Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3105_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
291
назначением ДДБА рекомендуется оценивать риск развития сердечно-сосудистых
осложнений (С4).
• Индакатерол, капсулы с порошком для ингаляций, 1 капсула — 150 мкг, 300 мкг;
по 150–300 мкг 1 раз в сутки.
• Формотерол 1 доза (ДПИ) — 4,5 мкг, 9 мкг; по 9 мкг 2 раза в сутки; 1 доза (ДАИ)
— 12 мкг; по 12–24 мкг 2 раза в сутки; капсулы с порошком для ингаляций, 1
капсула — 12 мкг; по 12–24 мкг 2 раза в сутки
Для лечения ХОБЛ рекомендуется использовать следующие длительно действующие
антихолинергические средства (ДДАХ): тиотропия бромид (А1), аклидиния бромид,
гликопиррония бромид (А2). У пациентов с ХОБЛ и сопутствующими ССЗ
рекомендуется использование ДДАХ (В2).
• Аклидиния бромид, 1 доза (ДПИ) — 322 мкг; по 322 мкг 2 раза в сутки.
• Гликопиррония бромид капсулы с порошком для ингаляций, 1 капсула — 50 мкг;
по одной капсуле 1 раз в сутки
• Тиотропия бромид капсулы с порошком для ингаляций, 1 капсула — 18 мкг; по
одной капсуле 1 раз в сутки; раствор для ингаляций (Спирива Респимат
♠
), 1 доза
— 2,5 мкг; по 2 дозы 1 раз в сутки
Для лечения ХОБЛ рекомендуется использование фиксированных комбинаций
ДДАХ/ДДБА: вилантерол+умеклидиния бромид, гликопиррония
бромид+индакатерол, олодатерол+тиотропия бромид, аклидиния
бромид+формотерол (В2).
• Гликопиррония бромид+индакатерол капсулы с порошком для ингаляции, 1
капсула — 50/110 мкг; по 1 капсуле 1 раз в сутки.
• Олодатерол+тиотропия бромид, раствор для ингаляций дозированный, 1 доза —
2,5/2,5 мкг; по 2 дозы 1 раз в сутки.
• Вилантерол+умеклидиния бромид, 1 доза ДПИ — 22/55 мкг; 22/113 мкг; по 1
дозе 1 раз в сутки.
• Аклидиния бромид+формотерол, 1 доза (ДПИ) — 340/11,8 мкг; по одной дозе 2
раза в сутки
Комбинацию ИГК/ДДБА рекомендуется назначать пациентам с ХОБЛ с эозинофилией
крови (содержание эозинофилов в крови вне обострения >300 клеток в 1 мкл) (С5).
Пациентам с ХОБЛ и частыми обострениями (2 среднетяжелых обострений и более в
течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации)
также рекомендуется назначение ИГК в дополнение к ДДБА (А2). Рекомендуется
перевод пациента на тройную терапию (ДДАХ/ДДБА/ИГК) при недостаточной
эффективности комбинации ДДБА/ИГК или ДДБА/ДДАХ с учетом уровня
эозинофилии и/или анамнеза БА (А1). Пациентам с ХОБЛ с сохранной функцией
легких и отсутствием повторных обострений в анамнезе не рекомендуется
использование ИГК (В1).
ИГК
292
• Будесонид, 400–1600 мкг в сутки в 2 приема
• Флутиказон, 250–1000 мкг в сутки в 2 приема.
ИГК/ДДБА
• Беклометазон+формотерол, 1 доза (ДАИ) — 100/6 мкг; по 2 дозы 2 раза в сутки
• Будесонид+формотерол, 1 доза (ДПИ) — 160/4,5 мкг; по 2 дозы 2 раза в сутки; 1
доза (ДПИ) — 320/9 мкг; по 1 дозе 2 раза в сутки
• Салметерол+флутиказон, 1 доза (ДАИ) — 25/250 мкг; по 1–2 дозы 2 раза в сутки;
1 доза (ДПИ) — 50/250мкг; по 1–2 дозы 2 раза в сутки; 1 доза (ДПИ) — 50/500
мкг; по 1 дозе 2 раза в сутк
• Вилантерол+флутиказона фуроат, 1 доза (ДПИ) — 25/100 мкг; по 1 дозе 1 раз в
сутки.
ИГК/ДДБА/ДДАХ
• Вилантерол+умеклидиния бромид+флутиказона фуроат (ДПИ), 1 доза —
22/55/92 мкг; по 1 дозе 1 раз в сутки
Ингибитор фосфодиэстеразы-4: рофлумиласт рекомендуется назначать пациентам с
ХОБЛ с ОФВ
1
<50% должного, с хроническим бронхитом и частыми обострениями,
несмотря на применение ДДБА, для уменьшения частоты среднетяжелых и тяжелых
обострений (А1). Рофлумиласт не рекомендуется назначать для уменьшения
симптомов ХОБЛ (А1).
• Рофлумиласт, 1 таблетка — 500 мкг; по 1 таблетке 1 раз в сутки
Теофиллин рекомендуется для лечения ХОБЛ в качестве дополнительной терапии у
пациентов с тяжелыми симптомами (В1). При назначении теофиллина рекомендуется
контролировать его концентрацию в крови и корректировать в зависимости от
полученных результатов дозу препарата (С5).
• Теофиллин (медленного высвобождения), 1 таблетка — 100; 200; 300 мг; по 1
таблетке 2 раза в сутки внутрь
Мукоактивные препараты: назначение ацетилцистеина, карбоцистеина
рекомендуется пациентам с ХОБЛ при бронхитическом фенотипе и частых
обострениях, особенно если не проводится терапия ИГК (А1).
• Ацетилцистеин 400 или 600 мг в сутки внутрь.
• Карбоцистеин по 750 мг 2 раза в сутки внутрь
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
293
Макролиды: назначение макролидов (азитромицина) в режиме длительной терапии
рекомендуется пациентам с ХОБЛ с бронхоэктазами и частыми гнойными
обострениями (А1).
• Азитромицин по 250 мг в сутки в течение 6-12 мес
Лечение обострений хронической обструктивной болезни легких
Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных
бронходилататоров — КДБА (сальбутамол, фенотерол) — или короткодействующих
антихолинергиков (ипратропия бромид) (В3). КДБА
• Сальбутамол, 1 доза ДАИ — 100 мкг; по 2 дозы, максимально 8 доз в сутки;
раствор для ингаляций 1 мг в 1 мл; по 2,5–5 мг (2,5–5 мл) до 4 раз в сутки через
небулайзер.
• Фенотерол, 1 доза ДАИ — 100 мкг; по 1–2 дозы, максимально 8 доз в сутки;
раствор для ингаляций 1 мг/мл; по 0,5 мг (0,5 мл) до 4 раз в сутки через
небулайзер.
• Короткодействующие антихолинергики: ипратропия бромид 1 доза ДАИ — 20
мкг, по 2 дозы, максимально до 12 доз в сутки; раствор для ингаляций 0,25 мг в
1 мл; по 0,5 мг (40 капель) до 3–4 раз в сутки через небулайзер.
• КДБА/короткодействующий антихолинергик: ипратропия бромид+фенотерол, 1
доза ДАИ — 20 мкг /50 мкг, по 2 дозы, максимально 8 доз в сутки; раствор для
ингаляций 0,25 мг +0,5 мг/ мл; по 1,0–2,5 мл (максимально 4 мл) на ингаляцию
в зависимости от тяжести приступа через небулайзер, максимально 8 мл/сут
Всем пациентам с обострением ХОБЛ, потребовавшим госпитализации в стационар,
рекомендуется назначение системных глюкокортикоидов или ИГК (А2). Обычно
рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30–40 мг в сутки в
течение 5–7 дней. Более безопасной альтернативой системным ГК при обострении
ХОБЛ являются ИГК, назначаемые через небулайзер. Системные ГК
• Преднизолон, 1 таблетка — 5 мг; 30–40 мг в сутки — 5–7 дней
ИГК
• Беклометазон, суспензия для ингаляций 400 мкг/ мл; по 800 мкг 1–2 раза в сутки
через небулайзер.
• Будесонид, суспензия для ингаляций, 250, 500 мкг/мл; 1–2 мг в сутки в 1–2
приема через небулайзер
294
Назначение АБТ рекомендуется пациентам с обострением ХОБЛ при наличии
усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при
наличии двух из трех перечисленных признаков (А2). АБТ также рекомендуется
пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся в инвазивной или
неинвазивной вентиляции легких (А2). Пациентам с обострением ХОБЛ
рекомендуется назначение АБТ при повышении уровня CРБ ≥10 мг/л (С3).
• Амоксициллин по 0,5–1 г 3 раза в сутки внутрь.
• Амоксициллин+клавулановая кислота по 625 мг 3 раза в сутки или по 1000 мг 2
раза в сутки внутрь.
• Азитромицин по 500 мг в сутки внутрь 3 дня.
• Кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки внутрь.
• Цефиксим по 400 мг 1 раз в сутки внутрь.
• Ципрофлоксацин по 0,75 г 2 раза в сутки внутрь.
• Левофлоксацин по 0,5 г 1 раз в сутки внутрь.
• Моксифлоксацин по 0,4 г 1 раз в сутки внутрь
УГЛУБЛЕННЫЙ уровень знаний
Тактика лечения стабильной хронической обструктивной болезни легких
Приложение 1. Алгоритм ведения пациента с установленным диагнозом хронической
обструктивной болезни легких.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
295
• При возникновении повторных обострений на терапии комбинацией ДДАХ/ДДБА
у пациента без эозинофилии и/или истории БА либо при рецидиве обострений на
тройной терапии (ДДАХ/ДДБА/ИГК) рекомендуется уточнить фенотип ХОБЛ и
назначить фенотип-специфическую терапию (рофлумиласт 250 или 500 мкг/сут,
ацетилцистеин 400 или 600 мг в сутки, азитромицин 250 мг 1 раз в сутки
ежедневно и др.) (А2).
• Объем бронходилатационной терапии не рекомендуется уменьшать (в отсутствие
нежелательных явлений) даже в случае максимального облегчения симптомов
296
(С5). Это связано с тем, что ХОБЛ является прогрессирующим заболеванием,
поэтому полная нормализация функциональных показателей легких невозможна.
• У пациентов с ХОБЛ без повторных обострений и с сохранной функцией легких
(ОФВ
1
>50% должного) рекомендуется полная отмена ИГК при условии
назначения ДДБА (С3). Если, по мнению врача, пациент не нуждается в
продолжении лечения ИГК или возникли нежелательные явления от такой
терапии, то ИГК могут быть отменены.
• У пациентов без повторных обострений с ОФВ
1
<50% должного, получающих
тройную терапию, рекомендуется постепенная отмена ИГК со ступенчатым
уменьшением его дозы в течение 3 мес (А2). Значение ОФВ
1
<50% ранее
считалось фактором риска частых обострений ХОБЛ и рассматривалось как
показание к назначению комбинации ИГК/ДДБА. В настоящее время такой подход
не рекомендуется, поскольку он приводит к нежелательным эффектам и
неоправданным затратам, при этом в реальной практике ИГК и комбинации
ИГК/ДДБА назначаются неоправданно часто.
Тактика лечения обострения хронической обструктивной болезни легких
Предполагаемый спектр респираторных патогенов, играющих этиологическую роль в
обострении ХОБЛ, и соответственно выбор эмпирической АБТ зависят от степени тяжести
ХОБЛ и наличия факторов риска.
Схемы антибиотикотерапии у больных с инфекционным обострением хронической
обструктивной болезни легких
Тяжесть течения
ХОБЛ
ОФВ
1
Наиболее частые
микроорганизмы
Выбор АБП
ХОБЛ легкого и
среднетяжелого
течения, без
факторов риска
>50%
Haemophilus nfluenza.
Moraxella catarrhalis.
Streptococcus pneumoniae.
Chlamydia pneumoniae.
Mycoplasma pneumoniae
Амоксициллин Макролиды
(Азитромицин, Кларитромицин)
Цефалоспорины III поколения
(Цефиксим и др.)
ХОБЛ легкого и
среднетяжелого
течения, c
факторами риска*
>50%
Haemophilus nfluenza.
Moraxella catarrhalis. PRSP
Амоксициллин+клавулановая
кислота Респираторные
фторхинолоны (Левофлоксацин,
Моксифлоксацин)
ХОБЛ тяжелого
течения
30–
50%
Haemophilus influenzae.
Moraxella catarrhalis.
PRSP. Энтеробактерии,
грамотрицательные
ХОБЛ крайне
тяжелого течения
<30%
Haemophilus influenzae.
PRSP. Энтеробактерии,
грамотрицательные. P.
aeruginosaе**
Ципрофлоксацин и другие
препараты с антисинегнойной
активностью
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
297
Примечание: PRSP — пенициллин-резистентные Streptococcus pneumoniae.
*Факторы риска: возраст ≥65 лет, сопутствующие ССЗ, частые обострения (два в год и
более).
**Предикторы инфекции P. aeruginosa:
• частые курсы антибиотиков (более четырех за год);
• ОФВ
1
<30%;
• выделение P. aeruginosa в предыдущие обострения, колонизация P. aeruginosa;
• частые курсы системных ГК (>10 мг преднизолона в последние 2 нед);
• бронхоэктазы.
• При легких и среднетяжелых обострениях ХОБЛ без факторов риска
рекомендуется назначение современных макролидов (азитромицина,
кларитромицина) и цефалоспоринов III поколения (C5).
• В качестве АБП первой линии для пациентов с тяжелыми обострениями ХОБЛ и
факторами риска рекомендуются либо амоксициллин+клавулановая кислота,
либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин) (В2).
• При выборе антибиотиков для терапии обострения ХОБЛ рекомендуется
учитывать следующие факторы: тяжесть ХОБЛ, факторы риска неблагоприятного
исхода терапии (например, пожилой возраст, низкие значения ОФВ
1
, частые
обострения в анамнезе, сопутствующие заболевания) и предшествующую АБТ.
• При высоком риске инфекции Pseudomonas aeruginosa рекомендуются
ципрофлоксацин и другие препараты с антисинегнойной активностью (С3).
Выбор ингаляционного устройства
• Рекомендуется обучать пациентов с ХОБЛ правильному применению ингаляторов
в начале лечения и затем контролировать их применение во время последующих
визитов (А2).
• При использовании ДПИ не требуется координация между нажатием на кнопку и
вдохом, но для создания достаточного инспираторного потока необходимо
достаточное инспираторное усилие.
• При использовании ДАИ не требуется создавать высокий инспираторный поток, но
пациент должен уметь координировать активацию ингалятора с началом вдоха.
• Рекомендуется использование спейсеров при назначении ДАИ для устранения
проблемы координации и уменьшения депозиции препарата в верхних
дыхательных путях (С5).
• У пациентов с тяжелой ХОБЛ рекомендуется отдавать предпочтение ДАИ (в том
числе со спейсером) или ЛС в комплекте с ингалятором (С3).
Основные принципы выбора ингаляционного устройства
Хорошая координация
Плохая координация
298
Скорость
вдоха >30 л/мин
Скорость
вдоха <30
л/мин
Скорость
вдоха >30 л/мин
Скорость
вдоха <30 л/мин
ДПИ. ДАИ. ЛС в
комплекте с
ингалятором. ДАИ,
активируемый вдохом.
Небулайзер
ДАИ. ЛС в
комплексе с
ингалятором.
Небулайзер
ДПИ. ДАИ,
активируемый вдохом.
ДАИ + спейсер. ЛС в
комплекте с
ингалятором.
Небулайзер
ДАИ + спейсер. ЛС
в комплекте с
ингалятором.
Небулайзер
Шаг 4. Оценка эффективности лечения
Современные цели терапии ХОБЛ. Цели лечения ХОБЛ можно разделить на 4 основные
группы:
• устранение симптомов и улучшение качества жизни;
• уменьшение будущих рисков, то есть профилактика обострений;
• замедление прогрессирования заболевания;
• снижение летальности.
Шаг 5. Показания и лабораторные и функциональные исследования для направления
пациента на консультацию к врачам-специалистам
Специалист
Критерии
Пульмонолог
Показаниями для консультации врача-пульмонолога являются: 1)
уточнение диагноза ХОБЛ; 2) дифференциальная диагностика; 3) подбор
алгоритма ведения пациента, включая фармакологические и
нефармакологические методы лечения больных с ХОБЛ; 4) смена
терапевтической стратегии при отсутствии эффекта от назначенной ранее
терапии (в том числе и при низком комплаенсе к тем или иным средствам
доставки лекарственных веществ)
Лабораторные и функциональные исследования для направления пациента к другим
специалистам
1. Развернутый клинический анализ крови.
2. Пульсоксиметрия.
3. Функция внешнего дыхания, бронходилатационный тест.
4. Рентгенография органов грудной клетки.
5. ЭКГ.
6. Определение CРБ сыворотки крови при обострении ХОБЛ.
Приложение 2. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
299
Шаг 6. Критерии направления пациента на лечение в дневной стационар
Показания для госпитализации в дневной стационар медицинской организации:
300
• нарастание тяжести симптомов более чем 3 сут (усиление одышки, усиление
экспекторации мокроты, гнойности мокроты);
• соответствие обострения критериям легкого или среднетяжелого обострения;
• неэффективность начальной амбулаторной терапии обострения в течение 3 сут;
• обострение хронических сопутствующих заболеваний без нарушения функции
жизненно важных органов 2-й степени и выше.
Шаг 7. Критерии направления пациента на лечение в стационар
Профиль отделения
Критерии
Лечение
Общетерапевтический
Плановые госпитализации в
круглосуточный стационар
больных с ХОБЛ не
предусмотрены
–
Общетерапевтический
с наличием ОРИТ
Показания для неотложной
госпитализации в
круглосуточный стационар
медицинской организации: 1)
значительное нарастание
тяжести симптомов (внезапно
появившаяся тяжелая одышка);
2) появление новых симптомов
(цианоза, периферических
отеков); 3) неэффективность
начальной терапии обострения в
течение 3 сут; 4) обострение
ХОБЛ тяжелого и крайне
тяжелого течения; 5)
возникновение острых или
обострение хронических
сопутствующих заболеваний; 6)
обострение ХОБЛ у больных
старческого возраста
• Бронходилататоры
(препараты для лечения
обструктивных
заболеваний
дыхательных путей).
• Системные ГК или ИГК.
• Всем пациентам с
обострением ХОБЛ и
острой дыхательной
недостаточностью
рекомендовано
проведение
кислородотерапии с
целью достижения p
а
О
в пределах 55–65 мм
рт.ст. и S
a
O 88–92%.
• Неинвазивная
вентиляция легких,
инвазивная
респираторная
поддержка по
показаниям
Учреждения 3-го
уровня
ХОБЛ при наличии следующих
показаний: индекс BODE ≥7
баллов, ОФВ
1
<15% должных, 3
обострения и более в
предшествующий год, 1
обострение с развитием острой
гиперкапнической дыхательной
недостаточности,
среднетяжелая/тяжелая
Трансплантация легких
рекомендуется пациентам с
очень тяжелым течением.
Трансплантация легких может
улучшить качество жизни и
функциональные показатели у
тщательно отобранных
пациентов с ХОБЛ
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана