Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3105_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
31
o указание в анамнезе на эректильную дисфункцию;
o состояние сна, наличие храпа, эпизодов ночного апноэ (информация от
членов семьи);
o наличие АГ во время беременности — преэклампсия.
• Наличие в анамнезе или признаки поражения органов-мишеней, ССЗ, инсульта,
транзиторной ишемической атаки (ТИА), сахарного диабета (СД) и заболеваний
почек:
o головной мозг и органы зрения — головные боли, вертиго, синкопе,
нарушения зрения, ТИА, нарушения моторных или сенсорных функций,
инсульт, реваскуляризация сонных артерий, когнитивные нарушения,
деменция (у пожилых);
o сердце — боль в грудной клетке, одышка, отеки, инфаркт миокарда (ИМ),
реваскуляризация коронарных артерий, синкопе, сердцебиения, аритмии
(особенно фибрилляция предсердий), СН;
o почки — жажда, полиурия, никтурия, гематурия, инфекции мочевых путей
(ИМП);
o периферические артерии — похолодание конечностей, перемежающаяся
хромота, дистанция ходьбы, боли в покое, реваскуляризация
периферических артерий;
o индивидуальный или семейный анамнез ХБП (например, поликистоз
почек).
• Признаки возможной вторичной АГ:
o развитие АГ 2-й или 3-й степени в молодом возрасте (<40 лет), или
внезапное развитие АГ, или быстрое ухудшение течения АГ у пожилых;
o указания в анамнезе на заболевания почек (мочевыводящих путей);
o употребление наркотических препаратов (субстанций) сопутствующая
терапия:
o прием ГК, употребление назальных вазоконстрикторов, проведение
химиотерапии;
o повторяющиеся эпизоды потливости, головных болей, тревоги или
сердцебиений, позволяющие заподозрить феохромоцитому;
o указание в анамнезе на эпизоды спонтанной или спровоцированной
диуретиками гипокалиемии, приступы мышечной слабости или судорог
(гиперальдостеронизм);
o признаки заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) или паращитовидных
желез;
o беременность или употребление оральных контрацептивов в настоящее
время;
o указания в анамнезе на синдром ночного апноэ.
• Антигипертензивная терапия:
o текущая/прошлая антигипертензивная терапия, включая эффективность и
переносимость препаратов;
o приверженность к терапии.
• Особое внимание следует обратить на следующие факторы:
o время установления диагноза АГ, включая данные о любых
предшествующих обследованиях, госпитализациях и т.п.;
o все имеющиеся записи об уровнях АД в настоящем и прошлом;
32
o сведения о приеме любых других лекарственных препаратов, в том числе
обладающих прессорным действием;
o описание и признаки всех сопутствующих заболеваний, имевших место в
прошлом и настоящем;
o история течения менопаузы и приема гормональной заместительной
терапии.
Основные требования к физическому обследованию:
• антропометрические показатели;
• определение массы тела и роста с помощью калиброванных приборов, расчет
ИМТ;
• окружность талии;
• признаки поражения органов-мишеней;
• неврологическое обследование и оценка когнитивного статуса;
• фундоскопия для выявления гипертонической ретинопатии;
• пальпация и аускультация сердца, сонных и почечных артерий;
• пальпация периферических артерий;
• определение АД на обеих руках (как минимум однократно);
• вторичные гипертензии;
• осмотр кожных покровов: признаки нейрофиброматоза (феохромоцитома);
• пальпация почек для исключения их увеличения при поликистозе;
• аускультация сердца и почечных артерий для выявления шумов, являющихся
признаком коарктации аорты или реноваскулярной гипертензии;
• сравнение пульсации на радиальных и бедренных артериях для выявления
задержки пульсовой волны при коарктации аорты;
• признаки синдрома Кушинга (сочетание двух симптомов или более);
• признаки акромегалии;
• признаки заболеваний ЩЖ (синдром гипотиреоза);
• признаки заболеваний ЩЖ (синдром тиреотоксикоза);
• признаки гиперпаратиреоза.
Рутинные методы обследования:
• гемоглобин и/или гематокрит;
• глюкоза и гликированный гемоглобин (HbA
1C
);
• липиды крови: общий холестерин, холестерин липопротеидов низкой плотности
(ЛПНП), холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП);
• триглицериды;
• калий, натрий;
• мочевая кислота;
• креатинин и расчетная скорость клубочковой фильтрации (СКФ);
• показатели функции печени;
• анализ мочи: микроскопия осадка, качественная оценка протеинурии тест-
полоской, отношение альбумин/креатинин в разовой порции мочи (оптимально);
• ЭКГ в 12 отведениях.
Обследование для выявления поражения органов-мишеней
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
33
Показание и интерпретация
Первичные тесты для выявления поражения органов-мишеней
ЭКГ в 12 отведениях
Скрининг для выявления гипертрофии левого желудочка
(ЛЖ) и других возможных аномалий, а также для
документирования сердечного ритма и выявления аритмий
Отношение
альбумин/креатинин в
разовой порции мочи
Для выявления альбуминурии, что указывает на возможное
поражение почек
Креатинин и расчетная
СКФ
Для выявления поражения почек
Фундоскопия
Для выявления гипертонической ретинопатии, особенно у
больных АГ 2-й или 3-й степени
Детальное обследование для выявления поражения органов-мишеней
Эхокардиография (ЭхоКГ)
Для оценки структуры и функции сердца, если эта
информация может повлиять на выбор тактики лечения
УЗИ сонных артерий
Для выявления наличия атеросклеротических бляшек или
стенозов сонных артерий, особенно у пациентов с
цереброваскулярной болезнью или признаками поражения
сосудов других локализаций
УЗИ и допплеровское
исследование брюшной
полости
Для оценки размеров и структуры почек (например,
рубцовых изменении) и исключения обструктивного
поражения мочевыводящих путей как причины ХБП и АГ.
Оценить состояние брюшной аорты, исключить аневризму и
поражение сосудов. Обследовать надпочечники для
исключения аденомы или феохромоцитомы [для
тщательного обследования предпочтительно выполнить
компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную
томографию (МРТ)]. Допплеровское исследование почечных
артерий для исключения реноваскулярных заболеваний,
особенно при выявлении асимметрии размеров почек
Скорость
распространения
пульсовой волны
Показатель аортальной жесткости и артериосклероза
Лодыжечно-плечевой
индекс
Скрининг для выявления атеросклероза нижних конечностей
Оценка когнитивных
функций
Для оценки когнитивных функций у больных с признаками
их нарушений
Визуализация головного
мозга
Для оценки наличия ишемического или геморрагического
повреждения головного мозга, особенно у пациентов с
цереброваскулярной болезнью в анамнезе или признаками
ухудшения когнитивных функций
Шаг 3. Оценка факторов риска
34
• Мужской пол.
• Возраст ≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин.
• Курение (в настоящем или прошлом).
• Дислипидемия (принимается во внимание каждый из представленных
показателей липидного обмена):
o общий холестерин >4,9 ммоль/л, и/или
o холестерин ЛПНП >3,0 ммоль/л, и/или
o холестерин ЛПВП: у мужчин <1,0 ммоль/л, у женщин <1,2 ммоль/л.
• Триглицериды >1,7 ммоль/л.
• Гипергликемия натощак (глюкоза плазмы).
• Глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л или нарушение толерантности к
глюкозе.
• Избыточная масса тела (ИМТ 25–29,9 кг/м
2
) или ожирение (ИМТ ≥30 кг/м
2
).
• Семейный анамнез развития ССЗ в молодом возрасте (<55 лет для мужчин и <65
лет для женщин).
• Мочевая кислота ≥360 мкмоль/л у женщин, ≥420 мкмоль/л у мужчин.
• Развитие АГ в молодом возрасте у родителей или в семье.
• Ранняя менопауза.
• Малоподвижный образ жизни.
• Психологические и социально-экономические факторы.
• Частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое >80 в минуту.
Оценка бессимптомного поражения органов-мишеней
• Артериальная жесткость:
o пульсовое давление (у пожилых пациентов) ≥60 мм рт.ст.;
o каротидная скорость пульсовой волны >10 м/с.
• ЭКГ-признаки гипертрофии ЛЖ (индекс Соколова–Лайона >35 мм или амплитуда
зубца R в отведении aVL ≥11 мм, корнельское произведение >2440 мм × мс или
корнельский вольтажный индекс >28 мм для мужчин и >20 мм для женщин);
• эхокардиографические признаки гипертрофии ЛЖ [индекс массы миокарда ЛЖ:
для мужчин >50 г/м
2
, для женщин >47 г/м
2
; индексация на площадь поверхности
тела может быть использована у пациентов с нормальной массой тела: масса
ЛЖ/площадь поверхности тела, г/м
2
: >115 (мужчины) и >95 (женщины)].
• Альбуминурия 30–300 мг за 24 ч или повышение отношения альбумин/креатинин
(30–300 мг/г; 3,4–34 мг/ммоль) (предпочтительно в утренней порции мочи).
• ХБП с СКФ >30–59 мл/мин на 1,73 м
2
(площадь поверхности тела).
• Лодыжечно-плечевой индекс <0,9.
• Выраженная ретинопатия: кровоизлияния, экссудаты или отек соска зрительного
нерва.
Оценка наличия диагностированных сердечно-сосудистых или почечных заболеваний
• Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, геморрагический
инсульт.
• ТИА.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
35
• Ишемическая болезнь сердца (ИБС): ИМ, стенокардия, реваскуляризация
миокарда [методом чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или
аортокоронарного шунтирования (АКШ)].
• Наличие атероматозных бляшек при визуализации (стеноз ≥50%).
• СН, в том числе СН с сохраненной фракцией выброса (ФВ).
• Заболевание периферических артерий.
• Фибрилляция предсердий.
• Тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин на 1,73 м
2
(площадь поверхности тела).
Сахарный диабет (не влияет на стадию гипертонической болезни, но утяжеляет риск
сердечно-сосудистых осложнений)
• Глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л при двух измерениях подряд, и/или
• HbA
1C
≥ 6,5%, и/или
• Глюкоза плазмы после нагрузки ≥11,1 ммоль/л, и/или
• Глюкоза плазмы при случайном определении ≥11,1 ммоль/л.
Шаг 4. Фармакотерапия
Базовый уровень знаний
Начало антигипертензивной терапии (изменение образа жизни и прием лекарственных
препаратов) при различных значениях АД, измеренного в медицинском учреждении.
Приложение 3
Основой антигипертензивной терапии для снижения АД и уменьшения числа сердечно-
сосудистых событий являются 5 классов антигипертензивных препаратов:
• ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (АПФ);
• блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА);
• β-адреноблокаторы;
• блокаторы кальциевых каналов;
• диуретики (тиазидные — гидрохлоротиазид, тиазидоподобные — хлорталидон и
индапамид).
36
УГЛУБЛЕННЫЙ уровень знаний
Фармакотерапия
Общие принципы медикаментозной терапии
Основой антигипертензивной терапии для снижения АД и уменьшения числа сердечно-
сосудистых событий являются 5 классов антигипертензивных препаратов, указанных
выше.
Для терапии АГ рекомендуются пероральные пролонгированные препараты 12–24-
часового действия. Рекомендуется применять алгоритмы терапии при определенных
состояниях. Отдается предпочтение фиксированным комбинациям. Эффективность
терапии оценивается через 2 нед.
Алгоритм лечения артериальной гипертензии I–II стадий
Этот алгоритм подходит для большинства пациентов с поражением органов-мишеней, а
также может быть применен при лечении пациентов с цереброваскулярной болезнью,
СД или заболеваниями периферических артерий.
Цель: АД <140/90 мм рт.ст., при хорошей переносимости <130/80 мм рт.ст., но не
<120/70 мм рт.ст.
Каждый шаг терапии — 2–4 нед, достижение целевого АД за 3 мес.
Приложение 4. Стратегия лекарственной терапии при сочетании артериальной
гипертензии и хронической болезни почек
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
37
Цель: САД 130–139 мм рт.ст. у пациента любого возраста.
Каждый шаг терапии — 2–4 нед, достижение целевого АД за 3 мес.
Приложение 5. Стратегия лекарственной терапии при сочетании артериальной
гипертензии и ишемической болезни сердца
Цель: у пациентов моложе 65 лет и без ХБП — САД 120–130 мм рт.ст. При
переносимости у пациентов в возрасте 65 лет и старше или при наличии ХБП — 130–139
мм рт.ст.
Каждый шаг терапии — 2–4 нед, достижение целевого АД за 3 мес.
1. У пациентов с ХБП, получающих антигипертензивную терапию, особенно
ингибиторами АПФ или БРА, можно ожидать повышения уровня креатинина.
Значительное повышение уровня креатинина на фоне назначения блокаторов
ренин-ангиотензин-альдостероновой системы требует обследования пациента для
исключения реноваскулярного заболевания.
2. Диуретик — тиазидный или тиазидоподобный. Оценить целесообразность
назначения петлевых диуретиков пациентам с отеками.
3. Риск гиперкалиемии при назначении спиронолактона, особенно при исходной
СКФ <45 мл/мин на 1,73 м
2
и уровне калия 4,5 ммоль/л.
38
Приложение 6. Стратегия лекарственной терапии при сочетании артериальной
гипертензии и хронической сердечной недостаточности со сниженной фракцией
выброса левого желудочка
Цель: уровень САД — 120–130 мм рт.ст. у пациентов моложе 65 лет и без ХБП.
У больных в возрасте 65 лет и старше или при наличии ХБП целевой уровень САД — 130–
139 мм рт.ст.
Каждый шаг терапии — 2–4 нед, достижение целевого АД за 3 мес.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
39
Приложение 7. Стратегия лекарственной терапии при сочетании артериальной
гипертензии и фибрилляции предсердий
ЦЕЛЬ: уровень САД — 120–130 мм рт.ст. у пациентов моложе 65 лет и без ХБП.
В возрасте 65 лет и старше или при наличии ХБП целевой уровень САД — 130–139 мм
рт.ст.
Каждый шаг терапии — 2–4 нед, достижение целевого АД за 3 мес.
Приложение 8
Пероральные антикоагулянты должны быть назначены по показаниям в соответствии с
оценкой риска по CHA2DS2-Vasc при отсутствии противопоказаний.
40
Препараты выбора
Особенности применения
1. Рекомендована медикаментозная терапия, препараты основной группы
Ингибиторы АПФ
Каптоприл
Таблетки, 25, 50, 100 мг. Короткодействующий препарат, не
рекомендуется для постоянного применения. Рекомендуемая
начальная доза — 12,5 мг 2 раза в сутки. Максимальная
суточная доза — 150 мг (по 50 мг 3 раза в сутки)
Зофеноприл
Таблетки, 7,5; 30 мг. Рекомендуемая начальная доза — 2
таблетки по 7,5 мг (15 мг) 1 раз в сутки. Максимальная суточная
доза составляет 2 таблетки по 30 мг (60 мг) в сутки,
принимаемые однократно или разделенные на 2 приема
Лизиноприл
Таблетки, 2,5; 5; 10; 20 мг. Рекомендуемая начальная доза — 5
мг 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза — 40 мг 1 раз в
сутки
Периндоприл
Таблетки, 2, 4, 8 мг. Рекомендуемая начальная доза составляет 4
мг 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза — 8 мг 1 раз в
сутки. Таблетки 2,5; 5; 10 мг (существуют таблетки,
диспергируемые в полости рта). Рекомендуемая начальная доза
— 5 мг 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза — 10 мг 1 раз
в сутки
Рамиприл
Таблетки, 2,5; 5; 10 мг. Рекомендуемая начальная доза — 2,5 мг
1 раз в сутки. Максимальная суточная доза — 10 мг 1 раз в сутки
Фозиноприл
Таблетки, 5, 10, 20 мг. Рекомендуемая начальная доза — 10 мг 1
раз в сутки. Максимальная суточная доза — 40 мг 1 раз в сутки
Хинаприл
Таблетки, покрытые оболочкой, 5, 10, 20, 40 мг. Рекомендуемая
начальная доза — 10 мг 1 раз в сутки. Максимальная суточная
доза составляет 80 мг (в 1 или 2 приема)
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана