Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3095_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
2
СОДЕРЖАНИЕ
Коллектив авторов
Список сокращений и условных обозначений
Предисловие
Глава 1. Доказательная медицина - ведущий инструмент современного образования в здравоохранении
и фармации……………………………………………………………………………………………………………..9
Глава 2. Клиническое мышление и доказательная медицина. Основы принятия решений в медицине..34
Глава 3. Амбулаторная кардиология……………………………………………………………………………...48
Глава 4. Амбулаторная пульмонология…………………………………………………………………………128
Глава 5. Амбулаторная гастроэнтерология……………………………………………………………………..165
Глава 6. Амбулаторная нефрология……………………………………………………………………………...249
Глава 7. Амбулаторная ревматология…………………………………………………………………………...297
Глава 8. Амбулаторная гематология……………………………………………………………………………..352
Глава 9. Ожирение и метаболический синдром………………………………………………………………...424
Глава 10. Диагностика и лечение заболеваний, вызванных вирусом иммунодефицита человека, в
стадии вторичных проявлений…………………………………………………………………………………...444
Глава 11. Особенности ведения пожилого пациента на поликлиническом этапе…………………………454
Глава 12. Об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению…..481
Приложения…………………………………………………………………………………………………496
Дополнительные иллюстрации
3
КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ
Агафонова Ольга Вячеславовна - канд. мед. наук, ассистент кафедры инфекционных болезней с курсом
эпидемиологии ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» (СамГМУ)
Минздрава России
Булгакова Светлана Викторовна - д-р мед. наук, доцент, зав. кафедрой гериатрии и возрастной
эндокринологии ФГБОУ ВО «СамГМУ» Минздрава России
Богданова Юлия Владимировна - канд. мед. наук, зав. пульмонологическим отделением ГБУЗ
«Самарская областная клиническая больница (СОКБ) им. В.Д. Середавина», доцент кафедры
госпитальной терапии с курсами поликлинической терапии и трансфузиологии ФГБОУ ВО «СамГМУ»
Минздрава России, главный внештатный пульмонолог Минздрава Самарской области
Гриценко Тарас Алексеевич - канд. мед. наук, заместитель директора НИИ гематологии,
трансфузиологии и интенсивной терапии, доцент кафедры госпитальной терапии с курсами
поликлинической терапии и трансфузиологии ФГБОУ ВО «СамГМУ» Минздрава России
Гергель Юлия Анатольевна - канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии с курсами
поликлинической терапии и трансфузиологии ФГБОУ ВО «СамГМУ» Минздрава России
Давыдкин Игорь Леонидович - д-р мед. наук, проф., проректор по научной работе, директор НИИ
гематологии, трансфузиологии и интенсивной терапии, зав. кафедрой госпитальной терапии с курсами
поликлинической терапии и трансфузиологии ФГБОУ ВО «СамГМУ» Минздрава России, главный
внештатный гематолог Минздрава Самарской области, лауреат премии Правительства РФ
Данилова Олеся Евгеньевна - канд. мед. наук, зав. отделением гематологии и химиотерапии № 2
клиники, доцент кафедры госпитальной терапии с курсами поликлинической терапии и трансфузиологии
ФГБОУ ВО «СамГМУ» Минздрава России
Дзюбайло Анна Владимировна - канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии с курсами
поликлинической терапии и трансфузиологии ФГБОУ ВО «СамГМУ» Минздрава России, главный врач
ГБУЗ СО «Самарская городская клиническая поликлиника (СГКП) № 15»
Дьячков Владислав Александрович - канд. мед. наук, зав. приемным отделением клиники, доцент
кафедры пропедевтической терапии ФГБОУ ВО «СамГМУ» Минздрава России
Захарова Наталья Олеговна - д-р мед. наук, проф. кафедры гериатрии и возрастной эндокринологии
ФГБОУ ВО «СамГМУ» Минздрава России
Золотовская Ирина Александровна - д-р мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии с курсами
поликлинической терапии и трансфузиологии ФГБОУ ВО «СамГМУ» Минздрава России, зав.
поликлиникой ГБУЗ СО «СГБ № 4»
Колсанов Александр Владимирович - д-р мед. наук, проф. РАН, ректор, зав. кафедрой оперативной
хирургии с курсом инновационных технологий ФГБОУ ВО «СамГМУ» Минздрава России
Котельников Геннадий Петрович - д-р мед. наук, проф., акад. РАН, президент ФГБОУ ВО «СамГМУ»
Минздрава России, лауреат Государственной премии, трижды лауреат премии Правительства РФ,
заслуженный деятель науки РФ
Кривова Светлана Петровна - канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии с курсами
поликлинической терапии и трансфузиологии ФГБОУ ВО «СамГМУ» Минздрава России
Кудлай Дмитрий Анатольевич - д-р мед. наук, проф., ведущий научный сотрудник ФГБУ «ГНЦ
Институт иммунологии» ФМБА России, лауреат премии Правительства РФ
Купаев Виталий Иванович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой семейной медицины Института
профессионального образования ФГБОУ ВО «СамГМУ» Минздрава России
Куртов Игорь Валентинович - канд. мед. наук, зав. отделением гематологии и химиотерапии № 1
клиники, доцент кафедры госпитальной терапии с курсами поликлинической терапии и трансфузиологии
ФГБОУ ВО «СамГМУ» Минздрава России, главный внештатный гематолог городского округа Самара
4
Лебедева Елена Алексеевна - д-р мед. наук, проф. кафедры госпитальной терапии с курсами
поликлинической терапии и трансфузиологии ФГБОУ ВО «СамГМУ» Минздрава России
Мензул Елена Владимировна - канд. психол. наук, доцент, зав. кафедрой педагогики, психологии и
психолингвистики ФГБОУ ВО «СамГМУ» Минздрава России
Назаркина Ирина Михайловна - канд. мед. наук, зам. главного врача по медицинской части ГБУЗ СО
«Самарская городская поликлиника № 1», доцент кафедры госпитальной терапии с курсами
поликлинической терапии и трансфузиологии ФГБОУ ВО «СамГМУ» Минздрава России
Николаева Алла Валентиновна - канд. мед. наук, доцент кафедры гериатрии и возрастной
эндокринологии ФГБОУ ВО «СамГМУ» Минздрава России
Осадчук Алексей Михайлович - д-р мед. наук, проф. кафедры госпитальной терапии с курсами
поликлинической терапии и трансфузиологии ФГБОУ ВО «СамГМУ» Минздрава России
Рогозина Лариса Александровна - канд. мед. наук, зав. нефрологи-ческим отделением клиники, доцент
кафедры госпитальной терапии с курсами поликлинической терапии и трансфузиологии ФГБОУ ВО
«СамГМУ» Минздрава России
Рубаненко Анатолий Олегович - канд. мед. наук, доцент кафедры пропедевтической терапии ФГБОУ
ВО «СамГМУ» Минздрава России
Семагина Ольга Викторовна - канд. мед. наук, зав. ревматологическим отделением ГБУЗ «СОКБ им.
В.Д. Середавина», главный внештатный специалист по ревматологии Минздрава Самарской области
Сиротко Илья Иванович - д-р мед. наук, проф., руководитель управления организации социально
значимой и специализированной медицинской помощи Минздрава Самарской области
Степанова Татьяна Юрьевна - канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии с курсами
поликлинической терапии и трансфузиологии ФГБОУ ВО «СамГМУ» Минздрава России
Сочинская Татьяна Ивановна - заместитель министра, руководитель Департамента организации
медицинской помощи населению Минздрава Самарской области
Тренева Екатерина Вячеславовна - канд. мед. наук, ассистент кафедры гериатрии и возрастной
эндокринологии ФГБОУ ВО «СамГМУ» Минздрава России
Федосеева Лидия Сергеевна - канд. мед. наук, директор центра развития и управления качеством ГБУЗ
СО «СГКП № 15», лауреат Губернской премии в области науки и техники, заслуженный врач РФ
Хайретдинов Раис Кэтдусович - канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии с курсами
поликлинической терапии и трансфузиологии ФГБОУ ВО «СамГМУ» Минздрава России
Шпигель Александр Семенович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой доказательной медицины и
клинической фармакологии Института профессионального образования ФГБОУ ВО «СамГМУ»
Минздрава России
Щукин Юрий Владимирович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой пропедевтической терапии ФГБОУ
ВО «СамГМУ» Минздрава России, заслуженный работник высшей школы РФ
5
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
♠
- торговые наименования лекарственных средств
АД - артериальное давление
АКТГ - адренокортикотропный гормон
АЛТ - аланинаминотрансфераза
АЦЦП - антитела к циклическому цитруллинированному пептиду
АРА - антагонисты рецепторов ангиотензина II
АСТ - аспартатаминотрансфераза
БМКК - блокаторы медленных кальциевых каналов
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИБС - ишемическая болезнь сердца
иГКС - ингаляционные глюкокортикоиды
ИЛ - интерлейкин
ИМТ - индекс массы тела
ИПП - ингибиторы протонной помпы
ИФА - иммуноферментный анализ
КТ - компьютерная томография
ЛДГ - лактатдегидрогеназа
ЛПВП - липопротеины высокой плотности
ЛПНП - липопротеины низкой плотности
ЛФК - лечебная физкультура
МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра
МРТ - магнитно-резонансная томография
МСЭК - медико-социальная экспертная комиссия
НАЖБП - неалкогольная жировая болезнь печени
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты
ОКС - острый коронарный синдром
ОМЛ - острый миелобластный лейкоз
ПЦР - полимеразная цепная реакция
ПНГ - пароксизмальная ночная гемоглобинурия
6
РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система
РНК - рибонуклеиновая кислота
СКФ - скорость клубочковой фильтрации
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита
СРК - синдром раздраженного кишечника
СРКд - синдром раздраженного кишечника с диареей
СРКз - синдром раздраженного кишечника с запором
СРКс - смешанный тип синдрома раздраженного кишечника
ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания
ССН - стабильная стенокардия напряжения
УДД - уровень достоверности доказательств
УЗИ - ультразвуковое исследование
УУР - уровень убедительности рекомендаций
ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка
ФК - функциональный класс
ФНОα - фактор некроза опухоли альфа
ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия
ХБП - хроническая болезнь почек
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ЦНС - центральная нервная система
ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить в течение определенного времени, чтобы
предотвратить один неблагоприятный исход
ЭКГ - электрокардиография
ЧСС - частота сердечных сокращений
FISH - флуоресцентная гибридизация in situ (от англ. fluorescence in situ hybridization) Ig -
иммуноглобулин MCV - средний объем эритроцитов MCH - среднее содержание гемоглобина в
эритроците
7
ПРЕДИСЛОВИЕ
Современная образовательная доктрина в Российской Федерации рассматривает образование как одну из
сфер национальной безопасности, как приоритет государственной политики и основу социально-
экономического и духовного развития нашего общества. В связи с этим основными задачами
современного этапа совершенствования российского образования считают доступность и эффективность,
обеспечение современного качества образования и удовлетворение потребностей развития личности,
общества и государства. Главные условия для решения этих задач - комплексность и непрерывность
профессионального образования, а также его межпредметная интеграция и информатизация
образовательного процесса.
Именно такой подход сегодня будет содействовать медицинским вузам Российской Федерации в
решении задач оптимизации подготовки студентов, успешной интеграции российского медицинского
образования в европейскую и мировую системы.
В настоящее время в основе формирования современного качественного образовательного процесса
лежит философия непрерывного образования, то есть обучение не на всю жизнь, а в течение всей жизни
человека, что служит доминирующей парадигмой цивилизованных сообществ.
На сегодняшний день ближайший вектор развития образования и здравоохранения в России отражен в
Указе Президента РФ от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития
Российской Федерации на период до 2024 года» и в соответствующих национальных проектах,
утвержденных президиумом Совета при Президенте РФ по стратегическому развитию и национальным
проектам от 24.12.2018. В документах подчеркивается, что современному обществу для подготовки
высококвалифицированных и образованных кадров необходим системный подход к повышению качества
подготовки специалистов, внедрение адаптивных, практико-ориентированных и эффективных
образовательных технологий.
Конечная цель функционирования современного медицинского образовательного процесса -
формирование у студентов профессионального клинического мышления в соответствии с Федеральным
государственным образовательным стандартом высшего образования и квалификационными
требованиями, что позволит готовить компетентных специалистов для практического здравоохранения.
В ваших руках второе издание учебника, исправленное и дополненное, посвященное одному из самых
обширных разделов практического здравоохранения - амбулаторно-поликлинической помощи,
охватывающей все разделы терапии в границах до и после госпитального этапа лечения. В настоящее
время возможности амбулаторно-поликлиниче-ской помощи становятся все шире. Пациент во многих
случаях может получить квалифицированную помощь на амбулаторном этапе, без стационарного
обследования и лечения.
Однако ни для кого не секрет, что даже в самых оснащенных лечебно-профилактических учреждениях
некоторые специалисты (особенно молодые врачи) не всегда могут принять решения даже при наличии в
их распоряжении большинства данных проведенных исследований. Помочь может системный подход к
совершенствованию обучения врачебной диагностике в медицинском вузе путем увеличения времени для
усвоения практических навыков и умений, формирования у студента конструктивного клинического
мышления для будущей профессиональной деятельности.
Именно с данной позиции, с использованием принципов доказательной медицины и составлен настоящий
учебник.
В коллектив авторов вошли доктора и кандидаты медицинских наук, преподаватели различных кафедр
Самарского государственного медицинского университета, который в 2019 году отметил 100-летний
юбилей, а также представители практического здравоохранения, имеющие многолетний опыт
организации и осуществления амбулаторно-поли-клинической помощи, преподавания поликлинической
терапии на завершающем курсе лечебного факультета.
Во втором переработанном и дополненном издании учебника впервые представлен перечень основных
практических навыков с их описанием, а также все разделы терапии по основным группам заболеваний:
органов кровообращения, дыхательной и пищеварительной систем, заболеваний крови, патологии
системы гемостаза, почек, суставов, соединительной ткани. Кроме того, отдельно разобраны вопросы
8
медицинской помощи пожилым пациентам, дано представление об организации первичной медицинской
помощи, принципах деятельности «бережливой» поликлиники. Особенность учебника - следование
национальным профессиональным стандартам и международным рекомендациям, в соответствии с
которыми представлены обязательные и дополнительные медицинские услуги.
Материал изложен в соответствии с ФГОС ВО III поколения, в котором говорится, что врач-выпускник
по специальности 31.05.01 «Лечебное дело» (квалификация «врач-лечебник») должен быть подготовлен к
проведению профилактики заболеваний населения, диагностики заболеваний, прежде всего ранних и
типичных проявлений; к организации труда в медицинских учреждениях и ведению медицинской
документации; к самостоятельной работе с информацией в качестве врача - участкового терапевта.
Авторы будут признательны читателям за конструктивные предложения.
9
Глава 1. ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА - ВЕДУЩИЙ ИНСТРУМЕНТ СОВРЕМЕННОГО
ОБРАЗОВАНИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ И ФАРМАЦИИ
Т.П. Котельников, А.С. Шпигель
Доказательная медицина - это идеология совершенствования систем здравоохранения, управления
качеством медицинской помощи, баланс интересов конкретного отдельного больного и государства,
ведущий инструмент современного образования в здравоохранении и фармации.
Доказательная медицина (англ. evidence-based medicine), называемая также «научно обоснованная
медицинская практика», или «медицина, основанная на фактах», сформировалась как область знаний в
последние три десятилетия. Это новая концепция клинического мышления на основе строгой и четко
разработанной технологии сбора, анализа, синтеза научной медицинской информации и ее
использования, позволяющая принимать оптимальные клинические и управленческие решения.
Клиническое мышление на основе принципов доказательной медицины - это важный компетентностно
ориентированный профессиональный навык. Доказательную медицину рассматривают как
методологическую основу формирования мировоззрения современного врача, нацеленного на
использование всего мирового опыта для решения стоящих перед ним конкретных медицинских задач.
Для изменения или создания нового клинического мышления необходимо, чтобы человек сам открыл и
пережил для себя истину. Осуществить это непросто. Необходимо овладеть современной методологией
самообучения и саморазвития. Методологией, которая дает возможность непредвзято сравнить и оценить
эффективность медицинских вмешательств в соответствии с международными общепринятыми
принципами медицины, основанной на фактах.
В последние годы для студентов, врачей, организаторов здравоохранения, научных работников издаются
отечественные учебные пособия, посвященные основам доказательной медицины. Издательство
«ГЭОТАР-Медиа» выпускает и распространяет национальные руководства и клинические рекомендации,
основанные на доказательной медицине.
Доказательную медицину в ее современном виде следует рассматривать не только в контексте
медицинской практики, но и как методологическую основу формирования мировоззрения современного
врача, нацеленного на использование всего мирового опыта для решения стоящих перед ним
медицинских проблем. При таком ее понимании существенно возрастает роль медицинского
университета в определении стратегии подготовки специалистов, понимающих и применяющих в своей
деятельности доказательные подходы. Именно с обучения студентов и повышения квалификации врачей
надо начинать внедрение принципов доказательности в систему здравоохранения, научную и
клиническую деятельность.
Знания в доказательной медицине - это скорее навыки принятия обоснованных решений в конкретных
ситуациях, чем совокупность сведений о предположительной этиологии и патогенезе заболеваний.
Доказательную медицину рассматривают не как самостоятельную дисциплину учебного плана, а как
комплекс мероприятий, поэтапно готовящих врача к самостоятельному принятию решений,
ориентирующих его на постоянный поиск новой информации по решению медицинских проблем.
Соответствующие знания и навыки должны накапливаться в процессе изучения общеобразовательных
предметов, специальных дисциплин, а также при последипломной подготовке и переподготовке
медицинских специалистов. В перспективе клинические научные исследования и медицинское
образование в аспекте доказательности принимаемых решений будут интегрироваться в единую систему.
Необходимо критически анализировать и оценивать найденную информацию и соотносить результаты
сторонних исследований с конкретной проблемой или клинической ситуацией. Использование
полученной информации без корректной оценки ее валидности (надежности) и релевантности
(соответствия ситуации) может приводить к плохо предсказуемым последствиям для пациента.
Необходимо сформировать умение решать конкретные проблемы пациента с использованием основных
инструментов доказательной медицины: клинических рекомендаций, протоколов, формуляров,
основанных на лучших научно обоснованных данных.
Освоение доказательной медицины основано на пятиэтапной модели.
1. Формулирование неопределенности в виде конкретного вопроса.
10
2. Систематический поиск наиболее значимых доказательных данных.
3. Оценка достоверности доказательных данных, их клинической значимости и применимости.
4. Применение результатов на практике.
5. Оценка проделанной работы.
Минимальные требования - понимание медицинскими работниками принципов доказательной медицины
и применение их в своей профессиональной деятельности, критическое отношение к своей деятельности
и научной информации.
Формирование новой концепции клинического мышления на основе строгой и четко разработанной
технологии сбора, анализа, синтеза научной медицинской информации и ее применения позволит
принимать оптимальные клинические и управленческие решения как в интересах больного, так и в
интересах экономической эффективности.
Главнейший принцип доказательной медицины - каждое клиническое и управленческое решение должно
быть основано на строго доказанных научных фактах. Этот постулат получил название evidence-based
medicine, в буквальном переводе - медицина, основанная на фактах, либо, что более точно отражает
значение термина, научно обоснованная медицинская практика, или научно-доказательная медицина.
Широкое внедрение научно обоснованной медицинской практики во многом обусловлено
экономическим аспектом. От того, насколько убедительны научные данные в отношении клинической и
стоимостной эффективности, зависит правильность расходования финансовых средств. Естественно, что
наиболее эффективно направлять эти ресурсы на развитие методов профилактики, диагностики и
лечения, практическая польза которых подтверждена исследованиями, удовлетворяющими критериям
научно обоснованной медицинской практики.
Научно обоснованная медицинская практика - это попытка изменить сложившуюся в течение веков
систему авторитарных отношений в медицине и не ставить в основу принятия решений укоренившуюся
традицию или мнение авторитета.
Не отрицая полностью огромной важности личного опыта и значительного вклада исследователей в
решение той или иной проблемы,
научно обоснованная медицинская практика ориентирована на следующие положения:
► в большинстве клинических ситуаций диагноз, прогноз и результаты лечения отдельного больного
неопределенны и поэтому должны быть выражены через вероятности;
► в клинические наблюдения заложены предвзятость и систематические ошибки;
► любые исследования, включая клинические, подвержены влиянию случайности;
► клиницисты должны полагаться на наблюдения, основанные на твердых научных принципах,
включающих способы уменьшения предвзятости и оценку роли случайности.
Систематическое отклонение полученных показателей от истинных значений может возникать на любой
стадии исследования вследствие дефектов его планирования, организации и проведения. Такой процесс
называют «смещением» или «систематической ошибкой». Смещение и случайность не исключают друг
друга.
1.1. ОЦЕНКА КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКОЙ ИНФОРМАЦИИ И ЕЕ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ
Следующий основной принцип научно обоснованной медицинской практики связан с критическим
анализом информации. Значимость каждого факта тем больше, чем строже научная методика
исследования, в ходе которого факт получен.
Особое внимание следует обращать не только на бесполезность, но и на отсутствие научно обоснованных
доказательств пользы применения различных методов лечения и профилактики. В настоящее время это
положение приобретает особую актуальность, так как появилась отчетливая тенденция к преобладанию
клинических исследований, финансируемых фармацевтическими фирмами. В последние годы благодаря
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана