Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3105_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
181
Ангинозная боль
1. Ангинозная боль в покое продолжительностью >20 мин. 2.
Впервые возникшая стенокардия II–IV ФК. 3. Прогрессирующая
стенокардия (утяжеление стенокардии до III–IV ФК). 4.
Постинфарктная стенокардия (первые 14 дней после ИМ)
Типичная ангинозная
боль
• Локализация: загрудинная боль.
• Характер: давящая, жгучая, сжимающая или распирающая.
• Иррадиация: в левую руку, шею, нижнюю челюсть, левую
лопатку или межлопаточное пространство. Иррадиация
может отсутствовать.
• Эффект нитроглицерина: сублингвальный прием
нитроглицерина не изменяет интенсивность и характер
боли
Дополнительные
клинические
проявления
• Испарина, липкий холодный пот.
• Тошнота, рвота.
• Одышка.
• Слабость, коллапс
Атипичные
клинические
проявления ишемии
миокарда
• Одышка (69%).
• Тошнота (37%).
• Потливость (25%).
• Обморок (10%).
• Боль в руках (11,5%).
• Боль в эпигастрии (8,1%).
• Боль в плече (7,4%).
• Боль в шее (5,9%)
Физикальные данные
Результаты физикального обследования малоинформативны.
Целями обследования являются исключение внесердечных
причин боли, заболеваний сердца неишемического
происхождения (перикардита, поражения клапанов), а также
внесердечных причин, потенциально способствующих усилению
ишемии (анемии); выявление сердечных причин, усиливающих
или вызывающих ишемию миокарда (СН, АГ)
Изменения на ЭКГ
Изменения ЭКГ, характерные для ОКС с подъемом сегмента ST
Стойкий подъем сегмента ST в двух сопряженных отведениях и
более со следующими признаками:
• стойкие подъемы сегмента ST ≥0,1 мВ в двух смежных
отведениях (≥0,25 мВ у мужчин до 40 лет/0,2 мВ у
мужчин ≥40 лет или ≥0,15 мВ у женщин в отведениях V
2
–
V
3
) при отсутствии гипертрофии ЛЖ;
• остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса.
Изменения ЭКГ, характерные для ОКС без подъема сегмента
ST:
182
• преходящая элевация сегмента ST;
• стойкая или преходящая депрессия сегмента ST;
• инверсия, сглаженность, псевдонормализация зубца Т;
• изменения на ЭКГ могут отсутствовать
Биомаркеры
Определение уровня сердечного тропонина обязательно у всех
пациентов с ОКС. Диагноз ИМ устанавливают при динамическом
изменении уровня сердечного тропонина в крови. В случае
отсутствия изменений следует провести повторное исследование
через 1–3 ч при применении высокочувствительных методов
определения сердечного тропонина, 6–12 ч для методов
определения сердечного тропонина с обычной
чувствительностью
Локализация инфаркта миокарда и электрокардиографические изменения
Локализация
Изменения на ЭКГ
Передний
I, avL V
1
–V
6
Переднеперегородочный
V
1
–V
6
Переднебоковой
I, avL V
5
–V
6
Высокий боковой
avL
Нижний
II, III, avF
Задний
Высокий R в V
1
–V
2
, Депрессия ST в I, V
1
–V
3
. Дополнительная
информация в V
7
–V
9
Правый желудочек
V
3
R–V
5
R
Шаг 3. Фармакотерапия
Базовый уровень знаний
Первая помощь
1. Постельный режим.
2. Нитроглицерин короткого действия сублингвально 0,5 мг однократно, если не
принимал ранее. Можно повторять до трех раз через каждые 5 мин под
контролем ЧСС (≤100 в минуту) и САД (АД ≥100 мм рт.ст.).
3. Морфин 10 мг (1 мл 1% раствора) для купирования боли. Препарат разводят как
минимум в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно
медленно сначала 4–8 мг, далее дополнительно по 2 мг с интервалами 5–15 мин
до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных
эффектов (тошнота и рвота, артериальная гипотензия, брадикардия, угнетение
дыхания).
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
183
4. Ацетилсалициловая кислота при уверенности в отсутствии кровотечения в дозе
150–325 мг (таблетку разжевать, проглотить).
5. Ингибиторы Р2Y
12
-рецепторов тромбоцитов. Выбор препарата зависит от тактики
ведения больного и особенностей, присущих каждому конкретному ЛС.
Догоспитальное начало использования ингибиторов Р2Y
12-
рецепторов
тромбоцитов необходимо в составе тромболитической терапии (клопидогрел),
может рассматриваться при планируемом первичном ЧКВ (клопидогрел,
тикагрелор) и не оправдано при ОКС без подъема сегмента ST.
o Тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг, затем поддерживающая доза 90 мг
2 раза в сутки. Противопоказан при внутричерепном кровотечении в
анамнезе. Не должен использоваться во время тромболитической терапии.
o Клопидогрел в нагрузочной дозе 300 мг (если предполагается
консервативное лечение ОКС) или 600 мг (если предполагается ЧКВ), затем
поддерживающая доза 75 мг в сутки. Может использоваться при
тромболитической терапии (в этом случае у больных старше 75 лет
начальная доза клопидогрела должна составлять 75 мг).
o Прасугрел в нагрузочной дозе 60 мг, затем ежедневно по 10 мг.
Оптимальное время начала — непосредственно до или во время ЧКВ.
Противопоказан при внутричерепном кровотечении в анамнезе,
ишемическом инсульте или ТИА в анамнезе; не следует использовать у
больных в возрасте 75 лет и старше, с массой тела <60 кг.
УГЛУБЛЕННЫЙ уровень знаний
Выбор стратегии в зависимости от формы ОКС: форма ОКС должна быть установлена в
первые 10 мин после контакта больного с медицинским работником, имеющим
возможность зарегистрировать и интерпретировать ЭКГ как минимум в 12 отведениях.
Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST
• Реперфузионная терапия показана всем пациентам с симптомами ишемии
миокарда в период <12 ч продолжительности и стойким подъемом ST.
• Первичное ЧКВ является предпочтительной реперфузионной стратегией в первые
12 ч от начала развития ИМ с подъемом сегмента ST, если ожидаемое время от
момента постановки диагноза до начала ЧКВ не превышает 120 мин.
• Если ожидаемое время от постановки диагноза до введения проводника в
окклюзированную коронарную артерию превышает 120 мин, следует в
ближайшие 10 мин после постановки диагноза начать тромболитическую
терапию. После начала тромболитической терапии больной должен быть срочно
транспортирован в лечебное учреждение, где есть возможность срочного
выполнения ЧКВ при ОКС.
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST
Стратификация риска пациентов с острым коронарным синдромом без подъема
сегмента ST
184
Критерии очень высокого риска
• Гемодинамическая нестабильность или кардиогенный шок.
• Рецидивирующая или продолжающаяся боль в грудной клетке, устойчивая к
медикаментозному лечению.
• Жизнеугрожаемые аритмии или остановка сердца.
• Механические осложнения ИМ.
• Острая СН.
• Повторные динамические изменения сегмента ST или зубца Т, особенно с
преходящей элевацией сегмента ST
Критерии высокого риска
• Подъем или снижение уровня сердечного тропонина, связанного с ИМ.
• Динамические изменения сегмента ST или зубца Т (симптомные или
асимптомные).
• Сумма баллов по шкале GRACE >140
Критерии среднего риска
• СД.
• Почечная недостаточность (СКФ <60 мл/мин на 1,73 м
2
).
• ФВ ЛЖ <40% или застойная СН.
• Ранняя постинфарктная стенокардия.
• Недавнее проведение ЧКВ.
• Предшествующее АКШ.
• Сумма баллов по шкале риска GRACE — 109–140
Критерии низкого риска
Любые характеристики, не перечисленные выше
Выбор стратегии ведения больных с острым коронарным синдромом без подъема
сегмента ST
Неотложная инвазивная стратегия (проведение коронарографии с намерением
выполнить
реваскуляризацию миокарда, <2 ч от поступления пациента в стационар)
Рекомендована при выявлении у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST признаков
очень высокого риска:
• нестабильность гемодинамики или кардиогенный шок;
• сохраняющаяся боль в грудной клетке, рефрактерная к медикаментозному
лечению;
• остановка сердца или жизнеугрожающие нарушения ритма;
• механические осложнения ИМ (разрывы миокарда);
• острая СН;
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
185
• смещение сегмента ST на ЭКГ, особенно транзиторная элевация ST)
Ранняя инвазивная стратегия (проведение коронарографии с намерением выполнить
реваскуляризацию миокарда, <24 ч от поступления пациента в стационар)
Рекомендована пациентам высокого риска:
• повышение и снижение сердечного тропонина;
• динамические изменения сегмента ST или зубца Т (в том числе бессимптомные);
• количество баллов по шкале GRACE >140
Инвазивная стратегия (проведение коронарографии с намерением выполнить
реваскуляризацию миокарда, <72 ч от поступления пациента в стационар)
Рекомендована пациентам среднего риска:
• СД;
• почечная недостаточность (СКФ <60 мл/мин на 1,73 м
2
);
• ФВ ЛЖ <40% или застойная СН;
• ранняя постинфарктная стенокардия;
• перенесенные ранее ЧКВ или коронарное шунтирование;
• количество баллов по шкале GRACE — 109–140, или рецидив симптомов, или
установленная ишемия по данным неинвазивных тестов
В остальных случаях проводится медикаментозное лечение, и коронарография с
решением вопроса о целесообразности реваскуляризации миокарда проводится при
возобновлении ишемии миокарда, положительном результате провокационного теста
(нагрузочной пробы), возникновении осложнений.
Препарат
Рекомендуемая доза
Антиагреганты
Ацетилсалициловая
кислота
Внутрь; у ранее регулярно не принимавших первая доза
150–325 мг (разжевать и проглотить), затем по 75–100 мг 1
раз в сутки
Клопидогрел
ОКС без подъема сегмента ST: внутрь; первая доза — 300
мг, затем по 75 мг 1 раз в сутки. ОКС с подъемом сегмента
ST, первичное ЧКВ: внутрь; первая доза — 600 мг, затем 75
мг 1 раз в сутки. ОКС с подъемом сегмента ST,
тромболитическая терапия: внутрь; первая доза — 300 мг
или 75 мг у больных старше 75 лет, затем по 75 мг 1 раз в
сутки. ОКС с подъемом сегмента ST, отсутствие
реперфузионного лечения: внутрь; первая доза — 300 мг,
затем по 75 мг 1 раз в сутки
Прасугрел
Внутрь; первая доза — 60 мг, затем по 10 мг 1 раз в сутки.
Не рекомендуется больным в возрасте ≥75 лет, с массой
тела <60 кг (если решено принимать, то в дозе 5 мг 1 раз в
186
сутки). Особенности при почечной недостаточности: не
рекомендуется при СКФ <15 мл/мин на 1,73 м
2
Тикагрелор
Внутрь; первая доза — 180 мг, затем по 90 мг 2 раза в сутки;
через 1 год после ИМ уменьшение дозы до 60 мг 2 раза в
сутки. Особенности при почечной недостаточности: не
рекомендуется при СКФ <15 мл/мин на 1,73 м
2
Парентеральные антикоагулянты (до госпитализации)
Нефракционированный
гепарин (гепарин натрия)
ОКС без подъема сегмента ST: внутривенно, болюсом 60–
70 ЕД/кг (максимально 5000 ЕД), сразу вслед за этим
инфузия с начальной скоростью 12–15 ЕД/кг/ч
(максимально 1000 ЕД/ч). ОКС с подъемом сегмента ST,
тромболитическая терапия: внутривенно, болюсом 60 ЕД/кг
(максимально 4000 ЕД), сразу вслед за этим постоянная
инфузия 12 ЕД/кг в час (максимально 1000 ЕД/ч)
Фондапаринукс натрия
ОКС без подъема сегмента ST: подкожно; 2,5 мг. ОКС с
подъемом сегмента ST: внутривенно 2,5 мг. Особенности
при почечной недостаточности: противопоказан при СКФ
<20 мл/мин на 1,73 м
2
Эноксапарин натрия
ОКС без подъема сегмента ST: подкожно 1 мг/кг (первой
подкожной инъекции может предшествовать внутривенное
болюсное введение 30 мг). ОКС с подъемом сегмента ST,
тромболитическая терапия: у больных <75 лет
внутривенно болюсом 30 мг, через 15 мин подкожно 1
мг/кг (но не более 100 мг); у больных ≥75 лет без
внутривенного болюса, подкожно 0,75 мг/кг (но не более 75
мг). Особенности при почечной недостаточности: не
рекомендуется при СКФ <15 мл/мин на 1,73 м
2
Фибринолитики
Алтеплаза
Внутривенно; болюсом 15 мг, затем инфузия 0,75 мг/кг
(максимально 50 мг) в течение 30 мин, далее 0,5 мг/кг
(максимально 35 мг) в течение 60 мин. Вводится в
сочетании с ацетилсалициловой кислотой, клопидогрелом и
парентеральным антикоагулянтом (эноксапарином натрия
или внутривенной инфузией нефракционированного
гепарина)
Стрептокиназа
Внутривенная инфузия 1,5 млн МЕ в течение 30–60 мин.
Вводится в сочетании с ацетилсалициловой кислотой,
клопидогрелом и парентеральным антикоагулянтом
(эноксапарином натрия или фондапаринуксом натрия). У
больных с высоким риском кровотечений парентеральный
антикоагулянт допустимо не вводить
Тенектеплаза
Внутривенно; болюсом за 5–10 с: 30 мг при массе тела <60
кг, 35 мг при массе тела от 60 до <70 кг, 40 мг при массе
тела от 70 до <80 кг, 45 мг при массе тела от 80 до <90 кг,
50 мг — при массе тела ≥90 кг. Вводится в сочетании с
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
187
ацетилсалициловой кислотой, клопидогрелом и
парентеральным антикоагулянтом (эноксапарином натрия
или внутривенной инфузией нефракционированного
гепарина)
β-Адреноблокаторы
Карведилол
Внутрь; начальная доза — 3,125–6,25 мг 2 раза в сутки, при
хорошей переносимости дозу увеличивают с интервалом 3–
10 сут до 25 мг 2 раза в сутки
Метопролол
Внутрь; начальная доза — 6,25–50 мг, обычная
поддерживающая доза — до 200 мг за 2–3 приема (или
однократно при использовании пролонгированных
лекарственных форм)
Бисопролол
Внутрь; начальная доза — 1,25–2,5 мг 1 раз в сутки, затем
дозу увеличивают с интервалом 3–10 сут до 5–10 мг 1 раз в
сутки
Ингибиторы АПФ
Каптоприл
Внутрь; первая доза — 6,25 мг, через 2 ч — 12,5 мг, через
10–12 ч — 25 мг; целевая доза — 50 мг 2–3 раза в сутки
Лизиноприл
Внутрь; первая доза — 5 мг, через 24 ч — 5 мг; целевая доза
— 10 мг 1 раз в сутки
Зофеноприл
Внутрь; первая доза — 7,5 мг, через 12 ч еще 7,5 мг, затем
при САД >100 мм рт.ст. удвоение дозы каждые 12 ч до 30
мг 2 раза в сутки; возможен более медленный режим
титрования дозы — 7,5 мг 2 раза в сутки в 1–2-е сутки, 15 мг
2 раза в сутки на 3–4-е сутки, затем 30 мг 2 раза в сутки
Периндоприл
Внутрь; 8 мг 1 раз в сутки
Рамиприл
Внутрь; начальная доза — 1,25–2,5 мг; целевая доза — 5 мг
2 раза в сутки
Эналаприл
Внутрь; начальная доза per os 2,5 мг; целевая доза — 10 мг 2
раза в сутки
БРА
Валсартан
Внутрь; первая доза — 20 мг с постепенным увеличением
до 160 мг 2 раза в сутки
Антагонисты альдостерона
Спиронолактон
Внутрь; первая доза — 25 мг 1 раз в сутки, при хорошей
переносимости через 4 нед увеличение дозы до 50 мг 1 раз
в сутки
Эплеренон
Внутрь; первая доза — 25 мг 1 раз в сутки, при хорошей
переносимости через 4 нед увеличение дозы до 50 мг 1 раз
в сутки. Определение уровня калия в крови исходно, через
1, 4 и 5 нед после начала подбора дозы, затем на каждом
плановом визите и в пределах 1 нед после каждого
изменения дозы. Если на любом этапе уровень калия >5,5
188
ммоль/л — снижение дозы или временная отмена до
снижения калия <5,5 ммоль/л
Нитраты
Нитроглицерин
Внутривенная инфузия 5–200 мкг/мин; обычно сначала
инфузия 10–20 мкг/мин с возможным увеличением на 5–10
мкг/мин каждые 5–10 мин до уменьшения симптомов
и/или снижения САД на 10–15% при исходно нормальном
АД и на 25–30% при больных с АГ (но не ниже 95 мм рт.ст.)
Шаг 4. Показания и лабораторные и функциональные исследования для направления
пациента на консультацию к врачам-специалистам
Дифференциальная диагностика ОКС при наличии острой боли в грудной клетке
Специалист
Состояния
Кардиолог
Боли коронарные
• Стабильная стенокардия
Кардиолог
Боли ишемические
• Аортальный стеноз.
• Гипертрофическая кардиомиопатия.
• АГ.
• Аортальная недостаточность.
• Анемия.
• Гипоксия.
• Перегрузка ПЖ
Боли неишемические
• Расслаивающая аневризма аорты.
• Перикардит.
• ТЭЛА.
• Миокардит.
• АГ.
• Пролапс митрального клапана
Гастроэнтеролог
• Эзофагит.
• Спазм пищевода.
• Рефлюкс-эзофагит.
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
• ЯБ желудка.
• Кишечная колика.
• Холецистит.
• Панкреатит.
• Желчная колика
Психиатр
• Состояния беспокойства.
• Нейроциркуляторная дистония.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
189
• Гипервентиляция.
• Панические расстройства.
• Первичная фобия.
• Психогенная кардиалгия.
• Аффективные состояния.
• Депрессия.
• Соматогенный невроз
Невролог
• Остеохондроз.
• Фиброзит.
• Травмы ребер и грудины.
• Грудино-ключичный артрит.
• Межреберная невралгия.
• Опоясывающий лишай (до стадии высыпания)
Пульмонолог
• Пневмоторакс.
• Пневмония.
• Плеврит.
• Рак легкого
Шаг 5. Критерии направления пациента на лечение в стационар
Клиническое подозрение на ОКС является показанием к экстренной госпитализации в
профильный стационар, независимо от наличия или отсутствия изменений на ЭКГ.
Приложение 1. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию
190
Шаг 6. Реабилитация пациентов после острого коронарного синдрома
Программа сердечной реабилитации/вторичной профилактики после ОКС включает
следующее.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана