Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3105_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
121
14
Постановка мочевого катетера
15
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря
16
Химическое или лучевое повреждение уроэпителия
17
Поликистозная болезнь почек
Шаг 2. Диагностика
Донозологическая
диагностика
Нозологическая диагностика
Не проводится
Бессимтомная бактериурия
• Отсутствие клинических проявлений.
• Женщины — концентрация бактерий в средней порции
мочи ≥10
5
КОЕ в 1 мл в двух последовательных анализах.
• Мужчины — концентрация бактерий в средней порции
мочи ≥10
5
КОЕ в 1 мл в одном бактериологическом
анализе.
Цистит
• Клинические проявления — ирритативные симптомы
мочеиспускания (дизурия, частые позывы, ургентность).
• Экспресс-диагностика тест-полосками — эстеразный тест на
лейкоцитурию (чувствительность — 74–96%; специфичность
— 94–98%) и нитритный тест (чувствительность — 35–85%;
специфичность — 92–100%); при кокковой флоре
(Staphylococcus spp., Enterococcus spp.) тест всегда
отрицательный.
• Общий анализ мочи — лейкоцитурия (более трех-четырех
лейкоцитов в поле зрения).
• УЗИ мочевого пузыря — исследование объема остаточной
мочи, исключение обструкции мочевых путей,
мочекаменной болезни, опухолей.
Пиелонефрит
• Клинические проявления — озноб, боль в поясничной
области, тошнота и рвота, лихорадка (температура тела >38
°С) или болезненность при пальпации в области реберно-
позвоночного угла.
• Экспресс-диагностика тест-полосками — нитритный тест.
• Общий анализ мочи — лейкоцитурия (более трех-четырех
лейкоцитов в поле зрения), лейкоцитарные цилиндры,
микро- и макрогематурия, возможна небольшая
протеинурия (до 1 г/сут).
122
• УЗИ почек — исключение обструкции мочевых путей,
мочекаменной болезни, опухолей.
• Биохимический анализ крови — креатинин, мочевина (для
уточнения функции почек и определения СКФ), глюкоза
(при подозрении на СД)
Шаг 3. Фармакотерапия
Базовый уровень знаний
Препараты выбора
Цистит
АБП первого выбора для приема внутрь
• Фосфомицин (фосфомицина трометамол) 3 г однократно (1А).
• Фуразидин (Фурамаг
♠
) (фуразидина калиевая соль с магния гидроксикарбонатом)
50–100 мг 3 раза в сутки, 5–7 дней.
• Нитрофурантоин 100 мг 3–4 раза в сутки, 5 дней (1А)
АБП альтернативного выбора для приема внутрь
• Цефиксим 400 мг 1 раз в сутки, 5–7 дней.
• Нифурател 200 мг 3 раза в сутки, 7 дней
Пиелонефрит (неосложненный)
АБП первого выбора для приема внутрь
• Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки, 7–10 дней (1А).
• Левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки, 7–10 дней (1А).
• Левофлоксацин 750 мг 1 раз в сутки, 5 дней (1А
АБП альтернативного выбора для приема внутрь
• Цефиксим 400 мг 1 раз в сутки, 10–14 дней.
• Амоксициллин+клавулановая кислота 500 мг/125 мг 3 раза в сутки, 10–14 дней
(4В)
АБП для парентерального введения
• Ципрофлоксацин 800 мг 2 раза в сутки, внутривенно, 7–10 дней.
• Левофлоксацин 500 мг 1–2 раз в сутки, внутривенно, 7–10 дней.
• Цефотаксим 1–2 г 3 раза в сутки, внутривенно или внутримышечно, 14 дней.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
123
• Цефтриаксон 1–2 г 3 раза в сутки, внутривенно или внутримышечно, 14 дней
Бессимптомная бактериурия
Лечение бессимптомной бактериурии проводится только у женщин, независимо от
срока беременности, и у лиц, которым предстоит проведение инвазивных
урологических вмешательств на органах мочеполовой системы, в том числе с высоким
риском развития кровотечения при повреждении слизистой. Лечение является
этиотропным, выбор лекарственного препарата основывается на результатах
бактериологического исследования мочи
УГЛУБЛЕННЫЙ уровень знаний
• Лечение внебольничной неосложненной ИМП проводят в амбулаторных условиях
АБП для приема внутрь до выздоровления.
• По результатам метаанализа 3626 статей не найдено пользы в лечении
бессимптомной бактериурии у пациентов без факторов риска, пациентов с СД, у
женщин постменопаузального возраста, у пожилых людей, проживающих в домах
престарелых, и у пациентов перед эндопротезированием суставов.
• При бессимптомной бактериурии применение АБТ показано только перед
инвазивными урологическими вмешательствами, сопровождающимися
повреждением слизистой мочевых путей (1А) и у беременных (1А).
• Препарат первой линии при остром неосложненном бактериальном цистите —
фосфомицин (фосфомицина трометамол). Монодозовая терапия фосфомицином
является достаточной и имеет преимущества перед более длительным лечением,
так как снижается риск возникновения неблагоприятных лекарственных реакций,
отрицательного влияния на микрофлору кишечника и влагалища, а также
развития дисбиозов.
• В лечении острого неосложненного цистита не используются
хинолоны/фторхинолоны, что обусловлено существенным ростом резистентности
к ним и новыми данными по безопасности данной группы АБП.
• Цефиксим в лечении острого неосложненного цистита желательно назначать в
исключительных случаях (например, при аллергии на препараты выбора,
доказанном отсутствии чувствительности к ним возбудителя или
предшествующем неэффективном лечении препаратом первой линии) ввиду
резкой динамики роста продукции â-лактамаз расширенного спектра в последние
годы.
• Фосфомицин (фосфомицина трометамол), цефуроксим (цефуроксима аксетил),
цефиксим — препараты эмпирического выбора в лечении неосложненного
цистита у беременных на всех сроках беременности (критерий безопасности Food
and Drug Administration — B). Перед назначением антимикробной терапии у
беременных желательно провести забор мочи на бактериологическое
исследование.
• Фторхинолоны и цефалоспорины являются единственными препаратами, которые
рекомендуются для пероральной эмпирической терапии неосложненного
пиелонефрита.
• При невозможности приема препаратов per os, неэффективности терапии, наличии
факторов риска множественной лекарственной устойчивости у возбудителя
124
(недавно проводимая АБТ, предшествующая госпитализация, пожилой возраст,
сопутствующие заболевания) требуется парентеральное введение антибиотиков.
• При неосложненном пиелонефрите достаточно назначения пероральной терапии
в течение 10–14 дней (1B). Пациентам с пиелонефритом тяжелой степени при
невозможности получать пероральные препараты (тошнота, рвота) назначается
«ступенчатая» терапия: начальное парентеральное введение препарата с
последующим переводом после улучшения состояния и после 72 ч
парентеральной АБТ на пероральный прием тем же антибиотиком (или
препаратом из той же группы) (1B).
• Цефиксим и амоксициллин+клавулановая кислота — препараты эмпирического
выбора в лечении неосложненного пиелонефрита у беременных на всех сроках
беременности (критерий безопасности Food and Drug Administration — B). Перед
назначением антимикробной терапии у беременных желательно провести забор
мочи на бактериологическое исследование.
• Пациентам с декомпенсированным СД в качестве препаратов выбора
рекомендуются ингибитор-защищенные аминопенициллины
(амоксициллин+клавулановая кислота) и ципрофлоксацин в связи с высокой
вероятностью наличия стафилококка в моче.
• При остром пиелонефрите ВИЧ-инфицированным пациентам, а также
«внутривенным» наркоманам рекомендуется применение схем АБТ с
максимально широким спектром действия, не метаболизирующихся в организме
и имеющих почечный путь выведения, — фторхинолонов (офлоксацина и
левофлоксацина), аминогликозидов, цефалоспоринов (кроме цефотаксима,
цефтриаксона и цефоперазона).
• При наличии у пациентов нарушенной функции почек (СКФ <40 мл/мин)
рекомендуется терапия препаратами, имеющими печеночный или двойной
(печень + почки) путь выведения.
• При остром вторичном (осложненном) пиелонефрите всем пациентам активная
антимикробная терапия начинается только после устранения обструкции
мочевыводящих путей.
Шаг 4. Оценка эффективности лечения
Эффективность эмпирической АБТ оценивается у всех пациентов на 4–5-й день от начала
лечения (1С). Основные критерии эффективности: снижение температуры, уменьшение
выраженности интоксикационного синдрома и клинических симптомов ИМП. Отсутствие
эффекта без ухудшения общего состояния пациента требует проведения
бактериологического исследования мочи и, при выявлении резистентного уропатогена,
назначения этиотропного лечения.
Шаг 5. Показания и лабораторные и функциональные исследования для направления
пациента на консультацию к врачам-специалистам
Специалист
Критерии
Уролог
Отсутствие эффекта от антимикробной терапии в течение 3 сут или
при рецидиве заболевания в течение 2 нед при выявленных
нарушениях уродинамики, обструкция мочевых путей (решение
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
125
вопроса об оперативном лечении) и нарушения уродинамики
(решение вопроса об инструментальной коррекции), осложненные
гнойные ИМП, ИМП при мочекаменной болезни, заболевания
мужских половых органов, подозрение на новообразования
Нефролог
Отсутствие эффекта от антимикробной терапии в течение 3 сут или
при рецидиве заболевания в течение 2 нед при неосложненном
пиелонефрите, уточнение диагноза, полирезистентный
микроорганизм, рецидивирующие ИМП
Акушер-гинеколог
Подозрение на гинекологические заболевания, на инфекции,
передающиеся половым путем, угроза прерывания беременности
Дерматовенеролог
Подозрение на инфекции, передающиеся половым путем
Онколог
Подозрение на новообразования
Фтизиатр
Подозрение на лептоспироз, туберкулез мочевой системы,
исключение туберкулеза при отсутствии эффекта от
антибактериального лечения
Хирург
Подозрение на хирургическую патологию (калькулезный холецистит,
острый аппендицит, дивертикулит, острый панкреатит)
Эндокринолог
Рецидивирующие ИМП при некомпенсированном СД
Лабораторные и функциональные исследования для направления пациента к другим
специалистам
1. Развернутый ОАК с лейкоформулой.
2. Общий анализ мочи.
3. Бактериологическое исследование мочи и определение чувствительности
микроорганизмов к антибиотикам.
4. Биохимия крови (креатинин, мочевина, мочевая кислота, глюкоза).
5. УЗИ почек, мочевого пузыря и органов брюшной полости.
6. ЭКГ.
Приложение 1. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию
126
Шаг 6. Критерии направления пациента на лечение в дневной стационар
Внебольничный неосложненный пиелонефрит с выраженным интоксикационным
синдромом и невозможность приема пероральных препаратов (тошнота, рвота) с
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
127
назначением «ступенчатой» терапии: начальное парентеральное введение препарата с
последующим переводом после улучшения состояния пациента на пероральный прием
(1B).
Внебольничный неосложненный пиелонефрит у беременных, невозможность приема
пероральных препаратов (тошнота, рвота) с назначением «ступенчатой» терапии и отказ
от госпитализации в стационар.
Шаг 7. Критерии направления пациента на лечение в стационар
Профиль
отделения
Критерии
Лечение
Общетерапев-
тический
• Необходимость проведения
парентеральной антимикробной
терапии у больных
неосложненным пиелонефритом
вследствие невозможности
приема АБП внутрь из-за тошноты
и рвоты.
• Недостаточность/отсутствие
контакта с пациентом.
• Социальные показания (одинокие
пожилые, отсутствие средств на
лекарства)
См. «Фармакотерапия»
Нефрологический
• Необходимость проведения
парентеральной антимикробной
терапии у больных
неосложненным пиелонефритом,
вследствие невозможности
приема АБП внутрь из-за тошноты
и рвоты.
• Недостаточность/отсутствие
контакта с пациентом.
• Социальные показания (одинокие
пожилые, отсутствие средств на
лекарства).
• Анурия или олигурия при
адекватном волемическом
восполнении.
• Полирезистентный
микроорганизм или отсутствие
эффекта от антимикробной
терапии, рецидивирующие ИМП
без нарушения уродинамики.
• Уточнение диагноза
Внутривенное назначение
АБП. Проведение
гемотрансфузий
компонентов крови и т.п.
Проведение острого
гемодиализа
128
Урологический/
хирургический
• Осложненные ИМП (4B).
• Невозможность исключить
осложняющие факторы
доступными инструментальными
методами.
• Необходимость проведения
парентеральной антимикробной
терапии.
• Невозможность лечения в
амбулаторных условиях, в том
числе
недостаточность/отсутствие
контакта с пациентом.
• Тяжелое и осложненное течение
ИМП у беременных.
• Обструкция мочевых путей.
• Анурия или олигурия при
адекватном волемическом
восполнении.
• Инфекционно-токсический шок.
• Уросепсис, сепсис
Внутривенное назначение
АБП. Хирургическое
лечение (восстановление
уродинамики,
дренирование мочевых
путей, чрескожная
пункционная нефрэктомия,
открытое оперативное
лечение, нефроэктомия).
Проведение
гемотрансфузий
компонентов крови и т.п.
Учреждения 3-го
уровня
–
–
Шаг 8. Критерии направления пациента на реабилитацию
Реабилитация пациентам с ИМП не предусмотрена.
Шаг 9. Профилактические мероприятия
Первичная профилактика. Общие рекомендации (эффективность в рандомизированных
клинических исследованиях не доказана):
• увеличение суточного количества мочи (диуреза): употребление некалорийной
жидкости в количестве не менее 2 л в сутки препятствует чрезмерной
концентрации и «закислению» мочи, «промывает» мочевые пути, ускоряет
выведение токсинов;
• своевременное опорожнение мочевого пузыря, в том числе принудительное
мочеиспускание после полового акта (актуально для женщин);
• соблюдение правил личной гигиены (нижнее белье должно быть чистым,
предпочтение отдавать натуральным тканям, так как синтетика провоцирует
повышение влажности и размножение бактерий; одежда должна быть свободной,
не натирать и не сдавливать; не использовать мыло или гель для душа, если они
вызывают раздражение слизистой; спровоцировать цистит могут
ароматизированная туалетная бумага, влажные салфетки, смазки и презервативы;
подмываться и подтираться только по движению спереди назад, чтобы не
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
129
допустить переноса кишечной флоры в уретру; желательно использовать
нейтральные средства для интимного ухода) (3С);
• исключение переохлаждений (профилактика снижения защитных сил,
соответственно вероятности попадания инфекции во внутренние мочеполовые
органы и развития воспалительного процесса; одежда, головной убор и обувь
должны соответствовать погодным условиям; исключить сидение на холодном
бетоне, мраморе, металле и др.);
• коррекция нарушений уродинамики (решение о необходимости хирургического
вмешательства принимается урологом);
• по возможности избегать необоснованных катетеризаций мочевого пузыря;
• адекватное лечение СД с достижением целевых показателей углеводного обмена;
• исключение частого приема НПВП;
• устранение хронических очагов инфекции [при снижении защитных свойств
макроорганизма, бактерии (стафилококк, стрептококк) гематогенным путем из
очага хронической инфекции, например, при тонзиллите, могут попасть в органы
мочевыделительной системы и спровоцировать ИМП].
Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов или новой
симптомной ИМП. Рецидив — развитие ИМП в течение 3 мес после выздоровления.
Реинфекция — новая ИМП (de novo), возникшая спустя 3 мес после предыдущей
инфекции и, как правило, вызванная новым штаммом возбудителя ИМП.
Антибактериальная профилактика рецидивирующих ИМП применяется только после
консультирования врачом-специалистом при неэффективности попыток поведенческих
изменений (4А) и немедикаментозных методов (см. «Первичная профилактика»). До
начала профилактической АБТ выполняется бактериологическое исследование мочи
через 1–2 нед после лечения предшествующей ИМП для подтверждения или исключения
наличия возбудителя (4А). У женщин с рецидивирующей ИМП (циститом) возможно
посткоитальное применение АБП в низких (субингибирующих) дозах (1А), выбор
препарата основывается на результатах бактериологического исследования мочи. При
антибактериальной профилактике всегда существует вероятность селекции резистентных
штаммов микроорганизмов. Посткоитальная профилактика может применяться для
снижения риска развития ИМП у беременных, имеющих в анамнезе до беременности
частые ИМП (2В).
Профилактика иммуноактивными препаратами. Показана эффективность (1В)
лиофилизата 18 штаммов уропатогенной кишечной палочки (препарат ОМ-89): снижение
числа рецидивов цистита у женщин до 65% по сравнению с плацебо. Препарат
активирует специфический и неспецифический иммунитет. С целью профилактики ОМ-89
назначается по 6 мг (1 капсула) 1 раз в сутки до 3 мес.
Профилактика клюквенным морсом. Точные фармакологические данные отсутствуют, но
возможно применение сока клюквы (Vaccinium macrocarpon) с целью профилактики в
количестве, содержащем 36 мг проантоцианидина А (активное вещество,
препятствующее адгезии кишечной палочки к слизистой мочеполовых путей за счет
блокады бактериальных фимбрий Р-типа). Однако значимого эффекта в снижении числа
рецидивов ИМП в течение 12 мес по сравнению с плацебо прием клюквы не приносит.
130
Профилактика пробиотиками. В настоящее время нет универсального пробиотика,
клиническая эффективность которого в плане профилактики ИМП была бы
подтверждена. С целью профилактики у женщин могут быть рекомендованы к
использованию интравагинальные пробиотики с содержанием только специфически
протестированных штаммов лактобактерий: Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus
reuteri RC-14 (4С). Возможно использовать ежедневный прием пероральных препаратов с
содержанием штаммов GR-1 и RC-14 для восстановления естественной
лактобациллярной микрофлоры влагалища и предотвращения развития бактериального
вагиноза, при котором повышается риск развития ИМП (1С).
Применение эстрогенов (интравагинально) у женщин в пери- и постменопаузе с
рецидивами нижних ИМП, развивающихся на фоне атрофических изменений слизистой
вследствие дефицита эстрогенов в организме, стимулирует физиологическую
регенерацию слизистой оболочки влагалища и мочевого пузыря, рост лактобактерий во
влагалище, снижая риск ИМП (1B).
Глава 10. Ишемическая болезнь сердца
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — поражение миокарда, вызванное нарушением
кровотока по коронарным артериям. ИБС возникает в результате органических
(необратимых) и функциональных (преходящих) изменений. Главная причина
органического поражения — атеросклероз коронарных артерий. К функциональным
изменениям относят спазм и внутрисосудистый тромбоз. Понятие «ИБС» включает в себя
острые преходящие (нестабильные) и хронические (стабильные) состояния.
Клиническая классификация стабильной ИБС
1. Стенокардия:
o стенокардия напряжения стабильная (с указанием ФК по канадской
классификации);
o стенокардия вазоспастическая;
o стенокардия микрососудистая;
2. Кардиосклероз постинфарктный очаговый (с указанием даты перенесенного
инфаркта, локализации, типа);
3. Безболевая ишемия миокарда;
4. Ишемическая кардиомиопатия.
Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
• I20.
• I25.
Шаг 1. Выявление предрасположенности к заболеванию и диагностика факторов
риска
№
Чек-лист
Да
Нет
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана