Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3105_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
151
o гепатомегалия — проявление развивающейся тяжелой СН;
o асцит в тяжелых ситуациях при развитии рефрактерной к лечению СН (это
же относится и к развитию гидроторакса).
Лабораторные диагностические исследования
Рекомендации
ЕОК
УУР
УДД
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ), уровень CРБ в сыворотке крови
должны определяться в динамике у всех пациентов с миокардитом
Нет
С
5
Всем пациентам с подозрением на миокардит рекомендуется
исследование уровня тропонинов I, Т в крови исходно и в динамике
Нет
С
5
При наличии в медицинской организации необходимого оборудования,
лабораторной базы и поставленных методик образцы плазмы крови
пациентов, страдающих миокардитом, должны быть исследованы
уровень сывороточных кардиальных аутоантител, специфичных для ткани
миокарда. При невозможности выполнить эту процедуру в лечебном
учреждении следует направлять образцы крови в диагностические
центры
Нет
С
5
В повседневной практике проведение вирусологических исследований в
качестве рутинных с целью верификации вирусных миокардитов или
дифференциальной этиологической диагностики миокардитов
нецелесообразно
Нет
А
5
Всем пациентам с подозрением на миокардит рекомендуется
исследование исходного уровня К-терминального фрагмента
натрийуретического пропептида мозгового (NT-ргоВNР) в крови и его
динамики
Нет
С
5
Инструментальные диагностические исследования
Вид исследования
Уровень
доказательности (УД)
и класс
рекомендаций (КР)
ЭКГ
Рутинная регистрация ЭКГ (12 отведений) и 24-часовое
мониторирование ЭКГ всем пациентам с подозрением на
миокардит. Цель: выявление нарушений ритма, проводимости,
фибрилляции предсердий и блокад ножек пучка Гиса. Ширина
комплекса QRS может использоваться в прогностической
оценке
ЕОК нет (УУР С, УДД 4)
Рентгенография органов грудной клетки
Прицельная рентгенография органов грудной клетки —
обязательное исследование. Цель: оценка легочной
ЕОК нет (УУР С, УДД 5)
152
гипертензии, наличия гидроторакса и инфильтрации легочной
ткани
Трансторакальная ЭхоКГ
Всем пациентам при подозрении на миокардит. Оценка
параметров ЭхоКГ в динамике обязательна — оценка эффекта
от проводимой терапии. Обязательно перед процедурой
эндомиокардиальной биопсии
ЕОК нет (УУР А, УДД 5)
Радионуклидная диагностика
Не рекомендованы для диагностики воспаления миокарда
радионуклидные методы визуализации для первичного
выявления — низкая специфичность
ЕОК нет (УУР С, УДД 5)
Рекомендовано в случае диагностики саркоидозного
миокардита
ЕОК нет (УУР С, УДД 2)
МРТ
Рекомендовано МРТ миокарда с контрастным усилением
парамагнитным контрастным средством клинически
стабильным пациентам с целью диагностики миокардита
–
МРТ с парамагнитным контрастным усилением позволяет
оптимизировать диагностику острого миокардита, а также
определить участки миокарда, из которых целесообразно
осуществить забор биоптатов (при технической невозможности
выполнения данного исследования в условиях медицинского
учреждения обсуждена возможность госпитализации пациента
в другое медицинское учреждение для выполнения данного
исследования)
ЕОК нет (УУР А, УДД 2)
Рекомендовано полученные при проведении МРТ данные
оценивать по критериям Lake-Louise Criteria
ЕОК нет (УУР С, УДД 5)
Рекомендовано при жизнеугрожающих состояниях с целью
диагностики миокардита проведение МРТ сердца с участием
врача-анестезиолога-реаниматолога
ЕОК нет (УУР C, УДД 5)
МРТ с контрастным усилением парамагнитным контрастным
средством не заменяет диагностическую ценность
эндомиокардиальной биопсии, особенно у пациентов,
находящихся в критически тяжелом состоянии
–
Выполнение МРТ с контрастным усилением парамагнитным
контрастным средством, как правило, должно предшествовать
эндомиокардиальной биопсии
–
Коронарография Рекомендовано в рамках дифференциальной
диагностики при подозрении на миокардит с целью исключения
ОКС или ИБС как причины развития ХСН (при технической
невозможности выполнения данного исследования в условиях
медицинского учреждения должна быть обсуждена
возможность госпитализации пациента в другое медицинское
учреждение для выполнения данного исследования)
ЕОК нет (УУР С, УДД 5)
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
153
Иные диагностические исследования
Эндомиокардиальная биопсия миокарда. Рекомендовано при
наличии показаний проводить эндомиокардиальную биопсию с
последующим патологоанатомическим исследованием
биопсийного материала
–
с обязательным применением иммуногистохимических методов
и проведением полимеразной цепной реакции (при
технической невозможности выполнения данного исследования
в условиях медицинского учреждения обсуждается
возможность госпитализации пациента в другое медицинское
учреждение для выполнения данного исследования)
ЕОК нет (УУР С, УДД 4)
Иные диагностические исследования
Рекомендовано строить диагностическое заключение на
основании исследования эндомиокардиальной биопсии только
при наличии не менее трех образцов размером 1–2 мм
ЕОК нет (УУР С, УДД 4)
Рекомендовано проведение полимеразной цепной реакции как
в образцах ткани миокарда, так и в образцах периферической
крови, с целью выявления дезоксирибонуклеиновой кислоты
вируса. Для проведения полимеразной цепной реакции
необходимо обработать образцы ткани жидким азотом и
хранить при температуре –80 °C
ЕОК нет (УУР С, УДД 5)
Шаг 3. Фармакотерапия
Стационарное лечение.
Шаг 4. Оценка эффективности лечения
Проводится на стационарном уровне.
Шаг 5. Показания для направления пациента в стационар
Состояние пациента, страдающего миокардитом в дебюте болезни, независимо от
выраженности симптомов, должно оцениваться как тяжелое и нестабильное.
В реальной практике, даже при исходно сохраненной систолической функции ЛЖ, может
наступить молниеносное и непредсказуемое ухудшение состояния из-за развития
жизнеугрожающих аритмий и атриовентрикулярных блокад. Следует предпочесть
многопрофильные стационары, обладающие полноценным реанимационным
отделением.
Показания для госпитализации в медицинскую организацию
Абсолютные показания для госпитализации:
154
• подозрение на миокардит у гемодинамически нестабильного пациента;
• подозрение на миокардит у гемодинамически стабильного пациента, имеющего
клинические проявления СН на уровне II–IV ФК и документированную
систолическую дисфункцию ЛЖ по ЭхоКГ.
Показания для госпитализации в отделение реанимации включают: жизнеугрожающую
аритмию, тромбоэмболический синдром, признаки гипоперфузии периферических
органов, кардиогенный шок и отек легких.
Врачу первичного звена при выявлении пациента с подозрением на наличие
миокардита, независимо от выраженности симптоматики, в том числе и при отсутствии
симптомов миокардита, рекомендуется направлять пациента на госпитализацию в
стационар для динамического наблюдения, мониторирования гемодинамических
параметров и проведения диагностических процедур.
Приложение 1. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
155
Шаг 6. Профилактика и диспансерное наблюдение. медицинские показания и
противопоказания к применению методов профилактики
Наблюдение за пациентом, перенесшим острый миокардит. Общие положения
156
• Острый миокардит может закончиться либо полным выздоровлением и
исчезновением симптомов недостаточности кровообращения, либо
формированием стабильной недостаточности кровообращения различных ФК по
New-York Heart Association (NYHA), либо прогрессией выраженности
недостаточности кровообращения и переходом в дилатационную
кардиомиопатию.
• Удовлетворительное самочувствие и отсутствие симптомов недостаточности
кровообращения не исключают возникновения рецидивов.
• Сохраняющийся повышенный уровень тропонина Т в течение недель/месяцев
после нормализации симптомов острого миокардита требует исключения
лабораторной ошибки (возможно взаимодействие кардиальных аутоантител с
лабораторными наборами; в этой ситуации необходимо определение уровня
тропонина I), повторного исследования коронарных артерий и, в случае
окончательного исключения коронарной болезни, решения вопроса об
эндомиокардиальной биопсии.
• Все пациенты, перенесшие острый миокардит, должны находиться на
диспансерном наблюдении. Длительность наблюдения и частота визитов зависят
от исхода миокардита.
• Полное выздоровление после острого миокардита также требует диспансерного
наблюдения не менее 1 года.
• Объем обследования в ходе диспансерного визита включает в себя ЭКГ, ЭхоКГ,
холтеровское мониторирование, тест с многократной физической нагрузкой не
меняющейся интенсивности (6-минутный тест), клинический анализ крови,
уровень CРБ, уровень NT-proBNP. Проведенное обследование должно оценить
динамику недостаточности кровообращения и выраженность процесса
ремоделирования сердца.
• В случае рецидива пациент должен госпитализироваться. Объем проводимого
лечения — как при первом эпизоде острого миокардита. Всегда обсуждается
вопрос о проведении эндомиокардиальной биопсии.
• Вакцинация против кори, краснухи, паротита (вакциной для профилактики кори,
краснухи и паротита), гриппа [вакциной для профилактики гриппа (живой) или
(инактивированной)] и полиомиелита (вакциной для профилактики
полиомиелита) обязательна.
• Вакцинация против пневмококка (с использованием вакцины для профилактики
пневмококковых инфекций) обязательна.
Глава 12. Остеопороз
Остеопороз — метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением
костной массы, нарушением микроархитектоники костной ткани и, как следствие,
переломами при минимальной травме.
Патологические переломы на фоне остеопороза могут возникнуть при падении с высоты
собственного роста, неловком движении, кашле, чихании, то есть без видимого
травматического вмешательства.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
157
Первичный остеопороз — это самостоятельное заболевание, к которому относятся:
• постменопаузальный остеопороз у женщин;
• остеопороз у мужчин старше 50 лет;
• идиопатический остеопороз у женщин до менопаузы и мужчин до 50 лет;
• ювенильный остеопороз, который диагностируется у детей (до 18 лет).
Вторичный остеопороз развивается вследствие различных заболеваний или состояний,
а также приема ЛС (то есть имеется конкретная причина, приводящая к остеопорозу).
Причины развития вторичного остеопороза:
• факторы образа жизни (избыток витамина А, дефицит/потеря массы тела,
дефицит витамина D, кальция, избыток соли в рационе);
• генетические заболевания (муковисцидоз, гемохроматоз, гомоцистинурия,
синдром Марфана, несовершенный остеогенез, порфирия и т.д.);
• гипогонадные состояния (нечувствительность к андрогенам, нервная анорексия,
аменорея спортсменов, гиперпролактинемия, пангипопитуитаризм,
преждевременная менопауза, синдромы Тернера и Клайнфельтера);
• эндокринные нарушения (акромегалия, эндогенный гиперкортицизм, СД 1-го и 2-
го типа, гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз);
• желудочно-кишечные нарушения (целиакия, желудочный шунт, неспецифический
ЯК, мальабсорбция, панкреатит, первичный билиарный цирроз);
• гематологические нарушения (гемофилия, лимфомы, лейкемия, талассемия,
серповидно-клеточная анемия и т.д.);
• ревматологические и аутоиммунные заболевания (анкилозирующий спондилит,
РА, системная красная волчанка);
• неврологические и костно-мышечные факторы риска (эпилепсия,
множественный склероз, мышечная дистрофия, болезнь Паркинсона и т.д.);
• другие заболевания и состояния (синдром приобретенного иммунодефицита,
ХОБЛ, амилоидоз, алкоголизм, иммобилизация и т.д.);
• лекарственные препараты (гепарин, алюминий, антиконвульсанты, ингибиторы
ароматазы, ГК, ИПП и т.д.).
Возможно развитие остеопороза смешанного характера (например, у женщин,
принимающих ГК в постменопаузальном периоде).
Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
• М80.
• М81.
• М82.1.
Шаг 1. Выявление предрасположенности к заболеванию и диагностика факторов
риска
№
Чек-лист
Да
Нет
158
Модифицируемые факторы риска
1
Курение
2
Низкая физическая активность
3
Злоупотребление алкоголем (>30–40 мл чистого этанола в сутки)
4
Нарушение питания
5
Дефицит витамина D
6
Прием ЛС (ГК, Т
4
, противосудорожных, гепарина, лития, цитостатиков и т.д.)
Немодифицируемые факторы риска
7
Возраст
8
Женский пол
9
Принадлежность к европеоидной или монголоидной расе
10
Остеопороз в семейном анамнезе
11
Раннее наступление менопаузы (до 45 лет)
12
Аменорея до наступления менопаузы
13
Первичный гипогонадизм
14
Предшествующие переломы в результате незначительной травмы
15
Сниженный пик костной массы
16
Повышенная скорость резорбции кости
17
Нарушение архитектоники и снижение плотности кости
18
Длительная иммобилизация
19
Сниженный ИМТ (<19 кг/м
2
)
20
Отсутствие родов в анамнезе
21
Заболевания (эндокринопатии, первичный билиарный цирроз, гастрэктомия
и т.д.)
Шаг 2. Диагностика
Донозологическая диагностика Остеопения
Нозологическая диагностика
Жалобы
• Остеопороз до развития патологического перелома не имеет клинических
проявлений. Поэтому на этапе сбора жалоб и анамнеза в первую очередь
необходимо оценить индивидуальную 10-летнюю вероятность патологического
перелома с использованием алгоритма Fracture risk assessment tool (у лиц
старше 40 лет).
• Программа Fracture risk assessment tool для расчета абсолютного риска
переломов для жителей России доступна по ссылке:
http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?country=22.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
159
• Программа Fracture risk assessment tool не показана для использования у
молодых людей, детей, а также у пациентов, ранее получавших или получающих
на момент обращения фармакотерапию по поводу остеопороза (можно только в
том случае, если прошло >2 лет после прекращения терапии).
• В результате расчета Fracture risk assessment tool врач получает
индивидуальную 10-летнюю вероятность перелома бедренной кости (%) и
вероятность основных патологических переломов (%).
• В результате расчета Fracture risk assessment tool выявляется:
• точка терапевтического вмешательства (показано начинать терапию
остеопороза);
• низкая вероятность переломов (рентгеноденситометрия поясничного отдела
позвоночника и проксимального отдела бедренной кости может быть
проведена только для динамической оценки эффективности лечения);
• высокая вероятность переломов (не показано проведение
рентгеноденситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального
отдела бедренной кости, и пациент однозначно нуждается в лечении
остеопороза).
• Fracture risk assessment tool не учитывает дозу ГК, количество сигарет и
количество алкоголя, а также влияние СД 2-го типа на риск переломов.
• Рекомендуется увеличивать Fracture risk assessment tool на 15% у пациентов,
принимающих ГК (3 мес и более в дозе 7,5 мг/сут и более в пересчете на
преднизолон) (4С).
• При расчете Fracture risk assessment tool у пациентов с СД 2-го типа
рекомендуется провести коррекцию полученного результата, добавив
дополнительный риск, ассоциированный с РА (поставить «да» для данного
фактора риска) или ввести результаты исследования трабекулярного костного
индекса (4С).
• Наличия перелома при минимальной травме достаточно для установления
диагноза «остеопороз».
• Компрессионные переломы тел позвонков длительно могут оставаться
недиагностированными либо иметь неспецифическую клиническую картину
(чувство усталости в спине, боль в спине, нарушение вдоха, боли в области
сердца, изжога, нарушения стула, дизурические явления).
• Патологический перелом является ключевым осложнением остеопороза,
который объединяет снижение костной массы и нарушение
микроархитектоники, в то время как рентгеновская денситометрия отражает
только снижение минеральной плотности кости (костной ткани) МПК и является
одним из факторов риска переломов.
Физикальный осмотр [подозрение на компрессионный (-ые) перелом (-ы) тела
позвонка]
• Снижение роста (снижение роста на 2 см и более за 1–3 года или на 4 см и более
за жизнь).
• Кифотическая деформация грудной клетки («выпячивание» передней брюшной
стенки, относительное удлинение конечностей и укорочение грудной клетки).
160
• Изменение осанки (невозможность полностью распрямиться, появление
расстояния от стены до затылка).
• Наличие складок кожи на задней поверхности спины (симптом «лишней кожи»).
• Соприкосновение ребер с тазом (расстояния между реберными дугами и
гребнями подвздошных костей меньше ширины двух пальцев).
• Боли в тазобедренном суставе.
Лабораторные исследования
• Практическим специалистам не рекомендуется устанавливать первичный
диагноз остеопороза на основании любых лабораторных исследований.
Лабораторные исследования проводятся только с целью дифференциального
диагноза.
• Первичный остеопороз диагностируется только на основании:
o патологического перелома;
o снижения МПК;
o совокупности факторов риска.
• Всем пациентам с впервые установленным диагнозом «остеопороз», а также при
неэффективности ранее назначенной терапии с целью дифференциальной
диагностики с другими причинами повышенной хрупкости скелета необходимо
исследование:
o уровня общего кальция в крови;
o уровня креатинина в крови (с подсчетом СКФ);
o уровня неорганического фосфора в крови;
o активности щелочной фосфатазы в крови.
• Биохимические маркеры костного ремоделирования:
o C-концевой телопептид в крови — маркер резорбции, исследуется при
назначении антирезорбтивной терапии;
o N-терминальный пропептид проколлагена 1-го типа — маркер
костеобразования, исследуется при назначении анаболической терапии.
Исследуются исходно и через 3 мес от начала терапии с целью ранней оценки
эффективности лечения и приверженности к терапии. Достаточно оценивать один
маркер, но в одной и той же лаборатории (2А). Инструментальные диагностические
исследования 1. Рентгенография.
• Для выявления компрессионных переломов тел позвонков рекомендовано
проведение стандартной рентгенографии позвоночника грудного и
поясничного отделов (Th
4
–L
5
) в боковой проекции (3В).
• Рентгенография проводится у следующих категорий пациентов:
o с болевым синдромом в спине (3В);
o пациентам с длительно некомпенсированным СД 2-го типа или на
инсулинотерапии (3В);
o со снижением роста на 4 см в течение жизни или на 2 см при регулярном
медицинском контроле (4С);
o принимающим ГК (4С);
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана