
гипотензией); при наличии в анамнезе сердечной недостаточности (СН) — не
более 250 мл за 5–10 мин. Растворы декстрозы не рекомендуются вследствие
быстрой экстравазации введенного объема (С5).
• Пациенту с анафилаксией/АШ после введения эпинефрина рекомендуется
введение глюкокортикоидов (ГК) для системного использования для снижения
риска продленной фазы респираторных проявлений (С5).
• Начальные дозы:
o дексаметазон 8–32 мг внутривенно капельно;
o преднизолон 90–120 мг внутривенно капельно или струйно;
o метилпреднизолон 50–120 мг внутривенно струйно;
o гидрокортизон 200 мг внутримышечно или внутривенно медленно;
o бетаметазон 8–32 мг внутривенно капельно.
22
• Длительность и доза ГК для системного использования подбираются
индивидуально в зависимости от тяжести клинических проявлений.
• Не рекомендуется пульс-терапия ГК для системного использования пациентам с
анафилаксией/АШ (С5).
• После стабилизации АД, если есть проявления со стороны кожи и слизистых,
рекомендуется введение антигистаминных препаратов системного действия для
уменьшения проницаемости капилляров, отека тканей, зуда и гиперемии (С5).
• Рекомендуемые дозировки:
o клемастин 0,1% — 2 мл (2 мг) для внутривенного или внутримышечного
введения; хлоропирамин 2% — 1 мл (20 мг) для внутривенного или
внутримышечного введения 1–2 мл;
o дифенгидрамин — 25–50 мг.
• Начало действия антигистаминных препаратов существенно превышает начало
действия эпинефрина, поэтому в данном случае нет пользы их немедленного
введения после возникновения эпизода анафилаксии/АШ. Но существенным
ограничением является факт возможного усугубления гипотензии при быстром
внутривенном введении. Поэтому для взрослых дифенгидрамин назначается
медленно (не менее 5 мин) внутривенно в дозе 25–50 мг.
• При сохраняющемся бронхоспазме, несмотря на введение эпинефрина,
рекомендуется применение â
2
-адреностимулятора селективного (С5).
Приложение 1. Алгоритм ведения пациента с анафилактическим шоком
23
Рис. 1. Алгоритм ведения пациента с анафилактическим шоком
УГЛУБЛЕННЫЙ уровень знаний
• При недостаточном ответе на 2 дозы эпинефрина и более внутримышечно
внутривенное введение эпинефрина осуществлять только при мониторировании
сердечной деятельности (В3).
• При отсутствии эффекта от внутримышечного введения эпинефрина ввести его
внутривенно в разведении до 1:10 000 (1 мл раствора эпинефрина на 10 мл
раствора натрия хлорида 0,9%) для купирования анафилаксии/АШ (С5).
• При неэффективности трех болюсов эпинефрина, введенных внутривенно или
внутримышечно, начать инфузию эпинефрина в дозе 0,1 мкг/кг в минуту с
титрованием дозы (до 1 мкг/кг в минуту) для купирования анафилаксии/АШ (С5).
Шаг 4. Оценка эффективности лечения
24
Стабилизированы гемодинамические показатели:
• АД у взрослых — САД >100 мм рт.ст.;
• пульс не реже 60 ударов в минуту.
Шаг 5. Показания и лабораторные и функциональные исследования для направления
пациента на консультацию к врачам-специалистам
Специалист
Критерии
Аллерголог
Через 1,5–2 мес после перенесенного эпизода
анафилаксии показано аллергологическое
обследование для определения возможной
причины анафилактической реакции
Другие специалисты (кардиолог,
невролог, отоларинголог, офтальмолог,
эндокринолог, гастроэнтеролог,
нефролог, гепатолог, гематолог и др.)
По показаниям при развитии осложнений АШ
Приложение 2. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию
25
Шаг 6. Критерии направления пациента на лечение в дневной стационар
Не направляется.
26
Шаг 7. Критерии направления пациента на лечение в стационар
Профиль
отделения
Критерии
Лечение
Отделение
реанимации и
интенсивной
терапии
Вызов реанимационной
бригады или скорой
медицинской помощи и
экстренная госпитализация в
стационар с отделением
интенсивной терапии и
реанимации при диагностике
анафилаксии/АШ
Госпитализация в отделении
реанимации не менее 24 ч. Лечение:
см. раздел «Фармакотерапия». При
купировании анафилаксии или АШ,
учитывая невозможность предсказать их
затяжное или рецидивирующее
течение, показана госпитализация на
срок не менее 12–24 ч. При
необходимости возможно продление на
2–3 сут. В течение 3–4 нед могут
сохраняться нарушения функций
различных органов и систем, в связи с
чем требуется амбулаторное
наблюдение
Учреждения 3-
го уровня
–
–
Шаг 8. Критерии направления пациента на реабилитацию
Не разработаны.
Шаг 9. Профилактические мероприятия
• Всем пациентам с анафилаксией/АШ рекомендуется консультация врача
аллерголога-иммунолога для выявления аллергена, вызвавшего АШ, и получения
рекомендаций по дальнейшему предотвращению контакта с аллергеном (С5).
• Всех пациентов с анафилаксией/АШ необходимо обучить оказанию первой
помощи в случае развития повторного АШ (С5).
• Всем пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом перед
оперативным вмешательством, рентгеноконтрастным исследованием
рекомендуется проводить премедикацию: за 1 ч до вмешательства вводят
дексаметазон 4–8 мг или преднизолон 30–60 мг внутримышечно либо
внутривенно капельно на 0,9% растворе натрия хлорида; клемастин 0,1% — 2 мл
или хлоропирамин 0,2% — 1–2 мл внутримышечно или внутривенно на 0,9%
растворе натрия хлорида либо 5% растворе декстрозы (С5).
Глава 3. Артериальная гипертензия
Артериальная гипертензия (АГ) — синдром повышения САД ≥140 мм рт.ст.
и/или диастолического АД (ДАД) ≥90 мм рт.ст.
27
Гипертоническая болезнь — хронически протекающее заболевание, основным
проявлением которого является повышение АД, не связанное с выявлением явных
причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ (симптоматических АГ).
Вторичная (симптоматическая) АГ — обусловленная известной причиной, которую можно
устранить с помощью соответствующего вмешательства.
Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
• I10.
Шаг 1. Донозологическая диагностика
Выявление предрасполагающих к развитию артериальной гипертензии факторов
№
Чек-лист
Да
Нет
1
Избыточная масса тела и ожирение (способствуют повышению АД)
2
Наследственная предрасположенность (повышение АД встречается
приблизительно в 2 раза чаще среди лиц, у которых один или оба родителя
имели АГ; эпидемиологические исследования показали, что около 30%
вариаций АД в различных популяциях обусловлены генетическими
факторами)
3
Избыточное потребление натрия (>5 г в сутки)
4
Злоупотребление алкоголем
5
Гиподинамия
Скрининг и нозологическая диагностика артериальной гипертензии
У всех пациентов при выявлении повышения АД в медицинском учреждении
необходимы 2 измерения АД на двух разных визитах для постановки диагноза АГ.
На каждом визите должно быть проведено не менее двух измерений АД с интервалом
1–2 мин и еще одно дополнительное измерение при разнице между первыми двумя >10
мм рт.ст. Уровень АД — это среднее из последних двух измерений.
Приложение 1. АЛГОРИТМ ДОНОЗОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
28
Шаг 2. Диагностика и лечение (тактика ведения пациентов)
Приложение 2. АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА
29
АГ классифицируют по степени, которая определяется уровнем АД у нелеченых
пациентов.
Категорию АД определяют по результатам его троекратного измерения в положении
пациента сидя.
Классификация артериального давления, измеренного в медицинском учреждении.
Определение степени артериальной гипертензии
30
Категория
САД,
мм рт.ст.
ДАД,
мм рт.ст.
Оптимальное
<120
и
<80
Нормальное
120–129
и/или
80–84
Высокое нормальное
130–139
и/или
85–89
АГ 1-й степени
140–159
и/или
90–99
АГ 2-й степени
160–179
и/или
100–109
АГ 3-й степени
>180
и/или
>110
Изолированная систолическая гипертензия
>140
и
<90
Определение артериальной гипертензии по результатам суточного мониторинга или
домашнего мониторирования артериального давления
Категория АД
САД,
мм рт.ст.
ДАД,
мм рт.ст.
Офисное
≥140
и/или
>90
Амбулаторное
Дневное (или утреннее) среднее
≥135
и/или
>85
Ночное (или во время сна) среднее
≥120
и/или
≥70
24 ч, среднее
≥130
и/или
≥80
Домашнее среднее
≥135
и/или
≥85
Диагностика АГ:
• выяснение жалоб и сбор анамнеза;
• повторные измерения АД;
• объективное обследование;
• лабораторно-инструментальные методы исследования: рутинные на первом этапе
и сложные — на втором этапе обследования (по показаниям);
• исключение вторичной (симптоматической) АГ при необходимости;
• оценка общего сердечно-сосудистого риска.
Основная информация, которая должна быть получена при сборе анамнеза
• Факторы риска:
o семейный и индивидуальный анамнез АГ, сердечно-сосудистых
заболеваний (ССЗ), инсультов и заболеваний почек;
o семейный и индивидуальный анамнез ассоциированных факторов риска
(например, семейной гиперхолестеринемии);
o курение в анамнезе;
o диетические привычки и употребление поваренной соли;
o употребление алкоголя;
o режим физической активности;
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана