Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3105_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
161
o с диагностированными переломами иной локализации (4С).
• Компрессионный перелом тела позвонка — это снижение его высоты
(компрессионная деформация) в переднем, среднем или заднем отделе на 20%
и более по сравнению с другими отделами этого же позвонка.
• Практическим специалистам не рекомендуется устанавливать диагноз
остеопороза на основании повышенной прозрачности костеи скелета на
стандартных рентгенограммах у пациентов без компрессионных переломов тел
позвонков (симптом неспецифичен и в значительной степени зависит от
технических условий съемки и качества проявления рентгенограмм).
2. Двухэнергетическая рентгеноденситометрия.
• Проведение двухэнергетической рентгеноденситометрии поясничного отдела
позвоночника и проксимального отдела бедренной кости рекомендовано лицам
со значением Fracture risk assessment tool в интервале между низкой и высокой
вероятностью переломов для диагностики остеопороза (2А).
• Показателем минерализации костной ткани при исследовании методом
двухэнергетической рентгеноденситометрии является МПК.
• Для оценки МПК используют T- и Z-критерии.
• T-критерий представляет собои стандартное отклонение выше или ниже
среднего показателя от пика костной массы молодых женщин в возрасте 20–29
лет.
• Z-критерий представляет собой стандартное отклонение выше или ниже
среднего показателя МПК у здоровых мужчин и женщин аналогичного возраста.
Используется у женщин до менопаузы, мужчин моложе 50 лет и детей.
• Z-критерий, равный –2,0 и ниже, свидетельствует о «низкой МПК для
хронологического возраста», а выше –2,0 — «в пределах ожидаемых по возрасту
значений».
• Практическим специалистам не следует устанавливать диагноз остеопороза на
основании данных ультразвуковой денситометрии, измерения МПК
неаксиального скелета (например, МПК пяточной кости, лучевой кости и т.д.), а
также использовать нестандартные, не одобренные производителем
денситометров способы укладки пациентов (например, денситометрия лежа на
боку) и другие локализации исследования МПК, измеренные при
рентгеноденситометрии (например, треугольник Варда).
Диагностика остеопороза на основании снижения МПК для женщин в постменопаузу
и мужчин старше 50 лет
Классификация
МПК
Т-критерий
Норма
В пределах 1 SD от
среднего значения у
молодых представителей
здоровой популяции
–1,0 и выше
Остеопения
От 1,0 до 2,5 SD ниже
среднего значения у
от –1,0 до –2,5
162
молодых представителей
здоровой популяции
Остеопороз
На 2,5 SD или ниже
среднего значения у
молодых представителей
здоровой популяции
–2,5 и ниже
Тяжелый остеопороз (с патологическим
переломом бедра, тела позвонка или
множественными переломами
независимо от снижения МПК)
На 2,5 SD или ниже
среднего значения у
молодых представителей
здоровой популяции
–2,5 и ниже с
наличием одного
или более
переломов
Шаг 3. Фармакотерапия
Базовый уровень знаний
Антирезорбтивная терапия (бисфосфонаты, деносумаб) Преимущественно подавляет
костную резорбцию, действуя на остеокласт
• Алендроновая кислота (таблетки по 70 мг), 1 таблетка 1 раз в 7 дней
перорально (утром натощак за 30 мин до еды, их необходимо запивать стаканом
простой воды, после приема сохранять вертикальное положение тела в течение
30–40 мин для предупреждения гастроэзофагеального рефлюкса, нельзя
принимать пищу или жидкость, кроме простой воды.
• Ибандроновая кислота (выпускается в таблетках по 150 мг и растворах для
инъекции 3 мг в 3 мл). Таблетированная ибандроновая кислота 1 таблетка 1
раз в месяц перорально, утром натощак, запивая стаканом простой воды, после
приема препарата необходимо сохранять вертикальное положение тела и
воздержаться от приема пищи и других лекарственных препаратов в течение 60
мин. Ибандроновая кислота в форме раствора 3 мг в 3 мл шприце вводится
внутривенно в течение 15–30 с с частотой 1 раз в 3 мес.
• Ризедроновая кислота (таблетки по 35 мг), 1 таблетка 1 раз в 7 дней
перорально, утром натощак за 30 мин до еды, ее необходимо запивать стаканом
простой воды, после приема таблетки важно сохранять вертикальное положение
тела в течение 30–40 мин для предупреждения гастроэзофагеального рефлюкса,
нельзя принимать пищу или жидкость, кроме простой воды.
• Золедроновая кислота (флаконы 5 мг в 100 мл), вводится внутривенно с
помощью клапанной инфузионной системы, обеспечивающей постоянную
скорость инфузии, в течение не менее чем 15 мин. Для лечения остеопороза
частота введения — 1 раз в год, для профилактики — 1 раз в 2 года.
• Деносумаб (раствор для подкожных инъекций, 60 мг), 60 мг 1 раз в 6 мес,
подкожно
Анаболическая терапия (терипаратид) Преимущественно усиливает
костеобразование
• Терипаратид вводят в дозе 20 мкг 1 раз в сутки, подкожно (в область бедра или
живота), максимальная длительность терапии — 18 мес
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
163
УГЛУБЛЕННЫЙ уровень знаний
• Если в ходе оценки жалоб, анамнеза, физикального обследования и
рентгенографии позвоночника патологические переломы не выявлены, решение о
необходимости назначения терапии остеопороза принимается на основании 10-
летней вероятности развития патологического перелома [Клинические
рекомендации . Остеопороз, 2021 (утверждены Минздравом РФ)].
• Наличие перелома при минимальной травме/компрессионного перелома тела
позвонка достаточно для установления диагноза «остеопороз» и назначения
лечения.
• Метаанализы показали, что противопереломная эффективность у лиц с
предшествующими переломами не зависит от исходной МПК.
• Проведение двухэнергетической рентгеноденситометрии поясничного отдела
позвоночника и проксимального отдела бедренной кости рекомендовано для
оценки эффективности проводимой терапии, а также динамики состояния МПК у
пациентов с ранее установленным остеопорозом и перерывом в лечении с
временным интервалом не менее 12 мес от первого исследования (3В).
• Бисфосфонаты рекомендованы для предупреждения патологических переломов и
повышения МПК у пациентов (2А):
o с постменопаузальным остеопорозом (алендроновая кислота,
ризедроновая кислота, ибандроновая кислота, золедроновая кислота);
o остеопорозом у мужчин (алендроновая кислота, ризедроновая кислота,
золедроновая кислота);
o ГК-остеопорозом (алендроновая кислота, ризедроновая кислота,
золедроновая кислота).
• Важно помнить, что у неоригинальных препаратов, согласно официальной
инструкции, может отсутствовать показание ГК-остеопороза.
• Препараты золедроновой кислоты принимают следующим образом.
5 мг 1
раз в
год
Для предупреждения новых переломов и улучшения выживаемости пациентов
после хирургического лечения по поводу патологического перелома
проксимального отдела бедренной кости (через 2 нед после операции) (2А)
5 мг 1
раз в 2
года
Для предупреждения потери МПК у женщин в постменопаузе с остеопенией
(2А)
5 мг 1
раз в 18
мес
Для предупреждения переломов в группе женщин старше 65 лет (2А)
• Деносумаб рекомендован:
o для предупреждения патологических переломов и повышения МПК у
женщин с постменопаузальным остеопорозом (1А);
o у мужчин с повышенным риском переломов (1А);
o при ГК-остеопорозе (1А);
o для предупреждения потери МПК и переломов при отсутствии костных
метастазов у женщин, получающих терапию ингибиторами ароматазы по
поводу рака молочной железы (1А);
164
o у мужчин с раком предстательной железы, получающим гормон-
депривационную терапию (1А);
o пациентам с остеопорозом с большей потерей МПК в кортикальной кости
(шейке бедренной кости, лучевой кости) (2А);
o пациентам с компрометированной функцией почек (2А);
o пациентам, у которых лечение бисфосфонатами было неэффективно или не
удалось достичь желаемой прибавки МПК (2А).
• Деносумаб — препарат первой линии терапии при потере МПК в кортикальной
кости и снижении функции почек.
• Деносумаб более эффективен для прироста МПК при прямом сравнении со всеми
бисфосфонатами (ежегодный прирост МПК сохраняется в течение 10 лет во всех
отделах скелета, что дает преимущество перед бисфосфонатами, на фоне которых
прирост МПК в шейке бедренной кости наблюдается в течение первых 2–3 лет).
• Деносумаб эффективно повышает МПК, будучи назначенным после
бисфосфонатов.
• У пациентов с тяжелым остеопорозом оправдано длительное лечение
деносумабом — до 10 лет, что является эффективным и безопасным.
• При отмене деносумаба через 1–3 года лечения маркеры костного обмена и МПК
возвращаются к исходному состоянию через 12 мес, а при возобновлении лечения
прибавка МПК и подавление маркеров костного ремоделирования
восстанавливаются вновь.
• Терипаратид рекомендован для:
o предупреждения патологических переломов;
o прибавки МПК у женщин в постменопаузе с компрессионными
переломами тел позвонков;
o для лечения остеопороза у мужчин;
o для лечения ГК-остеопороза.
• Терипаратид — препарат первой линии для лечения пациентов с остеопорозом с
двумя компрессионными переломами тел позвонков и более, а также при
неэффективности предшествующей терапии (2А).
• После окончания лечения терипаратидом (24 мес) рекомендуется перевод на
антирезорбтивную терапию деносумабом (для дальнейшего прироста МПК) или
бисфосфонатами (для сохранения терапевтического эффекта) (2А).
• В РФ терипаратид введен в список жизненно необходимых и важнейших
лекарственных препаратов и обеспечения необходимыми ЛС и назначается по
врачебной комиссии как дорогостоящее лечение на 24 мес.
• Все препараты для лечения остеопороза рекомендуется назначать в сочетании с
препаратами кальция (500–1000 мг в сутки) и колекальциферола (минимум 800
МЕ в сутки) (2А).
• Не рекомендуется использовать стронция ранелат в рутинной практике для
лечения остеопороза ввиду высокого риска сердечно-сосудистых осложнений и
тромбоэмболии.
Шаг 4. Оценка эффективности лечения
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
165
Оценка эффективности лечения непосредственно зависит от каждого конкретного
пациента:
• у пациента с остеопорозом без патологических переломов целью является
достижение клинического эффекта терапии (МПК до –2,0 SD по T-критерию в
шейке бедренной кости и отсутствие новых переломов); после чего
рекомендуется прекращение терапии бисфосфонатами на 1–2 года с
последующим динамическим наблюдением (2В) (терапия может быть
возобновлена при появлении нового принципиального фактора риска);
• пациент с остеопорозом без патологических переломов, принимающий
деносумаб, также стремится к достижению МПК до –2,0 SD по T-критерию в
шейке бедренной кости и отсутствию новых переломов; после стабилизации МПК
возможен перевод на терапию бисфосфонатами (таблетированные бисфосфонаты
назначаются через 6 мес после последней инъекции деносумаба, а введение
золедроновой кислоты — через 8 мес);
• если у пациента лечение остеопороза было начато в связи со снижением МПК в
поясничных позвонках без снижения МПК в бедре, то цель терапии — добиться
сопоставимого T-критерия (–2,0 SD и лучше) в поясничных позвонках (2В);
• пациенту с переломами тел позвонков, бедренной кости или множественными
переломами в анамнезе рекомендуется продолжать непрерывное длительное
лечение остеопороза (таблетированная терапия бисфосфонатами — 5 лет,
внутривенное введение бисфосфонатов — 3 года) (3В);
• у пациента с тяжелым остеопорозом оправдано длительное лечение
деносумабом (до 10 лет), при неэффективности необходимо добавить к лечению
терипаратид.
Критерии неэффективности проводимой терапии остеопороза:
• 2 патологических перелома и более за время лечения;
• потеря МПК на 4% в бедренной кости и 5% в позвонках за 2 последовательных
измерения;
• изменение маркеров костного обмена на фоне лечения менее чем на 30% в
сочетании с потерей МПК.
При неэффективности терапии необходимо:
• оценить приверженность пациента к лечению;
• исключить вторичные причины остеопороза и других метаболических
заболеваний скелета;
• пересмотреть терапию остеопороза.
Шаг 5. Показания и лабораторные и функциональные исследования для направления
пациента на консультацию к врачам-специалистам
Специалист
Критерии
166
Травматолог-
ортопед
• Хирургическое лечение у врача-травматолога-ортопеда в
течение 48 ч по поводу патологического перелома
проксимального отдела бедренной кости.
• Изменения осанки, формы грудной клетки.
• Асептический некроз костей/остеонекроз, замедленное
сращение переломов, профилактика нестабильности
эндопротезов, наличие металлоконструкций в организме
Эндокринолог
• Дифференциальная диагностика первичного и вторичного
остеопороза.
• Диагностика эндокринологических причин остеопороза.
• Лечение эндокринопатий
Невропатолог
Боли в спине, в пояснице
Ревматолог
• Дифференциальная диагностика первичного и вторичного
остеопороза.
• Лечение ревматологических заболеваний
Гематолог
• При подозрении на гематологические причины развития
остеопороза
Гастроэнтеролог
• При подозрении на заболевания ЖКТ, ведущие к развитию
остеопороза
Гинеколог
• Для решения вопроса о назначении заместительной
гормональной терапии пациенткам в постменопаузе
Лабораторные и функциональные исследования для направления пациента к другим
специалистам
1. Развернутый ОАК с лейкоформулой.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимия крови (креатинин, мочевина, мочевая кислота, глюкоза, АЛТ, АСТ,
общий билирубин, кальций общий, альбумин сыворотки, фосфор, щелочная
фосфатаза).
4. 25(ОН) витамин D.
5. ТТГ.
6. Паратгормон.
7. Кальций суточной мочи.
Приложение 1. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
167
Шаг 6. Критерии направления пациента на лечение в дневной стационар
Пациенты с остеопорозом направляются на лечение в дневной стационар для
проведения диагностических процедур, верификации диагноза, проведения
168
дифференциальной диагностики, диагностики осложнений, подбора терапии,
внутривенного капельного введения препаратов, комплексного лечения с проведением
физиотерапевтических методов лечения, при отказе от госпитализации в стационар (в
случае отсутствия необходимости круглосуточного наблюдения).
Шаг 7. Критерии направления пациента на лечение в стационар
Профиль отделения
Критерии
Лечение
Общетерапевтический/
ревматологический/
эндокринологический
• Проведение
дифференциальной
диагностики
остеопороза.
• Подбор терапии при
тяжелом течении
заболевания с
множественными
переломами.
• Развитие новых
патологических
переломов на фоне
проводимой терапии.
• Наличие костной
патологии у пациентов
молодого возраста
См.
«Фармакотерапия»
Хирургический/травматологический
Патологический перелом
бедренной кости, требующий
экстренной госпитализации и
хирургического лечения у
врача травматолога-ортопеда
в течение 48 ч с последующей
активизацией пациента
Проведение
оперативного
лечения
Учреждения 3-го уровня
–
–
Шаг 8. Критерии направления пациента на реабилитацию
Реабилитация пациентов с остеопорозом преследует несколько целей:
• улучшить физическое состояние;
• повысить повседневную двигательную активность, а именно: передвижение по
квартире, подъем и спуск по лестнице и т.д.;
• купировать болевой синдром или уменьшить потребность в обезболивающих;
• обеспечить профилактику первичных и повторных переломов.
В связи с этим приоритетным направлением является физическая реабилитация,
включающая силовые и нагрузочные упражнения, упражнения на гибкость, координацию
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
169
движений и равновесие. Занятия могут проводиться на свежем воздухе, в помещении, а
также в бассейне. При сложности/невозможности выполнения упражнений
рекомендована общая электромиостимуляция. Упражнения с нагрузкой для усиления
мышечного аппарата, устранения кифоза и общеукрепляющие занятия позволяют
сократить риск падений и переломов путем тренировки устойчивости пациента.
Правильно подобранная физическая реабилитация сводит к минимуму использование
ортопедических приспособлений (жестких корсетов, ходунков и инвалидных кресел).
Кроме того, активный образ жизни не только препятствует дальнейшей потере костной
массы, но и снижает риск тромбоза глубоких вен, сердечно-сосудистых осложнений,
заболеваний легких.
При остром и хроническом болевом синдроме у пациентов с остеопорозом с
переломами рекомендовано использовать методы аппаратной физиотерапии
(чрескожную электростимуляцию нервов, лазерную терапию, электромагнитное и
магнитное поле, интерференц-терапию, ультразвуковое воздействие и инфракрасный
свет в импульсном режиме). В рамках комплексных реабилитационных программ
оправдано назначение радоновых, йодобромных, жемчужных ванн.
При болевом синдроме в спине у пациентов с остеопорозом показано ортезирование.
Правильно подобранные жесткие грудопоясничные ортезы снижают выраженность
грудного гиперкифоза, улучшают осанку, стабилизируют и разгружают травмированные
отделы позвоночника, что приводит к снижению боли.
Пациенты с остеопорозом достаточно часто имеют различные психоэмоциональные
нарушения, требующие психологической и нередко психотерапевтической помощи.
Поэтому психоэмоциональной коррекции должно отводиться важное место в процессе
реабилитации. Тревожно-депрессивные состояния замедляют процесс реабилитации и
снижают качество жизни больных после перелома, что связано с отсутствием цели и
снижением мотивации на пути выздоровления.
Шаг 9. Профилактические мероприятия
Первичная профилактика направлена на создание и поддержку прочности скелета в
разные периоды жизни человека, но особенно в период интенсивного роста и
формирования пика костной массы, во время беременности и кормления грудным
молоком, а также в периоды пери- и постменопаузы. Достаточное поступление кальция и
витамина D с пищей, регулярные физические нагрузки (весонесущие и статические),
употребление не более 30–40 мл алкоголя (ежедневно в пересчете на чистый спирт),
отказ от курения, поддержание нормальной массы тела — основа здоровья костной
системы. К первичной медикаментозной профилактике остеопороза относится прием
солей кальция в комбинации с витамином D, а также назначение заместительной
гормональной терапии женщинам в постменопаузе с целью уменьшения костной
резорбции и потери костной массы.
Основная цель вторичной профилактики остеопороза — снижение риска переломов у
пациентов с уже имеющимся заболеванием. Конечно же, она сопряжена с
патогенетической терапией остеопороза, причем эффект препаратов наблюдается только
в случае их регулярного и длительного применения. Низкая приверженность к лечению
170
сводит к минимуму все усилия, направленные на профилактику осложнений
остеопороза. Следует ориентировать пациента на то, что отсутствие лечения или
преждевременное его прекращение уменьшает потенциальные преимущества терапии, в
то же время прием препаратов кальция и витамина D не может быть достаточным для
лечения осложненного остеопороза.
Еще один аспект вторичной профилактики остеопоротических переломов — низкая
частота назначений патогенетических противоостеопоротических препаратов в реальной
клинической практике. Поэтому врачам, наблюдающим пациентов в возрасте 50 лет и
старше, перенесших малотравматичный перелом, необходимо помнить, что наличие
перелома — это абсолютное показание к вторичной профилактике остеопороза и
повторных переломов.
Патологические переломы в старших возрастных группах всегда связаны с тяжелыми
инвалидизирующими последствиями, высокими затратами на лечение перелома и
последующую реабилитацию. В связи с этим профилактические мероприятия
направлены на выявление пациентов с остеопорозом. Популяционный подход направлен
на выявление пациентов с высоким риском переломов среди всего населения старше 50
лет с целью их дальнейшего лечения. Индивидуальный подход направлен на выявление
пациентов с высоким риском остеопороза и их лечение.
Кроме того, профилактика должна быть направлена на устранение потенциально
модифицированных факторов риска падения [коррекция сниженной остроты зрения,
уменьшение потребления лекарственных препаратов, которые снижают концентрацию
внимания и негативно влияют на равновесие, повышение безопасности домашней
обстановки (устранение скользких полов, препятствий, недостаточного освещения,
неудобных/отсутствующих поручней), использование ортопедических приспособлений
(ортезов, тростей, ходунков)].
Особое внимание в профилактике патологических переломов уделяется физической
активности. Важно помнить, что в пожилом возрасте предпочтительно использовать
охранительный режим, избегать значительных осевых нагрузок, рекомендовать
умеренные силовые тренировки (пилатес, тай-чи, плавание и т.д.) для укрепления
мышечного корсета и улучшения координации.
Глава 13. Остеоартроз
Остеоартроз (ОА) — гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными
биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе
которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также
субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц.
Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
• М15–М19.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана