Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3105_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
71
Шаг 6. Критерии направления пациента на лечение в дневной стационар
Медицинская помощь оказывается амбулаторно. Госпитализация в стационар
проводится для проведения хирургических вмешательств, а также при необходимости
72
верификации диагноза. При резистентном к пероральной терапии болевом синдроме,
необходимости парентерального введения препаратов возможно направление пациента
в дневной стационар.
Шаг 7. Критерии направления пациента на лечение в стационар
Профиль отделения
Критерии
Лечение
Общетерапевтический/неврологический
1. Отсутствие
эффекта от
консервативно
й
амбулаторной
терапии. 2.
Хроническая
боль в спине
См.
«Фармакотерапи
я»
Хирургический/нейрохирургический/травматологиче
ский
1. Подозрение
на перелом
позвоночника.
2. Подозрение
на опухоль
позвоночника
или спинного
мозга. 3.
Подозрение
на
воспалительно
е заболевание
позвоночника
Проведение
хирургического
вмешательства,
исходя из
клинической
ситуации
Учреждения 3-го уровня
–
–
Шаг 8. Критерии направления пациента на реабилитацию
Реабилитация показана при хронической боли в спине и включает лечебную гимнастику,
мануальную терапию, психологические методы работы с пациентом, низкочастотную
импульсную магнитотерапию.
Санаторно-курортное лечение может включать бальнео- и пелоидотерапию
(грязелечение) (3С).
Противопоказаниями к реабилитации и применению физиотерапевтических методов
лечения являются онкологические заболеваниях, гипокоагуляция, ССЗ в стадии
декомпенсации, а также состояние после острого ИМ, наличие доброкачественных
новообразований, склонных к росту, и т.п.
Шаг 9. Профилактические мероприятия
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
73
1. Избегание чрезмерных физических нагрузок (подъема тяжестей, ношения тяжелой
сумки в одной руке, длительных статических нагрузок и др.), переохлаждения
(2А).
2. Регулярные занятия лечебной гимнастикой, плавание, пешие прогулки (2А).
3. Своевременное обращение к специалисту и, при наличии «красных флажков», —
верификация диагноза, консультация смежных специалистов.
4. Ношение бандажей при необходимости.
Глава 5. Бронхиальная астма
Бронхиальная астма (БА) — гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим
воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как
свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по
времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией
дыхательных путей.
Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
• J45.
Шаг 1. Выявление предрасположенности к заболеванию и диагностика факторов
риска
№
Чек-лист
Да
Нет
Внутренние факторы
1
Наличие атопических заболеваний в анамнезе
2
Наличие БА и/или атопических заболеваний у родственников
3
Пол:
• женский
• мужской
•
4
Ожирение
Факторы окружающей среды
1
Аллергены: клещи домашней пыли, аллергены домашних животных,
аллергены тараканов, грибковые аллергены, пыльца растений
2
Инфекционные агенты (преимущественно вирусные)
3
Профессиональные факторы
4
Аэрополлютанты: озон, диоксиды серы и азота, продукты сгорания
дизельного топлива, табачный дым (активное и пассивное курение)
5
Диета: повышенное потребление продуктов высокой степени обработки,
увеличенное поступление омега-6 полиненасыщенной жирной кислоты,
сниженное — антиоксидантов (в виде фруктов и овощей) и омега-3
полиненасыщенной жирной кислоты (в составе жирных сортов рыбы)
74
Шаг 2. Диагностика и лечение
Донозологическая и нозологическая диагностика
Донозологическая диагностика
Нозологическая диагностика
1. Наличие более одного из
следующих симптомов:
• хрипы, удушье, чувство
заложенности в грудной
клетке и кашель, особенно в
случаях:
• ухудшения симптомов ночью
и рано утром;
• возникновения симптомов
при физической нагрузке,
воздействии аллергенов и
холодного воздуха;
• возникновения симптомов
после приема
ацетилсалициловой кислоты
или â-адрено-
блокаторов.
2. Эозинофилия периферической
крови, не объяснимая другими
причинами. 3. ИМТ ≥25
1. Наличие более одного из следующих симптомов:
• хрипы, удушье, чувство заложенности в
грудной клетке и кашель, особенно в
случаях:
• ухудшения симптомов ночью и рано утром;
• возникновения симптомов при физической
нагрузке, воздействии аллергенов и
холодного воздуха;
• возникновения симптомов после приема
ацетилсалициловой кислоты или â-
адреноблокаторов.
2. Распространенные сухие свистящие хрипы при
выслушивании (аускультации) грудной клетки. 3.
Эозинофилия периферической крови, не
объяснимая другими причинами. 4. Спирометрия:
• низкие показатели пиковой скорости
выдоха (ПСВ) или объема форсированного
выдоха за 1 с (ОФВ
1
) <80% (ретроспективно
или в серии исследований), не объяснимые
другими причинами;
• соотношение ОФВ
1/
форсированной
жизненной емкости легких <0,7.
5. Подтверждение вариабельности бронхиальной
проходимости:
• положительный бронходилатационный тест
(коэффициент бронходилатации по ОФВ
1
не
менее 12%, при этом абсолютный прирост
200 мл и более через 15–30 мин после
ингаляции 400 мкг сальбутамола);
• увеличение ОФВ
1
>12% и >200 мл (или
ПСВ>20%) от исходного уровня через 4 нед
терапии ингаляционными
глюкокортикоидами (ИГК) в отсутствие
респираторной инфекции;
• снижение ОФВ
1
более чем на 10%
исходного уровня при проведении теста с
физической нагрузкой;
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
75
• снижение ОФВ
1
≥20% при проведении
провокационного теста с метахолином
℘
(при концентрации
<8 мг/мл);
• различия в ОФВ
1
>12% и >200 мл между
визитами, в отсутствие респираторной
инфекции.
6. Мониторирование исследований ПСВ с
помощью пикфлоуметра:
• средняя суточная вариабельность ПСВ
>10%.
7. При лечении обострения у всех пациентов с БА
рекомендуется регулярно оценивать критерии
тяжести обострения, в частности частоту дыхания,
ЧСС, ПСВ и показатели пульсоксиметрии
Определение степени тяжести заболевания
У пациентов с впервые выявленной БА классификация по степени тяжести проводится на
основании клинической картины.
Классификация впервые выявленной бронхиальной астмы по степени тяжести
Характеристики
Интермит-
тирующая
БА
Легкая
персистирующая
БА
Персистирующая БА
средней тяжести
Тяжелая
перси-
стирующая
БА
Дневные
симптомы
Реже
одного раза
в неделю
Чаще одного раза
в неделю, но
реже одного раза
в сутки
Ежедневные
симптомы,
ежедневное
использование
короткодействуюших
â
2
-агонистов (КДБА)
Ежедневные
симптомы,
ограничение
физической
активности
Ночные
симптомы
Не чаще
двух раз в
месяц
Не чаще двух раз
в месяц
Ночные симптомы
чаще одного раза в
неделю
Частые
ночные
симптомы
Обострения
Обострения
короткие
Обострения могут
снижать
физическую
активность и
нарушать сон
Обострения могут
приводить к
ограничению
физической активности
и нарушению сна
Частые
обострения
76
Функциональные
показатели
ОФВ
1
или
ПСВ ≥80%
должного
ОФВ
1
или ПСВ
≥80% должного
ОФВ
1
или ПСВ 60–80%
должного
ОФВ
1
или ПСВ
≤60%
должного
Разброс ПСВ
Разброс
ПСВ или
ОФВ
1
<20%
Разброс ПСВ или
ОФВ
1
20–30%
Разброс ПСВ или ОФВ
1
>30%
Разброс ПСВ
или ОФВ
1
>30%
Примечание: достаточно наличия одного из перечисленных критериев тяжести
соответствующей группы, чтобы отнести пациента к более тяжелой степени тяжести.
Тяжесть БА у пациентов, получающих лечение, оценивается ретроспективно, исходя из
необходимого для контроля симптомов и обострений объема терапии.
Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести у пациентов, уже
получающих лечение
Степень
тяжести
Определение (ступень терапии)
Получаемое лечение*
Легкая БА
Астма, которая хорошо
контролируется терапией ступени
1 и 2
Низкие дозы ИГК–КДБА (сальбутамол и
формотерол) по потребности или низкие
дозы ИГК либо антагонистов
лейкотриеновых рецепторов
БА
средней
степени
тяжести
Астма, которая хорошо
контролируется терапией ступени
3
Низкие дозы ИГК/длительно
действующего â
2
-агониста (ДДБА)
Тяжелая
БА
Астма, требующая терапии ступени
4 и 5, для того чтобы сохранить
контроль, или БА, которая остается
неконтролируемой, несмотря на
эту терапию (ступень 5)
Средние или высокие дозы ИГК/ДДБА
(тиотропия бромид) либо фиксированная
комбинация ИГК/ДДБА/длительно
действующего антихолинергика (ДДАХ),
таргетная терапия и/или системные ГК
*Подробнее описание ступенчатой терапии БА представлено в разделе
«Фармакотерапия».
Оценку можно проводить после нескольких месяцев терапии, направленной на контроль
заболевания, и, по возможности, после попытки снизить интенсивность терапии для
определения ее минимального уровня, эффективного у данного пациента.
Поскольку течение БА крайне вариабельно, степень тяжести заболевания может
меняться на протяжении месяцев и лет.
Обострение бронхиальной астмы
Обострение БА — эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или
заложенности в грудной клетке, требующие изменений обычного режима терапии.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
77
Пациенты с любой степенью тяжести БА могут иметь легкие, среднетяжелые или
тяжелые обострения. У ряда пациентов с интермиттирующей БА наблюдаются тяжелые и
угрожающие жизни обострения на фоне длительных бессимптомных периодов с
нормальной легочной функцией.
Степень тяжести обострений БА устанавливается по клиническим критериям. Для того
чтобы отнести пациента к более тяжелой категории, достаточно наличие хотя бы одного
из соответствующих критериев.
Определение степени тяжести обострений бронхиальной астмы
Степень тяжести
Критерии
Легкое обострение БА или
обострение БА средней степени
тяжести
• Усиление симптомов.
• ПСВ ~50–75% лучшего или расчетного
результата.
• Повышение частоты использования препаратов
скорой помощи ≥50% или дополнительное их
применение в форме небулайзера.
• Ночные пробуждения, обусловленные
возникновением симптомов БА и требующие
применения препаратов скорой помощи
Тяжелое обострение БА
• ПСВ ~33–50% лучших значений.
• Частота дыхания ≥25 мин
–1
.
• Пульс ≥110 мин
–1
.
• Невозможность произнести фразу на одном
выдохе
Жизнеугрожающая астма
• ПСВ <33% лучших значений.
• S
р
O
2
<92%.
• p
a
O
2
<60 мм рт.ст.
• Нормокапния (p
а
СО
2
35–45 мм рт.ст.).
• «Немое» легкое.
Жизнеугрожающая астма
• Цианоз.
• Слабые дыхательные усилия.
• Брадикардия.
• Гипотензия.
• Утомление.
• Оглушение.
• Кома
Астма, близкая к фатальной
• Гиперкапния (p
а
СО
2
>45 мм рт.ст.) и/или
• Потребность в проведении механической
вентиляции легких
78
Примечание: S
р
O
2
— насыщение гемоглобина крови кислородом, p
a
O
2
— парциальное
напряжение кислорода в артериальной крови, p
а
СО
2
— парциальное напряжение
углекислого газа в артериальной крови.
Шаг 3. Фармакотерапия
Базовый уровень знаний
Лечение стабильной бронхиальной астмы
При лечении БА рекомендуется использовать ступенчатый подход, корректируя объем
терапии в зависимости от уровня контроля и наличия факторов риска обострений БА (С5).
Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при
выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по
эффективности. Первоначальный выбор ступени терапии зависит от выраженности
клинических проявлений БА.
Приложение 1. СХЕМА СТУПЕНЧАТОЙ ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ВЗРОСЛЫХ
1 ступень. Фиксированные комбинации будесонид+формотерол 160/4,5 мкг/доза,
которые зарегистрированы в РФ в режиме «по потребности» для купирования
приступов и симптомов у взрослых и подростков 12 лет и старше; фиксированная
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
79
комбинация беклометазон+сальбутамол зарегистрирована в РФ для купирования
симптомов и поддерживающей терапии бронхиальной астмы у пациентов с 18-
летнего возраста.
2 ступень. Фиксированная комбинация длительно действующий β
2
-агонист/длительно
действующий антихолинергик/ИГК вилантерол+умеклидиния бромид+флутиказона
фуроат 22/55/92 мкг/доза зарегистрирована в РФ 30.10.2020 для поддерживающей
терапии астмы у пациентов с 18 лет и старше. При добавлении длительно действующего
антихолинергика предпочтение отдается назначению фиксированной тройной
комбинации: ИГК/длительно действующий β
2
-агонист/длительно действующий
антихолинергик.
3 ступень. Тиотропия бромид в ингаляторе, содержащем раствор, зарегистрирован в РФ
для лечения пациентов с 6 лет с сохраняющимися симптомами на фоне приема ИГК или
ИГК/длительно действующих β
2
-агонистов. Если пациент получает терапию
фиксированными комбинациями будесонид+формотерол или
беклометазон+формотерол в низких дозах, возможно применение тех же препаратов
для купирования симптомов, то есть в режиме единого ингалятора для пациентов с 18-
летнего возраста (для препаратов будесонид+формотерол в ингаляторах,
зарегистрированных в РФ для применения в режиме «по потребности», — с 12 лет).
4 ступень. Генно-инженерные биологические препараты.
Сравнительные эквипотентные суточные дозы (мкг) ингаляционных
глюкокортикоидов для базисной терапии бронхиальной астмы у взрослых и
подростков старше 12 лет (по Global Initiative for Asthma, 2020)
Препарат
Низкие
дозы
Средние
дозы
Высокие
дозы
Беклометазон** [дозированный аэрозольный
ингалятор (ДАИ), стандартный размер частиц,
гидрофторалкан-пропеллент]
200–500
>500–
1000
>1000
Беклометазон** (ДАИ, ультрамелкий размер частиц*,
гидрофторалкан-пропеллент)
100–200
>200–400
>400
Будесонид** [дозированный порошковый ингалятор
(ДПИ)]
200–400
>400–800
>800
Флутиказон (ДАИ, стандартный размер частиц,
гидрофторалкан-пропеллент)
100–250
>250–500
>500
Флутиказона фуроат (ДПИ)*
100
200
Мометазон (ДАИ, стандартный размер частиц, гидро-
фторалкан-пропеллент)
200–400
>400
Примечание: эти лекарственные эквиваленты являются приблизительными и зависят от
ряда факторов, в том числе ингаляционной техники.
80
*Флутиказона фуроат зарегистрирован в РФ в составе фиксированной комбинации
вилантерол+флутиказона фуроат ДПИ с 12 лет, а также в составе фиксированной
комбинации вилантерол+умеклидиния бромид+флутиказона фуроат ДПИ с 18 лет.
**См. инструкцию по медицинскому применению.
Препараты выбора
Терапия «по потребности»
КДБА Сальбутамол 1 доза ДАИ — 100 мкг; по 2 дозы, максимально 8 доз в сутки.
Раствор для ингаляций 1 мг/1 мл; по 2,5–5 мг (2,5–5 мл) до 4 раз в сутки через
небулайзер.
Фенотерол 1 доза ДАИ — 100 мкг; по 1–2 дозы, максимально 8 доз в сутки. Раствор для
ингаляций 1 мг/мл; по 0,5 мг (0,5 мл) до 4 раз в сутки через небулайзер.
Короткодействующий антихолинергик Ипратропия бромид 1 доза ДАИ — 20 мкг, по 2
дозы, максимально до 12 доз в сутки. Раствор для ингаляций 0,25 мг/мл; по 0,5 мг (40
капель) до трех-четырех раз в сутки через небулайзер. Фиксированная комбинация
КДБА/короткодействующий антихолинергик Ипратропия бромид+фенотерол 1 доза
ДАИ — 20 мкг/50 мкг, по 2 дозы, максимально 8 доз в сутки. Раствор для ингаляций
0,25 мг + 0,5 мг/мл; по 1,0–2,5 мл (максимально 4 мл) на ингаляцию в зависимости от
тяжести приступа через небулайзер, максимально 8 мл/сут. Фиксированная
комбинация ИГК/ДДБА Будесонид+формотерол ДПИ 1 доза — 80(160) мкг/4,5 мкг; по
одной дозе «по потребности». Беклометазон+формотерол ДАИ 1 доза — 100 мкг/6 мкг;
по одной дозе «по потребности»
Лечение стабильной БА
ДДАХ Тиотропия бромид (Спирива Респимат
♠
) (раствор для ингаляций), 1 доза — 2,5
мкг; по 2 дозы 1 раз в сутки
ИГК Беклометазон ДАИ не экстрамелкодисп, 1 доза — 50, 100, 250 мкг. Будесонид ДПИ
1доза — 100, 200 мкг; ДАИ 1 доза — 200 мкг. Флутиказон ДАИ 1 доза — 50; 125; 250
мкг. Мометазон ДПИ 1 доза — 200 мкг.
Фиксированная комбинация ИГК/ДДБА Будесонид+формотерол ДПИ 1 доза — 80
мкг/4,5мкг; 1 доза — 160 мкг/4,5 мкг; 1 доза — 200 мкг/12 мкг.
Салметерол+флутиказон 1 доза ДАИ — 25 мкг/50 мкг; 1 доза ДАИ — 25 мкг/125 мкг; 1
доза ДПИ — 50 мкг/100 мкг. Беклометазон+формотерол ДАИ 1 доза — 100 мкг/6 мкг.
Беклометазон+сальбутамол ДАИ 1 доза — 250 мкг/100 мкг
Фиксированная комбинация ИГК/ДДБА/ДДАХ Вилантерол+умеклидиния
бромид+флутиказона фуроат 1 доза — 22/55/92 мкг; по одной дозе 1 раз в сутки
Антилейкотриеновые препараты Монтелукаст, 1 таблетка — 10 мг; по одной таблетке 1
раз в сутки
Теофиллины замедленного высвобождения Теофиллин замедленного высвобождения,
1 таблетка — 100, 200, 300 мг; по одной таблетке 1 раз в сутки
Системные ГК Преднизолон, 1 таблетка — 5 мг; 40–50 мг 1 раз в сутки 5–7 дней
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана