Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3105_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
271
рекомендуетс
я.
Перфузионная и
вентиляционно-
перфузионная
сцинтиграфия
легких
• У больных с
нормальным
результатом
перфузионно
й
сцинтиграфии
легких
рекомендуетс
я исключить
ТЭЛА (без
дообследован
ия).
• При высокой
вероятности
ТЭЛА по
результатам
вентиляционн
о-
перфузионно
й
сцинтиграфии
легких
следует
рассмотреть
принятие
диагноза
ТЭЛА (без
дообследован
ия).
• При
недиагностич
еском
результате
вентиляционн
о-
перфузионно
й
сцинтиграфии
272
легких
исключение
наличия ТЭЛА
следует
рассмотреть
при
отсутствии
тромбов по
данным
компрессионн
ой
ультрасоногра
фии
проксимальн
ых вен
нижних
конечностей у
больных с
низкой и
средней
вероятностью
ТЭЛА по
клиническим
данным или
если ТЭЛА по
клиническим
данным
маловероятна
.
•
Компрессионная
ультрасонография
вен нижних
конечностей
• При
выявлении по
данным
компрессионн
ой
ультрасоногра
фии тромбоза
проксимальн
ых вен
нижних
конечностей у
больных с
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
273
подозрением
на ТЭЛА это
рекомендуетс
я считать
подтвержден
ием наличия
ТЭЛА.
• Если по
данным
компрессионн
ой
ультрасоногра
фии имеется
только
дистальный
ТГВ нижних
конечностей,
для
подтвержден
ия ТЭЛА
следует
рассматриват
ь
дообследован
ие.
• Если наличие
ТЭЛА
подтвержден
о только
положительн
ым
результатом
проксимальн
ой
компрессионн
ой
ультрасоногра
фии вен
нижних
конечностей,
следует
рассмотреть
стратификаци
ю риска ТЭЛА
для выбора
274
подходов к ее
лечению.
МРТ
• МРТ не
рекомендуетс
я для
исключения
ТЭЛА
Шаг 3. Фармакотерапия
Базовый уровень знаний
Препараты
выбора
Апиксабан* по
10 мг 2 раза в
сутки 7 дней,
затем по 5 мг 2
раза в сутки.
Режим
дозирования в
случае снижения
дозы через 6
мес: 2,5 мг 2 раза
в сутки
Дабигатрана
этексилат по 150
мг 2 раза в сутки
(через ≥5 сут
парентеральной
антикоагуляции)
Ривароксабан по
15 мг 2 раза в
сутки 3 нед,
затем по 20 мг 1
раз в сутки.
Режим
дозирования в
случае снижения
дозы через 6
мес: 10 мг 1 раз в
сутки
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
275
Эдоксабан
℘
по
60 мг 1 раз в
сутки (через ≥5
сут
парентеральной
антикоагуляции;
по 30 мг 1 раз в
сутки у
пациентов с
клиренсом
креатинина 30–
50 мл/мин или
массой тела <50
кг)
Варфарин** —
подбор
индивидуальной
дозы с
достижением
МНО в целевом
диапазоне 2,0–
3,0
Приложение №2. Прямые оральные антикоагулянты
Апиксабан
Дабигатран
Эдоксабан
Ã
Ривароксабан
Мишень для
действия
Фактор Ха
Фактор IIa
Фактор Ха
Фактор Ха
Пик действия
1–2 ч
1–3 ч
1–2 ч
2–4 ч
Период
полужизни
8–14 ч
14–17 ч
5–11 ч
7–11 ч
Выведение
почками
27%
80%
50%
33%
Взаимодействие
с сопутствующей
терапией
Не
рекомендуется у
получающих
сильные
ингибиторы
CYP3A4 и Р-
гликопротеина
(противогрибков
ые производные
азола,
ингибиторы
протеаз ВИЧ),
одновременное
применение с
Противопоказа
н прием
мощных
ингибиторов Р-
гликопротеина
(кетоконазола,
циклоспорина,
итраконазола,
дронедарона).
Не
рекомендуется
одновременно
е лечение
такролимусом.
Больным,
принимающим
одновременно
эдоксабан
Ã
и
ингибиторы Р-
гликопротеина
циклоспорин,
дронедарон,
эритромицин
или
кетоконазол,
рекомендуется
доза 30 мг 1 раз
в день
Не
рекомендуется
больным,
получающим
сильные
ингибиторы
CYP3A4 и Р-
гликопротеина
(противогрибков
ые производные
азола,
ингибиторы
протеаз ВИЧ)
276
сильными
индукторами
CYP3A4 и Р-
гликопротеина
(рифампицином,
фенитоином,
карбамазепином,
фенобарбиталом,
зверобоем)
может привести к
50% снижению
экспозиции
апиксабана
Следует
избегать
одновременно
го применения
сильных
индукторов Р-
гликопротеина
(рифампицина,
фенитоина,
карбамазепина
, зверобоя), так
как это может
снизить
концентрацию
дабигатрана в
плазме
Противопоказан
ия
● Клиренс
креатинина <15
мл/мин. ●
Тяжелое
повреждение
печени (класс С
по
классификации
Чайлд-Пью) или
заболевания
печени,
ассоциирующиес
я с коагулопатией
● Клиренс
креатинина
<30 мл/мин. ●
Одновременны
й прием
ингибиторов Р-
гликопротеина
у больных с
клиренсом
креатинина
<50 мл/мин
● Клиренс
креатинина <15
мл/мин. ●
Умеренное или
тяжелое
повреждение
печени (классы
В и С по
классификации
Чайлд-Пью) или
заболевания
печени,
ассоциирующие
ся с
коагулопатией
● Клиренс
креатинина <30
мл/мин (Food
and Drug
Administration). ●
Клиренс
креатинина <15
мл/мин (EMA);
умеренное или
тяжелое
повреждение
печени (классы В
и С по
классификации
Чайлд-Пью) или
заболевания
печени,
ассоциирующиес
я с коагулопатией
Антидот
Андексанет
Идаруцизумаб
Андексанет
Андексанет
*Лечение ТЭЛА не предполагает снижение дозы апиксабана до 2,5 мг у пациентов
старше 80 лет, с массой тела <60 кг или повышением уровня креатинина >133
мкмоль/л, а также снижение дозы ривароксабана у пациентов с клиренсом креатинина
<50 мл/мин.
**В течение как минимум 5 сут прием варфарина следует совмещать с терапией
парентеральными антикоагулянтами, которые могут быть отменены после получения
двух значений МНО >2,0. Стартовая доза варфарина у пациентов старше 60 лет — 5 мг.
УГЛУБЛЕННЫЙ уровень знаний
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
277
• У пациентов с высокой и средней вероятностью ТЭЛА лечение антикоагулянтами
(при отсутствии противопоказаний) следует начать незамедлительно, не
дожидаясь результатов подтверждения диагноза с помощью диагностических
тестов. Даже если диагноз ТЭЛА не подтвердится, то большой беды от
однократной инъекции низкомолекулярного/нефракционированного гепарина
или приема одной дозы пероральных антикоагулянтов не будет, а в случае
подтверждения диагноза ТЭЛА быстрое начало терапии антикоагулянтами
чрезвычайно важно.
• Лечение ТЭЛА в остром периоде проводится в условиях стационара.
• Амбулаторное лечение ТЭЛА осуществляется в рамках продленной терапии
антикоагулянтами у больных, переживших ТЭЛА.
Рекомендации по выбору продолжительности антикоагулянтного лечения после
эпизода ВТЭО у больных без онкологической патологии:
• всем больным, перенесшим эпизод ВТЭО, рекомендуется назначение лечебных
доз антикоагулянтов в течение по крайней мере 3 мес. Обязательный курс
антикоагулянтной терапии может быть продлен до 6 мес в случае
распространенного поражения легочного русла или проксимальной локализации
ТГВ, достигающего уровня подвздошных вен;
• прекращение антикоагулянтной терапии через 3–6 мес рекомендовано при
первом эпизоде ВТЭО, сопряженном с крупным обратимым фактором риска;
• продление антикоагулянтной терапии на неопределенно долгий срок
рекомендовано:
o при рецидивирующих эпизодах ВТЭО, не связанных с крупным обратимым
фактором риска;
o при ВТЭО у больных с антифосфолипидным синдромом (АФС);
• продление антикоагулянтной терапии на неопределенно долгий срок может быть
использовано:
o при первом эпизоде ВТЭО, возникшем в отсутствие факторов риска
(«неспровоцированный» ВТЭО);
o при первом эпизоде ВТЭО, связанным с сохраняющимся фактором риска,
отличным от АФС;
o при первом эпизоде ВТЭО, возникшем на фоне малого преходящего или
обратимого фактора риска;
• при продленном лечении антикоагулянтами рекомендуется регулярно (не реже
одного раза в год) оценивать переносимость, приверженность к терапии, функцию
печени, почек и риск кровотечений.
Рекомендации по выбору антитромботических препаратов для продленного лечения
после эпизода ВТЭО:
• для продленного лечения рекомендуется использовать тот же антикоагулянт, что
и в остром периоде ВТЭО, отдавая предпочтение, при отсутствии
противопоказаний, прямым пероральным антикоагулянтам;
• через 6 мес терапевтической антикоагуляции после эпизода ВТЭО при отсутствии
сохраняющегося крупного провоцирующего фактора (например, рака) могут быть
использованы сниженные дозы:
278
o апиксабана — по 2,5 мг 2 раза в сутки;
o ривароксабана — по 10 мг 1 раз в сутки;
• у больных, отказывающихся принимать или не переносящих любой пероральный
антикоагулянт, можно рассмотреть альтернативные режимы антитромботической
терапии с использованием ацетилсалициловой кислоты (Аспирина
♠
) или
сулодексида.
Рекомендации по лечению ВТЭО у онкологических больных:
• у больных ТЭЛА и активным раком лечение низкомолекулярным гепарином
(вводится подкожно, доза подбирается в зависимости от массы тела) в первые 6
мес предпочтительно антагонистам витамина К;
• у больных ТЭЛА и активным раком в качестве альтернативы низкомолекулярному
гепарину может быть использован апиксабан;
• у больных ТЭЛА и активным раком, за исключением опухолей ЖКТ, в качестве
альтернативы низкомолекулярному гепарину может быть использован
эдоксабан
℘
;
• у больных ТЭЛА и активным раком, за исключением опухолей ЖКТ, в качестве
альтернативы низкомолекулярному гепарину может быть использован
ривароксабан;
• для больных ТЭЛА и раком следует иметь в виду неопределенно долгую (>6 мес)
терапию антикоагулянтами (или до излечения от рака)
• у больных раком случайно выявленная бессимптомная ТЭЛА лечится аналогично
симптомной, если:
1. окклюзированы сегментарные или более проксимальные ветви;
2. имеется множественное субсегментное поражение;
3. есть поражение единственной субсегментарной артерии и подтвержденный ТГВ.
Рекомендации по лечению ТЭЛА у больных с тромбофилиями:
• к тромбофилиям, ассоциированным с высоким риском ВТЭО, относят АФС,
дефицит естественных антикоагулянтов (антитромбина, протеина С или протеина
S), гомозиготные мутации фактора V G1691A Лейден или протромбина G20210A;
• поиск тромбофилий с целью выбора оптимального режима антикоагулянтной
терапии целесообразен у больных моложе 50 лет, перенесших ВТЭО без
установленного провоцирующего фактора риска;
• пациентам с АФС после первого эпизода ВТЭО рекомендуется неопределенно
долгая терапия антагонистами витамина К;
• у пациентов с верифицированной тромбофилией, ассоциированной с высоким
риском тромбоза (дефицит антитромбина, протеина С или протеина S, носители
гомозиготных мутаций фактора V G1691A Лейден или протромбина G20210A),
после первого эпизода ВТЭО, возникшего при отсутствии обратимого фактора
риска, антикоагулянты могут быть использованы неопределенно долго. До
появления результатов рандомизированных исследований предпочтительным
препаратом для вторичной профилактики ВТЭО у больных с
вышеперечисленными тромбофилиями является варфарин;
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
279
• учитывая умеренный риск тромбоза, у носителей гетерозиготных полиморфизмов
фактора V G1691A Лейден и протромбина G20210A в качестве антикоагулянта
можно рассмотреть применение одного из пероральных антикоагулянтов.
Антитромботическая терапия у больных, перенесших ТЭЛА и нуждающихся в
длительном приеме антитромбоцитарных препаратов:
• в соответствии с современными представлениями основой повышения
безопасности лечения является оценка риска тромботических и геморрагических
осложнений с целью минимизации сроков тройной антитромботической терапии;
• рутинно разумным является ограничение длительности тройной
антитромботической терапии сроком 1 мес после плановых ЧКВ. В том случае,
если у больного преобладают факторы риска атеротромботических осложнений
высоких градаций, разумно рассмотреть удлинение срока тройной
антитромботической терапии до 3–6 мес. В то же время для пациентов с очень
высоким риском кровотечения длительность тройной антитромботической
терапии может быть ограничена периодом госпитализации (неделей) с отменой
ацетилсалициловой кислоты сразу после выписки больного из стационара с
продолжением приема комбинации перорального антикоагулянта и
клопидогрела;
• следует учесть, что данная позиция изучена только у больных с фибрилляцией
предсердий, имеющих основание для постоянного приема антикоагулянтов.
Шаг 4. Оценка эффективности лечения
Отсутствие рецидивов ТЭЛА.
Приложение №3. Оценка риска рецидива венозных тромбоэмболических осложнений
Риск
рецидива
Фактор риска
Примеры
Низкий
(<3% в
год)
Крупный преходящий/
устранимый,
ассоциирующийся с >10%
вероятностью связи с
исходным эпизодом
Большая хирургия с общей анестезией >30 мин.
Острое заболевание с госпитализацией и
постельным режимом ≥3 дней. Травма +
перелом
Средний
(3–8% в
год)
Крупный преходящий/
устранимый. фактор риска,
ассоциирующийся с <10%
вероятностью связи с
исходным эпизодом
«Малая» хирургия с общей анестезией <30 мин.
Острое заболевание с госпитализацией и
постельным режимом <3 дней.
Эстрогены/контрацепция. Беременность и
ранний послеродовой период. Травма с
ограничением подвижности без перелома.
Длительный перелет
Персистирующие факторы
риска (не онкология)
Активный аутоиммунный процесс.
Воспалительные заболевания кишечника
Нет явных факторов риска
280
Высокий
(>8% в
год)
Активный рак. Антифосфолипидный синдром.
Рецидив ТЭЛА в отсутствие крупного фактора
риска
Шаг 5. Показания и лабораторные и функциональные исследования для направления
пациента на консультацию к врачам-специалистам
Специалист
Критерии
Кардиолог
Выявление факторов риска и клинических состояний,
предрасполагающих к формированию хронической тромбоэмболической
легочной гипертензии, у пациентов, перенесших ТЭЛА
Пульмонолог
Выявление факторов риска и клинических состояний,
предрасполагающих к формированию хронической тромбоэмболической
легочной гипертензии, у пациентов, перенесших ТЭЛА
Приложение №4. Факторы риска и клинические состояния, предрасполагающие к
формированию хронической тромбоэмболической легочной гипертензии
Факторы, найденные непосредственно во время диагностики первого эпизода
острой ТЭЛА
Повторные эпизоды ТЭЛА или тромбоза глубоких вен нижних конечностей
Большие тромботические массы по данным мультиспиральной КТ-
ангиопульмонографии
Эхокардиографические признаки легочной гипертензии и дисфункции правого
желудочка
Мультиспиральные КТ-ангиографические признаки ранее существовавшей хронической
тромбоэмболической легочной гипертензии
Сопутствующие заболевания и клинические состояния, предрасполагающие к
формированию хронической тромбоэмболической легочной гипертензии у
пациентов, перенесших ТЭЛА (обнаружены при постановке диагноза и в течение 36
мес)
Патологическое шунтирование крови
Инфицированные центральные сосудистые доступы или электроды
электрокардиостимулятора
Спленэктомия в анамнезе
Тромбофилии, в частности антифосфолипидный синдром, высокий уровень фактора
VIII
II–IV группа крови
Гормональная заместительная терапия при гипотиреозе
Злокачественные онкологические заболевания в анамнезе
Миелопролиферативные заболевания
Воспалительные заболевания нижних отделов ЖКТ
Хронический остеомиелит
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана