Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3105_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
81
Приложение 2. Алгоритм терапии пациента старше 18 лет с впервые
диагностированной бронхиальной астмой и пациента старше 18 лет,
которому ранее была назначена терапия
Лечение обострения бронхиальной астмы
Нетяжелые обострения, для которых характерны снижение ПСВ на 25–50%, ночные
пробуждения из-за БА и повышенная потребность в КДБА, рекомендуется лечить в
амбулаторных условиях (С5).
При легком и среднетяжелом обострении БА всем пациентам рекомендуется
многократное применение ингаляционных КДБА или комбинаций КДБА ипратропия
бромида (А1).
После первого часа необходимая доза КДБА будет зависеть от степени тяжести
обострения. Легкие обострения купируются двумя-четырьмя дозами КДБА с помощью
ДАИ каждые 3–4 ч; обострения средней тяжести требуют назначения 6–10 доз КДБА
каждые 1–2 ч. Дозы препаратов подбирают в зависимости от ответа конкретного
пациента.
У детей и взрослых с легким и умеренным обострением БА рекомендуется в качестве
устройства доставки для короткодействующих бронхолитиков (препаратов для лечения
82
обструктивных заболеваний дыхательных путей) ДАИ + спейсер или небулайзер с
подбором дозы в соответствии с эффектом терапии (А2).
В случае отсутствия ответа или наличия сомнений в ответе на лечение рекомендуется
направить пациента в учреждение, где может быть проведена интенсивная терапия (С5).
Приложение 3. Алгоритм лечения обострения бронхиальной астмы на амбулаторном
этапе у взрослых
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
83
УГЛУБЛЕННЫЙ уровень знаний
84
Тактика лечения стабильной бронхиальной астмы
• Увеличение объема терапии (переход на ступень вверх) показано при отсутствии
контроля и/или наличии факторов риска обострений. Снижение объема терапии
показано при достижении и сохранении стабильного контроля ≥3 мес и
отсутствии факторов риска с целью установления минимального объема терапии и
наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля.
• При принятии решения, какой препарат снижать первым и с какой скоростью,
рекомендуется принять во внимание тяжесть БА, побочные эффекты лечения,
продолжительность приема текущей дозы, достигнутый положительный эффект и
предпочтения пациента (С5). Снижение дозы ИГК должно быть медленным в
связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно
снижение дозы каждые 3 мес примерно на 25–50%.
Выбор ингаляционного устройства
• Рекомендуется назначать ингаляторы только после того, как пациенты прошли
обучение по использованию устройства и показали удовлетворительную технику
ингаляции (С4).
• Выбор ингаляционного устройства для терапии стабильной БА рекомендуется
основывать на предпочтении пациента и оценке правильности использования
ингалятора (В2).
• У взрослых и подростков со стабильным течением заболевания ДАИ + спейсер
столь же эффективен, как любой другой ручной ингалятор, хотя пациенты могут
предпочесть некоторые виды ДПИ. Многие пациенты не готовы использовать
спейсер, предпочитая небулайзер.
• При необходимости добавления ДДАХ (для лечения БА зарегистрирован только
тиотропия бромид) к терапии ИГК/ДДБА на 4–5-й ступенях терапии взрослым
пациентам с 18 лет рекомендуется назначение фиксированной тройной
комбинации ИГК/ДДБА/ДДАХ в низких/средних или высоких дозах, что улучшает
контроль заболевания, снижает выраженность симптомов и способствует
улучшению приверженности к терапии за счет однократного применения в сутки
(А2).
• При назначении пациентам с БА тиотропия бромида в качестве средства доставки
рекомендуется использовать жидкостный ингалятор (С2).
Трудная для контроля бронхиальная астма
• Перед рассмотрением диагноза «тяжелая БА» необходимо исключить наиболее
часто встречающиеся проблемы:
o плохая техника ингаляции (до 80% пациентов);
o низкая приверженность к лечению (до 50% пациентов);
o ошибочный диагноз БА;
o наличие сопутствующих заболеваний, влияющих на течение БА;
o продолжающийся контакт с триггером (аллерген при подтвержденной
сенсибилизации, профессиональный триггер).
• У пациентов с трудноконтролируемой БА рекомендуется проводить терапию,
соответствующую 4–5-й ступеням лечения БА (С5).
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
85
Астма физического усилия
• У пациентов с астмой физического усилия, занятых физическим
трудом/выполняющих физические нагрузки, рекомендуется пересмотреть объем
терапии, включая ИГК (С5).
• Пациентам с контролируемым течением БА, принимающим ИГК, при
возникновении симптомов заболевания, индуцированных физической нагрузкой,
рекомендуется добавить к терапии один из следующих препаратов: антагонисты
лейкотриеновых рецепторов, ИГК-КДБА (в том числе непосредственно перед
физической нагрузкой), пероральные â
2
-агонисты (селективные â
2
-
адреномиметики), ксантины (С5).
Лечение бронхиальной астмы во время беременности
• Физиологические изменения, происходящие при беременности, могут вызвать как
ухудшение, так и улучшение течения БА. Беременность может влиять на течение
БА, а сама астма может влиять на беременность.
• Беременным со среднетяжелой и тяжелой астмой рекомендуется тщательное
наблюдение для сохранения хорошего контроля (С5).
• КДБА или их комбинацию с ипратропия бромидом у беременных с БА
рекомендуется использовать по обычным показаниям (С5).
• ДДБА, ИГК, ксантины (оральные и внутривенные) и пероральные ГК у беременных
с БА рекомендуется использовать по обычным показаниям (С5).
• Прием антагонистов лейкотриеновых рецепторов рекомендуется продолжить
беременным, которые достигли значительного улучшения контроля на этих
препаратах до беременности и не могут достичь его на других лекарствах (В3).
• Беременным с обострением БА рекомендуется назначать ту же терапию, как и
небеременным, включая КДБА, системные ГК и магния сульфат (С3).
• Тяжелое обострение БА у беременных рекомендуется лечить в стационаре (С5).
• При наличии у беременной с БА гипоксемии рекомендуется немедленное
назначение ингаляторного введения кислорода в высоких дозах для поддержания
сатурации не ниже 94–95% (С5).
Терапия бронхиальной астмы у кормящих грудью женщин
• Пациенткам с БА рекомендуется грудное вскармливание (5).
• Женщинам, кормящим грудью, рекомендуется использовать базисную
противоастматическую терапию, как обычно (С5).
Шаг 4. Оценка эффективности лечения
Современные цели терапии БА:
• достижение и поддержание контроля симптомов БА в течение длительного
времени;
• оценка контроля симптомов БА проводится на основании клинических признаков
за последние 4 нед;
86
• минимизация рисков будущих обострений БА, фиксированной обструкции
дыхательных путей и нежелательных побочных эффектов терапии;
• у каждого пациента с БА рекомендуется оценивать контроль симптомов, риск
развития обострений, необратимой бронхиальной обструкции и побочных
эффектов лекарств;
• наличие у пациента одного или более из указанных в таблице факторов повышает
риск обострений, даже если симптомы хорошо контролируются;
• улучшение показателей спирометрии: ОФВ
1/
форсированная жизненная емкость
легких >0,7; ОФВ
1
>80%, ПСВ >80% лучшего или расчетного результата;
• в качестве дополнительного инструмента для субъективной оценки контроля БА
используются опросники Asthma Control Test и Asthma Control Questionnaire-5.
Оценка контроля бронхиальной астмы
А. Контроль симптомов БА
За последние 4 нед
у пациента отмечались
Уровень контроля БА
хорошо
контролируемая
частично
контролируемая
неконтролируемая
Дневные симптомы
чаще двух раз в
неделю
ДА ¨
НЕТ
¨
Ничего из
перечисленного
1–2 из
перечисленного
3–4 из
перечисленного
Ночные пробуждения
из-за БА
ДА ¨
НЕТ
¨
Ничего из
перечисленного
1–2 из
перечисленного
3–4 из
перечисленного
Потребность в
препарате для
купирования
симптомов чаще двух
раз в неделю*
ДА ¨
НЕТ
¨
Любое ограничение
активности из-за БА
ДА ¨
НЕТ
¨
Б. Факторы риска для неблагоприятных исходов
Оценивать факторы риска с момента постановки диагноза и периодически, особенно у
пациентов с обострениями. Функция легких не учитывается при оценке контроля
симптомов (но снижение ОФВ
1
учитывается как фактор риска обострений). Измерять
функцию легких в начале терапии, затем спустя 3–6 мес лечения препаратами для
длительного контроля с целью определения лучшего персонального ОФВ
1
пациента и
далее периодически для оценки риска
Потенциально модифицируемые независимые факторы риска обострений БА:
• неконтролируемые симптомы;
• чрезмерное использование КДБА (более одного ингалятора, 200 доз в месяц);
• неадекватная терапия ИГК: не назначались ИГК; плохая приверженность;
неправильная техника ингаляции;
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
87
• низкий ОФВ
1
, особенно если <60% должного;
• существенные психологические или социально-экономические проблемы;
• контакт с триггерами: курение, аллергены;
• коморбидные состояния: ожирение, риносинуситы, подтвержденная пищевая
аллергия;
• эозинофилия мокроты или крови;
• беременность.
Другие важные независимые факторы риска обострений:
• интубация или лечение в отделении интенсивной терапии по поводу БА;
• одно тяжелое обострение и более за последние 12 мес
Факторы риска для развития фиксированной обструкции дыхательных путей:
• отсутствие или недостаточная ИГК-терапия;
• экспозиция с табачным дымом, вредными химическими, профессиональными
агентами;
• низкий исходный ОФВ
1
, хроническая гиперсекреция слизи, эозинофилия мокроты
или крови
Факторы риска для развития нежелательных побочных эффектов лекарств:
• системные: частое применение системных ГК; длительное применение высоких
доз;
• применение сильнодействующих ИГК, также лекарственных препаратов,
способных ингибировать цитохром Р450;
• локальные: высокие дозы или сильнодействующие ИГК, плохая техника
ингаляции
*За исключением использования бронходилататоров (препаратов для лечения
обструктивных заболеваний дыхательных путей) перед физической нагрузкой.
Согласно Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы (Global
Initiative for Asthma, 2020) для определения уровня контроля над симптомами
заболевания у взрослых, подростков и детей 6–11 лет используют опросник, состоящий
из четырех вопросов, позволяющий оценить состояние пациента за последние 4 нед. В
зависимости от количества положительных ответов уровень контроля оценивают как
хороший, частичный или «не контроль».
Пояснения:
• неконтролируемая БА — 3–4 клинических признака за последние 4 нед;
• частично контролируемая — 1–2 клинических признака за последние 4 нед;
• хорошо контролируемая — отсутствие перечисленных клинических признаков у
пациента.
88
Тест по контролю над астмой (Asthma Control Test)
Вопросы
Балл
ы
1. Как часто за последние 4 нед астма мешала Вам выполнять обычный
объем работы в учебном заведении, на работе или дома?
Все время
Очень часто
Иногда
Редко
Никогда
1
2
3
4
5
2. Как часто за последние 4 нед Вы отмечали у себя затрудненное дыхание?
Чаще, чем раз
в сутки
1 раз в сутки
От 3 до 6 раз в
неделю
1 или 2 раза в
неделю
Ни разу
1
2
3
4
5
3. Как часто за последние 4 нед Вы просыпались ночью или раньше, чем
обычно, из-за симптомов астмы (свистящего дыхания, кашля, затрудненного
дыхания, чувства стеснения или боли в груди)?
4 ночи в
неделю или
чаще
2–3 ночи в
неделю
1 раз в неделю
1 или 2 раза
ни разу
1
2
3
4
5
4. Как часто за последние 4 нед Вы использовали быстродействующий
ингалятор [например, сальбутамол (Вентолин
♠
), ипратропия
бромид+фенотерол (Беродуал
♠
), ипратропия бромид (Атровент
♠
)] или
небулайзер (аэрозольный аппарат) с лекарством [например, фенотерол
(Беротек
♠
), ипратропия бромид+фенотерол (Беродуал
♠
), сальбутамол
(Вентолин
♠
)]?
3 раза в сутки
или чаще
1 или 2 раза в
сутки
2 или 3 раза в
неделю
1 раз в неделю
или реже
ни разу
1
2
3
4
5
5. Как бы Вы оценили, насколько Вам удавалось контролировать астму за
последние 4 нед?
Совсем не
удавалось
контролироват
ь
Плохо
удавалось
контролироват
ь
В некоторой
степени
удавалось
контролироват
ь
Хорошо
удавалось
контролироват
ь
Полностью
удавалось
контролироват
ь
1
2
3
4
5
Итого
Ключ (интерпретация): шкала Asthma Control Test включает в себя 5 пунктов для
самостоятельного заполнения пациентом, каждому пункту присваивается значение от 1
до 5 баллов, которые затем суммируются (общее значение шкалы — 5–25 баллов):
• сумма 25 баллов означает полный контроль;
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
89
• сумма 20–24 балла означает, что астма контролируется хорошо;
• сумма 19 баллов и меньше свидетельствует о неконтролируемой астме.
Пояснения (результаты):
• 25 баллов — Вы ПОЛНОСТЬЮ КОНТРОЛИРОВАЛИ астму за последние 4 нед. У Вас
не было симптомов астмы и связанных с ней ограничений. Проконсультируйтесь с
врачом, если ситуация изменится;
• от 20 до 24 баллов — за последние 4 нед Вы ХОРОШО КОНТРОЛИРОВАЛИ астму,
но не ПОЛНОСТЬЮ. Врач поможет Вам добиться ПОЛНОГО КОНТРОЛЯ;
• <20 баллов — за последние 4 нед Вам НЕ удавалось КОНТРОЛИРОВАТЬ астму.
Врач может посоветовать Вам, какие меры нужно применять, чтобы добиться
улучшения контроля над Вашим заболеванием.
Приложение 4. Опросник по контролю симптомов астмы (Asthma Control
Questionnaire-5)
Ключ (интерпретация): опросник состоит из пяти вопросов о частоте и степени
выраженности симптомов астмы за последнюю неделю, выраженность симптомов
оценивают по 7-балльной шкале от 0 до 6 баллов. Таким образом, общий индекс по
опроснику Asthma Control Questionnaire-5 может варьировать от 0 — «полностью
контролируемая астма» до 6 — «абсолютно неконтролируемая астма»:
90
• значение Asthma Control Questionnaire-5 <0,75 достоверно свидетельствует о
хорошем контроле БА;
• значение Asthma Control Questionnaire-5 >1,5 говорит о неконтролируемом
течении заболевания.
Пояснения: все баллы суммируются, затем сумма делится на число вопросов (5), таким
образом, общий индекс может быть от 0 до 6.
Шаг 5. Показания и лабораторные и функциональные исследования для направления
пациента на консультацию к врачам-специалистам
Специалист
Критерии
Пульмонолог
Проведение дифференциальной диагностики с другими
заболеваниями дыхательной системы, а также выявление осложнений
БА. Консультация пациентов, госпитализированных с тяжелыми
обострениями астмы, как минимум в течение года после
госпитализации, а также пациентов с трудной для контроля БА.
Проведение терапии генно-инженерными биологическими
препаратами (ГИБП) по показаниям
Аллерголог
Проведение специфического аллергологического обследования с
целью выявления сенсибилизации к аллергенам и определение
показаний и противопоказаний к проведению аллерген-
специфической иммунотерапии, терапии ГИБП. Консультация
пациентов, госпитализированных с тяжелыми обострениями астмы,
как минимум в течение года после госпитализации, а также пациентов
с трудной для контроля БА
Оториноларин-
голог
Выявление/исключение патологии полости носа и околоносовых
пазух (ринита, синусита, полипоза), которые нередко сопутствуют БА и
могут косвенно указывать на ту или иную форму заболевания
Гастроэнтеролог
Выявление/исключение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Эндокринолог
Диагностика и лечение ожирения
Лабораторные и функциональные исследования
для направления пациента к другим специалистам
1. Развернутый клинический анализ крови.
2. Функция внешнего дыхания, бронходилатационный тест.
3. ЭКГ.
4. Рентгенография органов грудной клетки, околоносовых пазух — по показаниям.
Шаг 6. Критерии направления пациента на лечение в дневной стационар
Проведение аллерген-специфической иммунотерапии ускоренным методом у больных с
аллергической БА и таргетной биологической терапии у больных с тяжелой
аллергической БА и тяжелой БА с эозинофильным типом воспаления.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана