Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3105_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
101
оценивавший исходы лечения у пациентов с нетяжелой ВП относительно
коротким (<7 дней) и более длительным (>7 дней) курсом АБТ, не выявил
существенных различий между группами. При следовании критериям
«достаточности» АБТ длительность ее применения в большинстве случаев не
превышает 5–7 дней. В то же время следует отметить, что короткие курсы АБТ
могут быть недостаточно эффективными у пациентов пожилого и старческого
возраста, с хроническими сопутствующими заболеваниями, при медленном
клиническом «ответе» на лечение, а также в случаях ВП, вызванной такими
возбудителями, как S. aureus, P. aeruginosa.
• Рутинное назначение неантибактериальных ЛС амбулаторным больным ВП не
рекомендуется. Пациенты с ВП могут получать парацетамол и НПВП (например,
ибупрофен) в качестве жаропонижающих ЛС (при лихорадке >38,5 °C) или
анальгетиков (при наличии выраженного болевого синдрома, обусловленного
плевритом), а также ЛС, улучшающие реологию бронхиального секрета
(например, амброксол, ацетилцистеин). Однако данная терапия при ВП является
симптоматической и не влияет на прогноз.
• Всем пациентам с ВП рекомендуется временное ограничение чрезмерной
физической нагрузки, потребление жидкости в достаточном объеме, курящим —
прекращение курения.
Шаг 4. Оценка эффективности лечения
• Всем пациентам с ВП через 48–72 ч после начала лечения рекомендуется оценка
эффективности и безопасности стартового режима АБТ:
o снижение температуры;
o уменьшение выраженности интоксикационного синдрома;
o уменьшение выраженности основных клинических симптомов ВП, в первую
очередь одышки.
• Если у пациента сохраняются лихорадка и интоксикационный синдром либо
прогрессируют симптомы и признаки ВП или развиваются осложнения, АБТ
следует расценивать как неэффективную. В этом случае, а также при появлении
нежелательных лекарственных реакций, требующих отмены АБП, необходимо
пересмотреть тактику лечения и повторно оценить целесообразность
госпитализации пациента (см. шаг 7).
• При решении вопроса об отмене АБП при ВП рекомендуется руководствоваться
критериями достаточности АБТ (должны присутствовать все нижеперечисленные):
o стойкое снижение температуры тела <37,2 °С в течение не менее 48 ч;
o отсутствие интоксикационного синдрома;
o частота дыхания <20 в минуту (у пациентов без хронической дыхательной
недостаточности);
o отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной
продукцией);
o количество лейкоцитов в крови <10×10
9
/л, нейтрофилов <80%, юных
форм <6%.
• Продолжение или модификация АБТ при ВП не рекомендуется в случае
соблюдения критериев «достаточности», несмотря на сохранение отдельных
клинических симптомов, признаков ВП и лабораторных изменений. В
подавляющем большинстве случаев разрешение остаточных клинических
102
симптомов и признаков ВП, лабораторных изменений происходит самостоятельно
или на фоне симптоматической терапии. Рентгенологические признаки ВП
разрешаются медленнее клинических симптомов и лабораторных изменений,
поэтому контрольная рентгенография органов грудной полости не используется
для оценки достаточности АБТ. Обратное развитие воспалительного процесса
связано со снижением интенсивности тени инфильтрации, вплоть до полного ее
исчезновения. Длительность обратного развития инфильтративных изменений
может различаться в широких пределах, но обычно составляет 3–4 нед.
Контрольное рентгенологическое исследование в эти сроки позволяет выявить
нормальную картину или остаточные изменения в легких в виде локальных
участков уплотнения легочной ткани или деформации легочного рисунка.
Шаг 5. Показания и лабораторные и функциональные исследования для направления
пациента на консультацию к врачам-специалистам
Направление к врачам-специалистам не требуется.
Лабораторные и функциональные исследования для направления пациента к другим
специалистам
Направление к врачам-специалистам не требуется.
Шаг 6. Критерии направления пациента на лечение в дневной стационар
Лечение ВП не предполагает госпитализацию в дневной стационар.
Шаг 7. Критерии направления пациента на лечение в стационар
У всех амбулаторных пациентов с ВП для оценки прогноза и дальнейшей маршрутизации
рекомендуется использовать шкалу CRB-65.
Шаг 8. Критерии направления пациента на реабилитацию
Реабилитация пациентов с ВП не проводится.
Шаг 9. Профилактические мероприятия
Вакцинопрофилактика:
• с целью специфической профилактики пневмококковых инфекций, в том числе
пневмококковой ВП, у взрослых используются два типа вакцин для профилактики
пневмококковых инфекций: Пневмовакс 23 (вакцина пневмококковая
поливалентная)
♠
и Превенар 13 (вакцина пневмококковая полисахаридная
конъюгированная адсорбированная тринадцативалентная)
♠
. Вакцинация против
пневмококковой инфекции проводится круглогодично;
• всем пациентам с высоким риском развития пневмококковых инфекций
рекомендуется иммунизация пневмококковыми вакцинами.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
103
Приложение 4. Шкала CRB-65
Глава 7. Гипотиреоз
Гипотиреоз — дефицит тиреоидных гормонов в организме.
Первичный гипотиреоз — развившийся вследствие поражения (деструкции) самой ЩЖ.
Основные заболевания:
• аутоиммунный тиреоидит;
• хирургическое удаление ЩЖ;
• терапия натрия йодидом [
131
I];
• гипотиреоз при подостром, послеродовом, «безболевом» тиреоидите;
• тяжелый йодный дефицит;
• аномалии развития ЩЖ (дисгенезия и эктопия).
Вторичный гипотиреоз — клинический синдром, развивающийся вследствие
недостаточной продукции тиреотропного гормона (ТТГ) при отсутствии первичной
патологии самой ЩЖ, которая бы могла привести к снижению ее функции.
Основные заболевания:
• крупные опухоли гипоталамо-гипофизарной области;
• травматическое или лучевое повреждение гипофиза;
• сосудистые нарушения;
• инфекционные, инфильтративные процессы;
• нарушение синтеза ТТГ и/или тиреолиберина.
Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
104
• Е03.1.
• Е03.5.
• Е03.8.
• Е03.9.
• E89.0.
• Е06.3.
Шаг 1. Выявление предрасположенности к заболеванию и диагностика факторов
риска
№
Чек-лист
Да
Нет
1
Женщины старше 40 лет
2
Женщины в послеродовом периоде (через 6 мес)
3
Проживание в йод-дефицитном регионе
4
Родственники первой линии имеют/имели заболевание ЩЖ
5
Наличие симптомов, характерных для гипотиреоза
6
Увеличение объема ЩЖ
7
Носительство антител (АТ) к ЩЖ
8
Повышение холестерина в крови
9
Заболевание ЩЖ в анамнезе
10
Наличие любых аутоиммунных заболеваний в анамнезе
11
Проведение лучевой терапии на область головы и/или шеи
12
Прием лития карбоната и амиодарона
Шаг 2. Диагностика
Донозологическая диагностика Не проводится
Нозологическая диагностика Определение ТТГ, свободного тироксина (Т4)
Гипотиреоз Жалобы: выраженная утомляемость, сонливость, сухость кожных
покровов, выпадение волос, замедленная речь, отечность лица, пальцев рук и ног,
запоры, снижение памяти, зябкость, охриплость голоса, подавленное настроение.
При физикальном осмотре: отмечается общая и периорбитальная отечность,
одутловатое лицо бледно-желтушного оттенка, скудная мимика (как правило, у
пациентов с длительным дефицитом тиреоидных гормонов). Первичный гипотиреоз
• При впервые выявленном повышении уровня ТТГ и нормальном свободном Т
4
рекомендуется провести повторное исследование уровней ТТГ, свободного Т
4
через 2–3 мес, а также определение содержания АТ к ЩЖ (5С).
• АТ к ЩЖ — АТ к тиреопероксидазе и АТ к тиреоглобулину
Субклинический
гипотиреоз
Манифестный гипотиреоз
Осложненный гипотиреоз
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
105
ТТГ повышен, свободный
Т
4
в норме,
неспецифические
симптомы
ТТГ повышен, свободный Т
4
снижен, присутствуют симптомы
гипотиреоза, возможно
бессимптомное течение
ТТГ повышен, свободный
Т
4
снижен, тяжелые
осложнения: полисерозит,
СН и т.д.
• Аутоиммунный тиреоидит как причина первичного гипотиреоза выставляется при
сочетании трех основных показателей:
• первичный гипотиреоз (явный или стойкий субклинический);
• наличие АТ к ЩЖ;
• ультразвуковые признаки аутоиммунной патологии.
• Не рекомендуется определение содержания АТ к ЩЖ в динамике с целью
оценки развития и прогрессирования аутоиммунного тиреоидита (5С). В
динамике необходимо контролировать только уровень ТТГ.
• На этапе планирования беременности женщинам, у которых ранее были
выявлены повышение уровня АТ к ЩЖ и/или ультразвуковые признаки
аутоиммунного тиреоидита, рекомендуется определение ТТГ и свободного Т
4
.
Рекомендован контроль ТТГ в каждом триместре беременности (3А)
Вторичный гипотиреоз
Свободный Т
4
снижен + неадекватно низкий/низконормальный уровень ТТГ (иногда
может быть нормальным и даже слегка повышенным) при двукратном исследовании
(4С)
Рекомендуется проводить скрининг на вторичный гипотиреоз всем пациентам с:
личным или семейным анамнезом гипоталамо-гипофизарных нарушений и
недостаточностей, среднетяжелой или тяжелой травмой головы, инсультом,
краниальным облучением, гемохроматозом, особенно при наличии симптомов
гипотиреоза. У взрослых, наблюдающихся по поводу гипоталамо-гипофизарных
заболеваний, уровень ТТГ и свободного Т
4
рекомендуется исследовать ежегодно (5С)
Проведение УЗИ ЩЖ целесообразно при пальпируемых узловых образованиях и/или
при пальпируемом увеличении ЩЖ для подтверждения либо опровержения наличия у
пациента увеличения ЩЖ и/или узлового зоба (2В)
Шаг 3. Фармакотерапия
Базовый уровень знаний
Препараты выбора
Заместительная терапия: левотироксин натрия
• Назначается всем пациентам с манифестным гипотиреозом.
• Назначается всем пациентам с вторичным гипотиреозом.
• Препараты левотироксина натрия рекомендуется принимать в утренние часы,
натощак, не менее чем за 30–40 мин (оптимально за 60 мин до еды) (2В)
УГЛУБЛЕННЫЙ уровень знаний
106
• Важно помнить, что препараты левотироксина натрия отличаются по
биодоступности, поэтому при смене препарата рекомендуется дополнительный
контроль уровня ТТГ (2В).
• Доза левотироксина натрия требует тщательного подбора и зависит от этиологии
гипотиреоза, массы тела пациента, наличия сопутствующих заболеваний и приема
других лекарственных препаратов.
• Препараты, в состав которых входят кальция карбонат, железа сульфат, алюминия
гидроксид, способны повлиять на всасывание левотироксина натрия, поэтому
между их приемом рекомендуется соблюдать интервал около 4 ч (4С).
• Коррекция дозы левотироксина натрия может потребоваться и на фоне
заместительной терапии эстрогенами или при проведении контрацепции.
• Передозировка левотироксина натрия с развитием медикаментозного тирео-
токсикоза — фактор риска фибрилляции предсердий.
• Недостаточность дозы левотироксина натрия сопровождается симптомами и
проявлениями гипотиреоза.
• Терапию левотироксином натрия рекомендуется начинать с полной или неполной
заместительной дозы с постепенным ее повышением до достижения целевого
уровня ТТГ (2А). После тотальной тиреоидэктомии полная заместительная доза
левотироксином натрия должна быть назначена сразу после операции.
• У пациентов пожилого возраста терапия начинается с небольших доз с
постепенным повышением под контролем ТТГ (5С). Целевой уровень ТТГ: 4–6
мМе/л для пациентов старше 70–80 лет (рандомизированные клинические
исследований не проводились).
• У беременных с манифестным/субклиническим гипотиреозом, а также у женщин
из группы риска по развитию гипотиреоза (носительниц АТ к ЩЖ, после
гемитиреоидэктомии или получавших в прошлом натрия йодид [
131
I]),
рекомендуется контролировать ТТГ каждые 4 нед до середины беременности и
еще как минимум 1 раз около 30-й недели (2А).
• Женщинам с гипотиреозом, получающим левотироксин натрия, при наступлении
беременности необходимо увеличить дозу препарата на 20–30% (2А).
• После родов дозу левотироксина натрия рекомендуется уменьшить до той,
которая принималась до наступления беременности. Контроль ТТГ через 6 нед
после родов (5С).
• При субклиническом гипотиреозе во время беременности терапия
левотироксином натрия рекомендуется: женщинам с АТ к тиреопероксидазе (+) и
ТТГ >4/л и <10 мМе/л (2В).
• При субклиническом гипотиреозе во время беременности терапия
левотироксином натрия может быть рекомендована: женщинам с АТ к тирео-
пероксидазе (+) и ТТГ >2,5 и <4 мМе/л, женщинам при отсутствии АТ к
тиреопероксидазе, но с содержанием ТТГ >4,0 и <10 мМе/л (2В).
• Дозирование левотироксина натрия при вторичном гипотиреозе:
o для пациентов моложе 60 лет — 1,21–1,6 мкг/кг в сутки;
o для пациентов моложе 60 лет с сопутствующими ССЗ — 1,0–1,2 мкг/кг в
сутки;
o для пациентов старше 60 лет — 1,0–1,2 мкг/кг в сутки.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
107
• У пациентов с вторичным гипотиреозом начинать заместительную терапию
левотироксином натрия рекомендуется только после исключения
надпочечниковой недостаточности (3А).
• Признак недостаточной дозы левотироксина натрия — погранично
низкий/сниженный свободный Т
4
, особенно в сочетании с повышением уровня
ТТГ >1 мМе/л и наличием симптомов гипотиреоза.
• Признак передозировки — повышение свободного Т
4
до верхней границы
референсного диапазона и более (при условии забора крови до приема
препарата) в сочетании с клинической картиной тиреотоксикоза или высоким
уровнем свободного трийодтиронина (5С).
Шаг 4. Оценка эффективности лечения
На эффективность лечения может оказывать влияние комплаентность пациента, то есть
его готовность выполнять назначения врача. Часто пациенты игнорируют рекомендации
врача, сознательно занижают дозу тиреоидных препаратов, принимают препарат
нерегулярно, не натощак. В таких случаях следует путем обучения повысить мотивацию
пациента к правильному и аккуратному проведению заместительной терапии.
• Целью заместительной терапии первичного гипотиреоза рекомендуется считать
достижение и поддержание нормального уровня ТТГ и тиреоидных гормонов в
крови (5С).
• Цель заместительной терапии первичного гипотиреоза во время беременности
— поддержание низконормального ТТГ и высоконормального уровня свободного
Т
4
. Для адекватной оценки уровня свободного Т
4
препарат левотироксина натрия
перед сдачей анализа не принимают.
• Целью заместительной терапии при вторичном гипотериозе рекомендуется
считать уровень свободного Т
4
выше медианы референсного диапазона (5С). Для
адекватной оценки уровня свободного Т
4
препарат левотироксина натрия перед
сдачей анализа не принимают.
Шаг 5. Показания и лабораторные и функциональные исследования для направления
пациента на консультацию к врачам-специалистам
Специалист
Критерии
«Маски гипотиреоза» — частая причина обращений к специалистам
Кардиолог
Диастолическая гипертензия, дислипидемия, гидроперикард
Гастроэнтеролог
Хронические запоры, желчнокаменная болезнь, хронический гепатит
(желтуха в сочетании с повышением уровня трансаминаз)
Ревматолог
Полиартрит, полисиновит, прогрессирующий ОА
Дерматолог
Алопеция, онихолиз, гиперкератоз
Гематолог
Нормохромная нормоцитарная, гипохромная ЖДА или макроцитарная
В
12
-дефицитная анемия
Психиатр
Депрессия, деменция
Гинеколог
Дисфункциональные маточные кровотечения, бесплодие
108
Лабораторные и функциональные исследования для направления пациента к другим
специалистам
1. Развернутый ОАК с лейкоформулой.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимия крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин, креатинин, мочевина, мочевая
кислота, глюкоза, холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды).
4. Витамин В
12
.
5. ЭКГ.
Приложение 1. НАПРАВЛЕНИЕ НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ, ОБСЛЕДОВАНИЕ,
КОНСУЛЬТАЦИЮ
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
109
Шаг 6. Критерии направления пациента на лечение в дневной стационар
Отказ от госпитализации в стационар пациентов с гипотиреозом с осложненным
течением.
110
Шаг 7. Критерии направления пациента на лечение в стационар
Профиль отделения
Критерии
Лечение
Общетерапевтический/
эндокринологический/дневной
стационар
1. Тяжелая степень
заболевания. 2.
Сопутствующая
выраженная
кардиальная
патология
• Назначение
левотироксина натрия,
титрация дозы,
наблюдение за
состоянием пациента.
• Коррекция сердечно-
сосудистой патологии
Отделение реанимации
Гипотиреоидная кома
Регидратация. Введение ГК.
Введение левотироксина
натрия. Оксигенотерапия.
Лечение сопутствующей
патологии
Шаг 8. Критерии направления пациента на реабилитацию
Реабилитационные мероприятия для данного заболевания не разработаны.
Шаг 9. Профилактические мероприятия
Первичная профилактика направлена на предотвращение гипотиреоза.
Основные принципы:
• профилактика развития аутоиммунного тиреоидита — повышение общего
иммунитета, санация очагов хронической инфекции (лечение кариеса, ЛОР-
органов), повышение стрессоустойчивости (нормализация режима сна и
бодрствования, избегание психоэмоционального перенапряжения) и т.д.;
• профилактика йод-дефицитных заболеваний:
o массовая йодная профилактика — добавление солей йода в продукты
массового потребления (соль, воду, хлеб, молочные продукты);
o групповая йодная профилактика — прием препаратов йода
определенными группами людей (это дети, подростки, беременные и
кормящие женщины);
• нормы потребления йода (Всемирная организация здравоохранения, 2007):
o дети дошкольного возраста (от 0 до 6 лет) — 90 мкг/сут;
o дети школьного возраста (от 6 до 12 лет) — 120 мкг/сут;
o взрослые и дети старше 12 лет — 150 мкг/сут;
o беременные и в период грудного вскармливания — 250 мкг/сут;
• индивидуальная йодная профилактика предполагает прием препаратов йода в
индивидуальном порядке;
• использование биологически активных добавок к пище с неизвестной дозой йода
не может быть рекомендовано;
• правильный подбор доз антитиреоидных препаратов;
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана