Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3105_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
311
Шаг 8. Критерии направления пациента на реабилитацию
Цель реабилитации — предоставление пациентам максимальных возможностей для
снижения выраженности любых ограничений, налагаемых на их жизнедеятельность
вследствие нарушений, вызванных ХБП, исходя из их предпочтений.
Индивидуализированный план мероприятий для поддержания или увеличения
физической активности с участием врача по лечебной физкультуре (при необходимости
— других специалистов) разрабатывается для пациентов с ХБП с учетом возраста,
имеющих:
• артриты;
• саркопению;
• СН;
• неврологические нарушения.
Шаг 9. Профилактические мероприятия
Первичная профилактика направлена на устранение или минимизацию факторов риска
развития ХБП:
• отказ от употребления табака (2А) снижает риск смерти, кардиоваскулярных
событий и злокачественных новообразований;
• контроль или коррекция избыточной массы тела (2А) способствует регрессии
альбуминурии/протеинурии при их наличии, стабилизации СКФ,
дополнительному контролю АД;
• поддержание регулярной физической активности (3В) способствует
гемодинамическому и метаболическому контролю, стабилизации СКФ; взрослые
всех возрастов должны тратить 2–2,5 ч в неделю на обычную физическую
активность или аэробную умеренную тренировку либо 1–2,5 ч в неделю на более
интенсивные физические нагрузки (бег, баскетбол, футбол, волейбол, лыжи и др.)
(1А); желательно равномерно распределить физическую активность в течение
недели на 4–5 дней, при этом выполняя нагрузку в несколько подходов
продолжительностью не менее 10 мин для каждого подхода (2А);
• соблюдение принципов здорового питания (2В) путем снижения потребления
насыщенных жиров (<10% общей калорийности пищи) и их замены на
полиненасыщенные жирные кислоты, максимального ограничения потребления
трансжиров (<1% общей калорийности пищи), потребление <5 г соли в сутки, 30–
45 г клетчатки (пищевых волокон) в сутки из цельнозерновых продуктов,
потребление 200 г фруктов и 200 г овощей ежедневно, потребление белка в
пределах физиологической потребности — 1,0–1,2 г на 1 кг массы тела в сутки;
• исключение или ограничение потребление алкогольных напитков до 20 г/сут (в
пересчете на чистый спирт) для мужчин и до 10 г/сут для женщин (1В);
• при нарушении пуринового обмена (гиперурикемии и гиперурикозурии) следует
исключить: наваристые бульоны, субпродукты — печень, почки, сердце, языки и
т.д., паштеты, колбасные изделия, телятину, свинину, цыплят, копчености, мясные
и рыбные консервы, продукты быстрого приготовления, бобовые (зеленый
горошек, фасоль, бобы, чечевицу), какао, шоколад, орехи, крепкий чай и кофе,
виноград, изюм, виноградные вина;
312
• соблюдение рекомендаций по лечению СД с достижением целевых показателей
углеводного обмена (уровень HbA
1C
<7,0%) для предотвращения диабетического
поражения почек (1В);
• коррекция нарушений уродинамики (решение о необходимости хирургического
вмешательства принимается урологом);
• по возможности избегать необоснованных катетеризаций мочевого пузыря;
• исключение частого приема НПВП (если невозможно полностью от них отказаться,
ограничить прием до одной-двух таблеток в месяц), исключить самостоятельный
прием без назначения врачом мочегонных препаратов, не увлекаться пищевыми
добавками, не экспериментировать над собой, употребляя «тайские травы» с
неизвестным составом, «сжигатели жиров», позволяющие «похудеть раз и
навсегда»;
• защитить себя от контактов с органическими растворителями и тяжелыми
металлами, инсектицидами и фунгицидами на производстве и в быту (при
ремонте, обслуживании машины, работе на приусадебном участке и т.д.),
пользоваться защитными средствами;
• не злоупотреблять пребыванием на солнце, не допускать переохлаждения
поясничной области и органов таза, ног;
• устранение хронических очагов инфекции [при снижении у макроорганизма
защитных свойств бактерии (стафилококк, стрептококк) гематогенным путем из
очага хронической инфекции, например при тонзиллите, могут попасть в органы
мочевыделительной системы и спровоцировать воспаление];
• контролировать АД, холестерин крови (см. «Артериальная гипертензия»).
Вторичная профилактика направлена на устранение и/или коррекцию этиологических
факторов ХБП, замедление темпов прогрессирования дисфункции почек, коррекцию ее
осложнений и предупреждение развития и прогрессирования сердечно-сосудистой
патологии с целью улучшения исходов болезни.
• Физическая активность. Необходимо регулярное поддержание физической
активности по 30 мин 5 раз в неделю (см. выше) (2А).
• Профилактика табакокурения. Отказ от табакокурения с целью снижения риска
смерти, кардиоваскулярных событий и злокачественных новообразований (3В).
• Нормализация массы тела. При ожирении необходимо в индивидуальном
порядке рассматривать возможность проведения мероприятий, направленных на
снижение массы тела с целью контроля АД, снижения протеинурии и
стабилизации функции почек (2В).
• Гликемический контроль. Для замедления прогрессирования диабетического
поражения почек и снижения рисков смерти и терминальной почечной
недостаточности у пациентов с ХБП и СД 2-го типа необходимо стремиться к
достижению уровня HbA
1C
<7,0% в отсутствие противопоказаний и с учетом
необходимости индивидуализации целевых значений этого показателя (1В).
• Контроль АД. Для снижения рисков смерти от всех причин и основных сердечно-
сосудистых событий у пациентов с ХБП, альбуминурией <300 мг в сутки (или <300
мг/г) и АГ необходимо снижать САД до уровня 130–139 мм рт.ст. (1А). Для
снижения темпов прогрессирования дисфункции почек и риска терминальной
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
313
почечной недостаточности у пациентов с ХБП I–V стадии и АГ при альбуминурии
>300 мг в сутки (или ≥300 мг/г) или наличии стойкой протеинурии (общий белок
мочи ≥500 мг в сутки или ≥500 мг/г) необходимо снижать САД до уровня 120–130
мм рт.ст. и ДАД ≤80 мм рт.ст. при отсутствии противопоказаний (1В). У пациентов
с ХБП III–V стадии вне зависимости от наличия СД и АГ и в отсутствие
противопоказаний необходимо использовать ингибиторы АПФ или БРА как
эффективную фармакотерапию для снижения протеинурии и рисков
прогрессирования дисфункции почек (ренопротекции), сердечно-сосудистых
событий и смерти от всех причин (1А).
• Потребление соли. Умеренное снижение пищевого потребления хлорида натрия
до 100 ммоль/сут (5 г/сут) способствует достижению необходимой
эффективности лечения АГ и ренопротекции у пациентов с ХБП любой стадии (1А).
Снижение пищевого потребления хлорида натрия обладает не только
самостоятельным антигипертензивным действием, но и повышает эффективность
других гипотензивных средств (БРА, блокаторов кальциевых каналов).
• Коррекция метаболических и гомеостатических нарушений.
o Потребление калия. Необходимо поддерживать концентрацию калия в
сыворотке крови в диапазоне 4,0–5,0 ммоль/л для профилактики гипо- или
гиперкалиемии и фатальных событий (2А). При ХБП I–IIIа стадии и
отсутствии склонности к гиперкалиемии необходимо придерживаться
диеты с содержанием калия 4–5 г/сут для поддержания достаточного пула
в организме, предотвращения гипокалиемии и неблагоприятных
клинических эффектов дефицита этого катиона (5С). При увеличении
концентрации калия >5,0 ммоль/л пищевое потребление калия
уменьшается до 2–3 г/сут для предупреждения гиперкалиемии и снижения
риска смерти (2В). С целью коррекции гиперкалиемии в питании
ограничиваются те же продукты, что при нарушении пуринового обмена
(см. выше), а также курага, инжир, бананы, абрикосы, персики, нектарины
и др. В питании стоит ограничить картофель (до двух-трех раз в неделю) и
готовить его особым образом: очистить от кожуры, порезать, замочить в
воде минимум на 3 ч, слить воду и отварить в свежей воде.
o Коррекция липидного обмена. При ХБП любой стадии и отсутствии
противопоказаний проводится лечение ингибиторами ГМК-КоА-редуктазы
(статинами) с целью предупреждения сердечно-сосудистых событий и
снижения смертности (1А). При ХБП со снижением функции почек <30
мл/мин целевой уровень холестерина ЛПНП <1,4 ммоль/л или снижение
≥50% исходного, при ХБП и СКФ 30–59 мл/мин целевой уровень
холестерина ЛПНП <1,8 ммоль/л или снижение ≥50% исходного.
o Малобелковая диета. Ограничение потребления белка <0,8 г на 1 кг массы
тела в сутки при тщательном контроле за поступлением нутриентов,
минералов (K, Na, Ca, P) и энергии (30–35 ккал на 1 кг массы тела в сутки)
способствует уменьшению выраженности уремии, ацидоза и снижения
скорости прогрессирования дисфункции почек (1А). При ХБП IIIб–V стадий
необходимо снизить потребление животного белка в пользу растительного
с целью дополнительного контроля метаболических нарушений и
дисфункции почек (1А). Показана эффективность вегетерианской диеты в
контроле ацидоза, улучшении дисбиоза кишечника, уменьшении
314
количества патобионтов и видов, ферментирующих белки, что приводит к
снижению производства наиболее вредных уремических токсинов, в то
время как высокое содержание клетчатки в этих рационах повышает
моторику кишечника и выработку короткоцепочечных жирных кислот. При
ХБП IIIб–V стадий и отсутствии проявлений белково-энергетической
недостаточности или тяжелых сопутствующих заболеваний с
гиперкатаболизмом возможно применение диеты с ограничением
потребления белка с пищей до 0,3–0,4 г на 1 кг массы тела в сутки также с
целью дополнительного контроля метаболических нарушений и удлинения
додиализного периода течения ХБП (1А).
o Коррекция анемии. При ХБП III–V стадии необходимо поддержание
гемоглобина в целевом диапазоне 100–120 г/л, с избеганием его
повышения >120 г/л (риск повышения АД, сосудистых тромбозов) (1В).
Коррекция анемии проводится препаратами железа или их сочетанием с
эритропоэз-стимулирующими средствами (1А). Дозы и частота введения
препаратов железа определяются индивидуально с учетом лабораторной
оценки запасов железа, уровня гемоглобина и его динамики в ответ на
терапию эритропоэз-стимулирующими средствами.
• Коррекция минеральных и костных нарушений.
o Потребление фосфора. Необходимо контролировать уровень фосфора в
сыворотке крови. Превышение концентраций фосфора существенно
повышает смертность, и, напротив, уровни сывороточного фосфора в
пределах референсных значений ассоциированы с меньшими рисками
сердечно-сосудистых осложнений и с меньшей скоростью
прогрессирования ХБП. Всем пациентам с ХБП III–V стадий и
гиперфосфатемией требуется ограничение потребление фосфора с пищей
до <1000 мг/сут за счет снижения:
▪ потребления продуктов, содержащих фосфор в виде пищевых
добавок;
▪ продуктов с низкой биодоступностью фосфора;
▪ продуктов с высоким естественным содержанием фосфора в пользу
потребления продуктов питания с отношением фосфор (мг)/белок
(г) <12 мг/г (2А).
o Основным естественным источником пищевого (органического) фосфора
являются белки растительного и животного происхождения. Органический
фосфор на растительной основе имеет низкую биодоступность — 20–40%
за счет фитатов, которые не могут быть расщеплены из-за отсутствия в
кишечнике необходимых гидролаз. Большая часть фосфора животного
происхождения связана с органическими молекулами, такими как белки,
фосфолипиды и нуклеиновые кислоты, которые подвергаются гидролизу, а
уровень биодоступности составляет 40–70%. Как правило, растительные
продукты имеют более низкое соотношение фосфора к белкам и более
низкую абсорбцию фосфора по сравнению с диетой на основе животных
продуктов. Заменить крупы можно искусственным саго (продукт,
получаемый из крахмала), которое добавляют в первые блюда, используют
для приготовления каш, пудингов, биточков, начинок для пирогов.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
315
o Витамин D. При ХБП (на диализе и без диализа) снижение уровня
кальцидиола (25-ОН витамина D) ассоциировано с увеличением риска
общей и сердечно-сосудистой смертности (на 14–22% на каждые 10 нг/мл
25-ОН витамина D). Напротив, более высокие уровни 25-ОН витамина D
связаны со снижением смертности от всех причин. Дозы 50 000 МЕ в
неделю в течение 12 нед позволяют эффективно корректировать дефицит
25-ОН витамина D и приводят к снижению риска гиперпаратиреоза (2А).
Лечение нативным витамином D (эргокальциферолом,
колекальциферолом) следует прекратить, если концентрация 25-ОН
витамина D в сыворотке >125 нмоль/л (>50 нг/мл) и/или когда уровень
общего кальция в сыворотке >10,5 мг/дл.
Глава 23. Хроническая сердечная недостаточность
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — клинический синдром,
характеризующийся наличием типичных симптомов (одышки, повышенной
утомляемости, отечности голеней и стоп) и признаков (повышения давления в яремных
венах, хрипов в легких, периферических отеков), вызванных нарушением структуры
и/или функции сердца, приводящим к снижению сердечного выброса и/или повышению
давления наполнения сердца в покое либо при нагрузке.
Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
• I50.0.
• I50.1.
• I50.9.
Шаг 1. Этиология хронической сердечной недостаточности
Этиология ХСН разнообразна. Возможные причины ХСН представлены в таблице. В
Российской Федерации примерно в 70% случаев ХСН обусловлена ИБС. Другими частыми
причинами являются АГ и СД.
Этиология хронической сердечной недостаточности
Заболевания миокарда
ИБС
Перенесенный ИМ
Миокардильная гибернация
Заболевания эпикардиальных коронарных артерий
Нарушение коронарной микроциркуляции
Эндотелиальная дисфункция
Токсические
воздействия
Злоупотребление
веществами
Алкоголь, кокаин, амфетамины,
анаболические стероиды
316
Отравление тяжелыми
металлами
Медь, железо, свинец, кобальт
Лекарственные
препараты
Цитостатические препараты
(антрациклины), иммуномодуляторы,
моноклональные АТ (трастузумаб,
цетуксимаб), антидепрессанты, НПВП,
анестетики
Радиация
Иммунодефицитные и
воспалительные
повреждения
Связанные с
инфекциями
Бактерии, спирохеты, грибки,
простейшие, риккетсии, вирусы (ВИЧ)
Не связанные с
инфекциями
Лимфоцитарный миокардит,
аутоимунные заболевания (диффузный
токсический зоб, РА, системная красная
волчанка), эозинофильный миокардит
(синдром Чарджа–Стросс)
Инфильтрация
Связанная с
малигнизацией
Первичные опухоли и метастазы
Не связанная с
малигнизацией
Амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз,
болезни накопления гликогена
(болезнь Помпе). Лизосомные болезни
накопления (болезнь Фабри)
Метаболические
расстройства
Гормональные
Заболевания ЩЖ, паращитовидной
железы, акромегалия, синдром
Кушинга, синдром Конна, СД,
метаболический синдром,
феохромоцитома. Беременность и
перипартальные состояния
Нутритивные
Дефицит тиамина, L-карнитина, селена,
железа, фосфатов, кальция. Ожирение
Генетические
нарушения
Различные формы
Гипертрофическая кардиомиопатия,
дилатационная кардиомиопатия,
некомпактный миокард, аритмогенная
дисплазия правого желудочка,
рестриктивная кардиомиопатия,
мышечные дистрофии и ламинопатии
Состояние с перегрузкой
АГ
Поражения клапанов и
структур сердца
Приобретенные
Пороки митрального, аортального,
трехстворчатого и легочного клапанов
Врожденные
Дефект межпредсердной перегородки,
дефект межжелудочковой перегородки
и др.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
317
Патология перикарда и
эндокарда
Перикардиальные
Констриктивный перикардит.
Перикардиальный выпот
Эндомиокардиальные
Гиперэозинофильный синдром,
эндомиокардиальный фиброз,
эндокардиальный фиброэластоз
Состояния с высоким
сердечным выбросом
–
Выраженная анемия, сепсис,
тиреотоксикоз, артериовенозная
фистула, болезнь Педжета,
беременность
Перегрузка объемом
–
Почечная недостаточность, введение
жидкости в послеоперационном
периоде
Аритмии
Тахиаритмии
–
Суправентрикулярные и желудочковые
аритмии
Брадиаритмии
–
Синдром слабости синусового узла,
нарушения проводимости
Многие пациенты имеют и сердечно-сосудистые, и внесердечные причины,
ответственные за развитие ХСН. Выявление основной причины ХСН является частью
диагностического поиска.
Шаг 2. Диагностика
Клиническая картина при СН включает типичные симптомы (одышку, ортопноэ,
пароксизмальную ночную одышку, снижение толерантности к физическим нагрузкам,
повышенную утомляемость, отеки лодыжек) и признаки (повышенное давление в
яремной вене, гепатоюгулярный рефлюкс, «ритм галопа», смещение верхушечного
толчка влево), вызванные нарушением структуры и/или функции сердца. Тем не менее
диагностика СН, особенно на ранних стадиях, может вызывать определенные трудности
в связи с тем, как эти симптомы и признаки неспецифичны и могут быть вызваны,
помимо СН, целым рядом причин.
Диагностика хронической сердечной недостаточности
Симптомы
Признаки
Типичные
Более специфичные
• Одышка.
• Ортопноэ.
• Пароксизмальная ночная одышка.
• Сниженная переносимость физической
нагрузки.
• Утомляемость, усталость, увеличение
времени для восстановления после
физической нагрузки.
• Повышение давления в
яремных венах.
• Гепатоюгулярный рефлюкс.
• III тон сердца (ритм
галопа).
• Смещение верхушечного
толчка влево
318
• Отеки лодыжек
Менее типичные
Менее специфичные
• Ночной кашель.
• Свистящее дыхание.
• Ощущение раздувания.
• Депрессия.
• Растерянность, невозможность
сосредоточиться, особенно у пожилых.
• Потеря аппетита.
• Обмороки.
• Головокружение.
• Сердцебиение.
• Одышка при наклоне вперед
• Увеличение массы тела (>2
кг в неделю).
• Потеря массы тела (при
прогрессирующей СН).
• Шумы в сердце.
• Периферические отеки.
• Хрипы в легких.
• Плевральный выпот.
• Тахикардия.
• Тахипноэ (>16 в минуту).
• Нерегулярный пульс.
• Дыхание Чейна–Стокса.
• Увеличение печени.
• Асцит.
• Кахексия.
• Олигурия.
• Похолодание конечностей.
• Ослабление напряжения
пульса
ФВ ЛЖ является важным диагностическим критерием ХСН. Больные с ХСН имеют
широкий диапазон значений ФВ ЛЖ, что является важным диагностическим критерием
ХСН: от нормальной (сохраненной) ФВ ЛЖ ≥50%, в этом случае используют термин «ХСН
с сохраненной ФВ», до низкой ФВ ЛЖ <40% («ХСН с низкой ФВ»). Кроме того, выделена
группа больных с ФВ ЛЖ в пределах 40–49%, такую форму ХСН обозначают как «ХСН с
промежуточной ФВ».
Определение хронической сердечной недостаточности с сохраненной, промежуточной
и низкой фракцией выброса
Тип ХСН
ХСН с
низкой ФВ
ХСН с промежуточной ФВ
ХСН с сохраненной ФВ
Критерии
1
Симптомы
+ признаки
Симптомы + признаки
Симптомы + признаки
2
ФВ ЛЖ
<40%
ФВ ЛЖ 40–50%
ФВ ЛЖ ≥50%
3
–
1. Повышение
натрийуретических пептидов.
2. По крайней мере один из:
1. Повышение
натрийуретических пептидов.
2. По крайней мере один из:
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
319
• гипертрофия ЛЖ и/или
дилатация левого
предсердия;
• диастолическая
дисфункция
• гипертрофия ЛЖ и/или
дилатация левого
предсердия;
• диастолическая
дисфункция
В качестве начального диагностического теста ХСН может быть использовано
определение концентрации в плазме натрийуретических пептидов. У больных с
нормальным уровнем натрийуретических пептидов ХСН маловероятна. Верхняя граница
нормального уровня мозгового натрийуретического пептида составляет 35 пг/мл, а N-
концевого proBNP — 125 пг/мл, при острой СН мозговой натрийуретический пептид —
100 пг/мл, NT-proBNP — 300 пг/мл.
Среди других диагностических тестов необходимо выделить ЭКГ. Наличие изменений на
ЭКГ увеличивает вероятность диагноза ХСН, но при этом ЭКГ имеет низкую
специфичность. Тем не менее на ЭКГ можно обнаружить признаки ИМ как основной
причины ХСН, а обнаружение фибрилляции предсердий является дополнительным
показанием для антикоагулянтной терапии. При отсутствии изменений на ЭКГ диагноз
ХСН становится маловероятным.
Эхокардиография позволяет оценить размеры полостей сердца, толщину стенок,
функцию клапанов, наличие легочной гипертензии, систолическую и диастолическую
функцию и также имеет высокую отрицательную предсказательную ценность.
Классификация хронической сердечной недостаточности
В Российской Федерации используется классификация В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско,
предложенная на XII съезде терапевтов в 1935 г. Эта классификация была
переосмыслена в 1999 г. Согласно классификации, выделены 4 стадии ХСН.
• I стадия — начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика
при I стадии не нарушена, имеются скрытая СН и бессимптомная дисфункция ЛЖ.
• IIА стадия — клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца.
Имеются нарушения гемодинамики в одном круге кровообращения, IIA стадия
характеризуется адаптивным ремоделированием сердца и сосудов.
• IIБ стадия — тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные
изменения гемодинамики в малом и большом круге кровообращения. В этом
случае развивается дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.
• III стадия — конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения
гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-
мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). III стадия является
финальной стадией ремоделирования органов.
Наряду с классификацией по стадиям ХСН подразделяется по степеням или ФК согласно
Нью-Йоркской классификации (NYHA, New-York Heart Association), принятой в 1964 г.
320
• При I ФК ограничения отсутствуют, привычная физическая активность не
сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения.
• II ФК сопровождается незначительным ограничением физической активности, в
покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается
утомляемостью, одышкой или сердцебиением.
• III ФК характеризуется заметным ограничением физической активности, в покое
симптомы отсутствуют, в то же время физическая активность меньшей
интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается
появлением симптомов.
• IV ФК ХСН проявляется невозможностью выполнить какую-либо физическую
нагрузку без появления дискомфорта, симптомы СН присутствуют в покое и
усиливаются при минимальной физической активности.
Приложение 1. Алгоритм диагностики сердечной недостаточности
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана