Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3095_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
231
Гастринома (синдром Золлингера-
Эллисона)
Тяжелый эзофагит, резистентная к противоязвенному лечению язвы желудка, луковицы и
залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки, диарея, стеаторея, дегидратация.
Повышение базальной секреции соляной кислоты, уровня га-стрина в крови более 100
пг/мл. Выявление гастриномы при помощи УЗИ, КТ, ангиографии
ВИПома (синдром Вернера-
Моррисона)
Водянистая диарея до 20 раз в сутки. Гипокалиемия, ахлор-гидрия, увеличение
концентрации вазоактивного интести-нального полипептида более 50 пг/мл. Временный
эффект от сандостатина и глюкокортикоидов. Выявление ВИПомы с помощью КТ, УЗИ
Карциноидный синдром
Приливы, судороги, схваткообразные боли в животе, диарея до 20 раз в сутки, похудание.
Увеличение в моче концентрации гидроксииндолиламиноацетатной кислоты. Повышение
в крови концентрации серотонина. Положительные пробы с норадреналином и кальцием.
Обнаружение опухоли при УЗИ, КТ
Продолжение табл. 5.16
Заболевания и состояния
Основные диагностические признаки заболеваний
Целиакия (глютеновая энте-ропатия)
Нарушение всасывания, антитела к глютену (глиадину), многофакторная
анемия. Стул блестящий, зловонный, 1-3 раза в сутки
Врожденная недостаточность липазы
Усиление аппетита, отсутствие дистрофии. Селективное нарушение
переваривания. Стул оформлен 0-1 раз в сутки, жирный, блестящий
Недостаточность желчных кислот при
гепатопатии
Желтуха. Стул кашицеобразный или оформленный, блестящий, 1-2 раза в сутки
Недостаточность энтерокина-зы или
трипсиногена
Дистрофия, гипопротеинемический отек. Стул кашицеобразный, 1-5 раз в сутки
Лекарственные препараты и алкоголь
В анамнезе употребление слабительных, антибиотиков, препаратов калия,
железа, желчных кислот, опиатов, диуретиков, психотропных препаратов,
цитостатиков, алкоголя, антигипертензивных препаратов
Физиологические состояния у женщин
Предменструальный период, беременность, климакс
Состояние ЦНС
Длительное психоэмоциональное и интеллектуальное перенапряжение, испуг,
волнение и др.
Амебиаз, лямблиоз
Бактериоскопия. Обнаружение паразита. Стул кашицеобразный, слизистый, 1-7
раз в сутки
Постэнтеритный синдром (состояние после
вирусного, бактериального, грибкового
энтерита или энтероколита)
Проникновение флоры толстой кишки в тонкую, рН <5,2. Стул
кашицеобразный, слизистый, обильный, пенистый, 1-3 раза в сутки
Синдром Швахмана
Низкорослость. Потовый тест нормальный. Стул кашицеобразный, блестящий,
обильный, 1-3 раза в сутки
Болезнь Уиппла
Симптомы мальабсорбции, PAS-положительные включения в клетках
кишечника. Кашицеобразный, водянистый, часто обильный стул 2-5 раз в сутки
Муковисцидоз
Хронические рецидивирующие инфекции дыхательных путей. Потовый тест:
>70 ммоль/л натрия. Нарушение переваривания. Стул кашицеобразный,
блестящий 1-3 раза в сутки
Неспецифический язвенный колит
Эндоскопия: изъязвления, позднее - полипоз на фоне хронического воспаления
слизистой оболочки. Стул кашицеобразный, слизисто-кровянистый 3-10 раз в
сутки
Болезнь Крона
Поражение тонкой кишки при болезни Крона часто сопровождается
мальабсорбцией. Рентгенологические признаки: неровность кишки, стенозы.
Стул кашицеобразный, иногда со слизью и кровью, обильный, 1-5 раз в сутки
Продолжение табл. 5.16
Заболевания и
состояния
Основные диагностические признаки заболеваний
Дивертикулез
Склонность к запорам или отсутствие клинической симптоматики. При рентгенологическом
исследовании толстой кишки обнаруживают дополнительные полости округлой, реже -
пальцевидной формы. При колоноскопии определяют устья дивертикулов округлой или овальной
формы
Колоректальный рак
Запоры вплоть до кишечной непроходимости, анемия, поражение легких, печени и других органов
метастатическим процессом, общая слабость, субфебрилитет, прогрессивное ухудшение состояния.
При рентгенографическом исследовании - дефект наполнения. При колоноскопии - бугристое,
изъязвленное образование. В морфологическом материале характерные для злокачественного
новообразования признаки
232
Полипоз кишечника
Склонность к запорам, редко кишечная непроходимость. Рентгенографически полипы выглядят как
круглые дефекты наполнения, с сохранением структуры стенки кишки, складок и гаустраций. При
колоноскопическом и морфологическом исследовании характерные для полипов признаки
Ишемический колит
Неожиданное начало, интенсивные боли в животе, пожилой возраст, сопутствующие сосудистые
заболевания, кровь в кале, запоры. При рентгенографии характерно «пальцевое вдавление» в
области селезеночного изгиба. Некроз слизистой, расширение капилляров, скопление эритроцитов;
гемосидерин и фиброз
Мегаколон
Патологическое расширение толстой кишки. Длительный запор, увеличение живота, нередко
видимые на глаз вы-бухающие через брюшную стенку раздутые петли толстой кишки, общая
слабость, физическое и умственное недоразвитие, высокая предрасположенность к другим
заболеваниям. Ирригоскопия в постановке диагноза имеет решающее значение
Инородные тела
кишечника и кишечные
камни
Как правило, бессимптомное течение заболевания или запоры. Иногда картина осложнения в виде
непроходимости, перитонита, абсцесса, наружного кишечного свища и др. Характерный анамнез.
При колоноскопии, рентгенографии органов брюшной полости видны характерные для инородных
тел или кишечных камней признаки
Туберкулез кишечника
Положительные туберкулиновые пробы. Специфический энтероколит, туберкулезное поражение
легких. При морфологическом исследовании - клетки Пирогова-Лангханса, очаги казеоза. Стул
кашицеобразный, слизисто-кровяни-стый, 1-5 раз в сутки
Продолжение табл. 5.16
Заболевания и
состояния
Основные диагностические признаки заболеваний
Эозинофильный
колит
В анамнезе аллергия к коровьему молоку или другая форма пищевой аллергии, паразитарные
инфекции. Продолжительность заболевания от 3 мес до 4 лет. Как правило, сочетается с
эозинофильным энтеритом или гастроэнтеритом. Повышенное содержание IgE, pH нормальный, слегка
снижен. Стул жидкий с примесью слизи 3-10 раз в сутки. В биоптате слизистой оболочки толстой
кишки - ин-фильтративные изменения с преобладанием эозинофилов. В зоне инфильтрата
обнаруживаются полиповидные утолщения слизистой
Микроскопический
колит
Частый водянистый стул (до 3-5 раз в сутки) или отсутствие клинических симптомов, незначительные
воспалительные изменения и характерное расширение крипт при морфологическом исследовании.
Чаще заболевают пожилые женщины. Отсутствуют характерные для СРК внекишечные симптомы
Лимфоцитарный
колит
Хроническая водянистая диарея, неинтенсивные боли по всему животу. Стул 5 и более раз в сутки.
Длительность заболевания в среднем 3 года. Увеличивается количество ин-траэпителиальных
лимфоцитов, повреждение поверхностного эпителия и усиление лимфоцитарной инфильтрации
собственной пластинки
Коллагенозный
колит
Хроническая водянистая диарея, боли в животе, возможны кровотечения. Общее самочувствие
относительно удовлетворительное. Стул 5-10 раз в сутки. В 90% случаев заболевают женщины
пожилого возраста. Значительное утолщение коллагеновой базальной мембраны поверхностного
эпителия. В собственной пластинке слизистой оболочки наблюдаются явления хронического
воспаления и увеличение числа интраэпителиальных лимфоцитов
Амилоидоз
Профузные упорные поносы, рефрактерные к проводимой терапии. Нарушение всасывания
(гипопротеинемия, кахексия, гипоальбуминемия, гипохолестеринемия, стеаторея). Положительные
пробы с галактозой, лактозой, D-ксилозой, витамином А. Поражение других органов. Определение
амилоида при морфологическом исследовании биоптатов слизистой кишки
СПИД
Профузные поносы, похудание, кахексия. Обнаружение маркеров ВИЧ
Окончание табл. 5.16
Заболевания и состояния
Основные диагностические признаки заболеваний
Синдром мальабсорбции
(постгастрэктомический,
панкреатический, энтеральный)
Похудание, профузные поносы. При копрологическом исследовании амилорея,
креаторея, стеаторея. В анамнезе гастрэктомия, хронический панкреатит с
внешнесекретор-ной недостаточностью, энтеропатия. ФЭГДС, биопсия из тонкой
кишки с морфологическим исследованием биопта-тов, определение антител к глиадину,
IgA и IgG к тканевой трансглутаминазе
Долихосигма
Хронический запор. При эндоскопическом и рентгенографическом исследовании
толстой кишки - признаки до-лихосигмы
Синдром короткой тонкой кишки
Хроническая диарея. При рентгенографическом исследовании - короткая тонкая кишка
Пример формулировки диагноза
Синдром раздраженного кишечника с запором. Обострение. Среднетяжелое течение.
233
Синдром раздраженного кишечника с диареей. Обострение. Тяжелое течение.
5.8.7. Лечение
Лечение СРК сводится к нескольким составляющим:
► создание доверительной среды;
► коррекция диеты и образа жизни;
► лекарственная терапия;
► психотерапевтические методы лечения.
Поскольку СРК - хроническое заболевание, нередко трудно поддающееся лечению, необходимо создание
доверительной среды между врачом и больным. Терапия СРК начинается с разъяснительной беседы с
больным по поводу доброкачественности заболевания, необходимости и полезности проведения
обследования и лечения.
Лечение необходимо проводить с учетом тяжести симптомов. Модификация образа жизни, включающая
физическую активность (ходьба, аэробика, езда на велосипеде), борьбу со стрессом, нормализацию сна,
достоверно уменьшает симптомы СРК (УДД 2, УУР В).
Диетические рекомендации
Всем пациентам с СРК следует рекомендовать диету (УДД 5, УУР С):
► пищу следует принимать в специально отведенное время, без спешки, тщательно пережевывая;
► не следует допускать длительных перерывов в приеме пищи, количество приемов пищи должно
составлять 4-5 раз в день;
► ограничение потребления клейковины (глютен) может улучшить симптомы у части пациентов с СРК
(исключение сбраживающихся олигосахаридов, дисахаридов, моносахаридов и полиолов позволяет
улучшить состояние больных с СРКд и при СРКс);
► при СРКз для купирования запора рекомендуется добавлять псиллиум;
► при наличии симптомов метеоризма, несмотря на соблюдение диеты, целесообразно назначать альфа-
галактозидазу по 1-3 таблетки с первыми порциями пищи;
► ведение «пищевого дневника» для учета продуктов, способствующих усилению симптомов
заболевания в течение недели.
Медикаментозное лечение
В лечении СРК можно выделить несколько основных направлений медикаментозной коррекции.
Каждому конкретному пациенту необходимо индивидуально подбирать тот или иной вид или их
сочетание в зависимости от преобладания у больного определенных симптомов.
► Лекарственные средства для купирования боли. Препараты выбора для лечения боли -
спазмолитики (УДД 2, УУР А). В лечении боли при СРК положительный эффект отмечен у гиосцина
бутилбро-мида, пинаверия бромида, мебеверина.
► Лекарственные средства для купирования диареи. Для лечения диареи у пациентов с СРК
положительный эффект отмечен у ло-перамида (Лоперамида гидрохлорид
♠
) (УДД 2, УУР А), диоктаэдри-
ческого смектита (УДД 2, УУР В), рифаксимина (УДД 2, УУР В), пробиотиков (УДД 3, УУР В).
► Терапевтические мероприятия для купирования запора. Лечение запора требует комплексного
подхода. Диета при запоре включает употребление не менее 1,5-2 л жидкости в сутки, употребление
продуктов, богатых растительной клетчаткой, регулярный прием пищи, борьбу с гиподинамией (УДД 3,
УУР В). Кроме того, лечение СРКз требует назначения слабительных средств.
• Слабительные, увеличивающие объем каловых масс. Они не всасываются, не вызывают привыкания и
не раздражают слизистую оболочку ЖКТ. Положительно в лечение СРКз зарекомендовал себя псиллиум,
234
тогда как отруби, напротив, усиливают симптомы заболевания (УДД 3, УУР В). Псиллиум можно
использовать для длительного лечения запора.
• Осмотические слабительные. Наиболее эффективным в лечении СРКз показал себя макрогол 4000
(УДД 1, УУР А). Его также можно длительно применять для терапии запора. Другие слабительные
препараты данной группы, которые можно назначать для длительной терапии запора, - это лактулоза и
лактитол (Экспортал
♠
) (УДД 2, УУР В).
• Слабительные препараты, оказывающие стимулирующий эффект на моторику кишки. Из препаратов
данной группы положительно зарекомендовал себя при лечении СРКз бисакодил (УДД 2, УУР В). Курс
лечения стимулирующими слабительными не должен превышать 10-14 дней.
• Для лечения СРКз применяют энтерокинетики. Показанием для их назначения служат отсутствие
эффективности слабительных средств. На территории России разрешен к применению прука-лоприд
(УДД 3, УУР В). Данный препарат рекомендован к применению только у женщин.
► Препараты комбинированного действия при лечении СРК.
• Тримебутин (Тримебутина малеат
♠
) - агонист периферических опиоидных рецепторов. Данный препарат
безопасен при длительном применении у пациентов с СРК. Тримебутин повышает порог болевой
чувствительности, что обеспечивает купирование боли и одновременно восстанавливает нормальную
перистальтику кишечника, что способствует нормализации пассажа содержимого по ЖКТ (УДД 2, УУР
В).
• Пробиотики. Пробиотики, содержащие бактерии Bifidobacterium bifidum, B. longum, B. infantis,
Lactobacillus rhamnosus, Saccharomyces boulardii, показали положительный эффект в лечении симптомов
СРК (боль, диарея, вздутие живота). Условие для положительного клинического эффекта пробиотика -
капсула, обеспечивающая его доставку к кишке и по крайней мере содержание 1 млрд (10
9
) живых клеток
бактерий (УДД 3, УУР В).
• Психофармакотерапия. Психотропные препараты при СРК применяют для коррекции эмоциональных
тревожных и депрессивных расстройств, а также для купирования боли и вегетативной дисфункции
(УДД 1, УУР А).
- Транквилизаторы: диазепам по 2,5-5 мг 3-4 раза в сутки, бром-дигидрохлорфенилбензодиазепин по 0,5-
1 мг 2-4 раза в сутки, тофизопам по 50 мг 1-3 раза в сутки.
- Антидепрессанты: циталопрам по 10-40 мг 4 раза в сутки, де-зипрамин по 25-100 мг 4 раза в сутки,
пароксетин по 10-40 мг 4 раза в сутки, сертралин по 25-40 мг 4 раза в сутки (УДД 2, УУР А).
- Нейролептики: алимемазин по 5 мг 3 раза в сутки, перфена-зин по 4 мг 2-3 раза в сутки, тиоридазин по
5-10 мг 1-3 раза в сутки.
Требования к режиму труда
Так как СРК - функциональное заболевание, то ограничений по режиму труда нет.
Реабилитация
Специфические методы реабилитации пациентов с СРК отсутствуют. При неэффективности
симптоматического лечения пациентам с СРК необходима консультация психиатра для выработки
тактики дальнейшего лечения (УДД 4, УУР В). В терапии пациентов с СРК положительно
зарекомендовали себя психологическая/поведенческая терапия, включающая когнитивно-поведенческую
терапию и гипнотерапию. В связи с доброкачественным течением заболевания и отсутствием повышения
риска развития органической патологии диспансерно-ди-намическое наблюдение при СРК не проводят.
Решение о повторном осмотре и обследовании пациента с СРК принимают индивидуально, как правило,
при появлении «симптомов тревоги» или неэффективности проводимого лечения.
Список основных лекарственных препаратов, применяемых для лечения СРК, и режим их дозирования
представлены в приложении 1.
Показания к госпитализации
235
Необходимость в проведении углубленного обследования при появлении «симптомов тревоги» с целью
исключения органической патологии.
Динамическое наблюдение
Не существует документов, регламентирующих диспансеризацию пациентов с СРК. Тем не менее в связи
с хроническим течением заболевания пациентам с СРК необходимы повторные курсы лечения в
амбулаторных условиях. При наличии клинической симптоматики больные подлежат ежегодному
осмотру и обследованию в амбулаторно-поликлинических условиях.
5.8.8. Прогноз
Прогноз заболевания благоприятный. Течение болезни хроническое, рецидивирующее, но не
прогрессирующее. Риск появления органической патологии не превышает среднепопуляционные
показатели.
Прогноз для выздоровления сомнителен. Стойкая ремиссия происходит у 10% больных. Лечение
эффективно у 30% больных.
Экспертиза временной нетрудоспособности
При обострении СРК с преобладанием поносов или абдоминальных болей листок нетрудоспособности
выдают на 7-14 дней в зависимости от скорости купирования ведущего синдрома.
5.9. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ЗАПОР
Научные представления о запоре стали формироваться в начале XX в. Так, впервые термин «хронический
толстокишечный стаз» использовал английский хирург W.A. Lane в 1909 г. для описания синдрома
тяжелого запора у женщин моложе 35 лет. В нашей стране первую классификацию запоров предложил
М.И. Певзнер в 1945 г. Термин «идиопатический медленнотранзитный запор» ввели D.M. Preston и J.E.
Lennard-Jones в 1986 г. На проблемы запора, связанные с аноректальной дисфункцией, указал H. Martelli
в 1978 г. Он предложил термин «обструкция выхода» для обозначения формы запора, при котором время
транзита рентгеноконтрастного содержимого по толстой кишке не нарушается, но это содержимое
накапливается в прямой кишке. Наиболее полное представление о функциональном запоре дано в
Римском консенсусе IV (2016).
Функциональный запор - функциональное расстройство кишечника, при котором симптомы
затрудненного, редкого стула или неполной дефекации являются преобладающими. Пациенты с
функциональным
запором не должны отвечать критериям СРК. При этом боли в области живота и/или вздутие живота
могут присутствовать, но не должны являться преобладающими симптомами. Код по МКБ-10: К59.0.
Запор.
5.9.1. Эпидемиология
У взрослых людей средний показатель распространенности хронического запора составляет 14%. У
пожилых людей этот показатель превышает 20%. В соответствии с модифицированными Римскими
критериями II кумулятивная частота развития функционального запора в течение 12 лет составляет
17,4%.
5.9.2. Этиология
Факторами риска функционального запора служат неправильная диета (низкое содержание пищевых
волокон в рационе, редкий прием пищи, прием жидкости менее 1,5-2,0 л/сут), низкая физическая
активность и стрессовый фактор. Функциональный запор может быть обусловлен функциональными
аноректальными нарушениями, но тогда его считают вторичным. Предполагают, что запор при
аноректальных дисфункциях составляет около 2/3 случаев функционального запора. Причиной запора
также может быть СРК; распространенность такого типа запора в популяции достигает 15-20%. В этом
случае функциональный запор также считают вторичным. Прием ряда лекарственных средств также
может провоцировать развитие вторичного функционального запора.
Факторами риска функционального запора считают:
236
► пожилой возраст;
► низкий доход и низкий уровень образования;
► депрессию;
► низкую калорийность пищи;
► физическое и сексуальное насилие;
► женский пол.
5.9.3. Патогенез
Выделяют три патофизиологических типа запора, связанных с различным характером транзита
кишечного содержимого по кишечнику (табл. 5.17):
► запор медленного транзита (гипермоторная дисфункция толстой кишки и инертная толстая кишка);
► запор, связанный с нарушением эвакуации;
► запор как симптом СРК.
Таблица 5.17. Патофизиологические типы функционального запора
Патофизиологический тип
Отличительные признаки функционального запора
Запор медленного транзита:
• гипермоторная дисфункция
толстой кишки;
• инертная толстая кишка
Недостаточный транзит кала вследствие:
• увеличенной и некоординированной кишечной активности;
• уменьшенной кишечной активности
Нарушения эвакуации
Время кишечного транзита может увеличиваться или оставаться нормальным, но
эвакуация кишечного содержимого из прямой кишки нарушена
СРКз
Боль и вздутие в животе, связанные с нарушением функции кишечника в комбинации с
1-м или 2-м патофизиологическим субтипом
5.9.4. Классификация
По механизму возникновения запор подразделяется на первичный и вторичный. При этом первичный
запор встречается значительно чаще.
5.9.5. Клиническая картина
Функциональный запор проявляется доминирующими симптомами затрудненного редкого стула,
неполной дефекацией на протяжении последних 3 мес (не менее) при общей их продолжительности 6
мес. Опрос пациентов с функциональным запором показывает, что наиболее частые симптомы -
чрезмерное напряжение при дефекации (79%), твердый стул (71%), дискомфорт в животе (62%), вздутие
живота (57%), редкий стул (57%), чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации (54%).
5.9.6. Диагностика
Диагноз функционального запора ставят при соответствии запора Римским критериям IV (2016):
► Должны присутствовать два или более из следующих симптомов: • избыточное напряжение более чем
в одной четверти (25%) дефекаций;
• комковатый или твердый стул (1-2-го типов) более чем в четверти (25%) дефекаций;
• ощущение неполного опорожнения кишечника более чем в четверти (25%) дефекаций;
• ощущение аноректальной обструкции/закупорки более чем в четверти (25%) дефекаций;
• применение ручных способов облегчения дефекации более чем в четверти (25%) случаев (например,
пальцевая эвакуация, поддержка тазового дна);
• менее трех спонтанных дефекаций в неделю.
237
► Жидкий стул редко бывает без использования слабительных.
► Недостаточно данных для постановки диагноза СРК. При этом:
► соответствие критериям должно быть в течение последних 3 мес с началом симптомов по крайней
мере за 6 мес до постановки диагноза;
► для научных исследований пациентов, отвечающих критериям для опиоид-индуцированного запора,
не следует ставить диагноз функционального запора, так как трудно выявить отличие между запором,
индуцированным опиоидами, и запорами другой этиологии (тем не менее врачи признают, что запор
может быть индуцирован как опиоидами, так и другими факторами).
По сравнению с предыдущими Римскими критериями III (2006) в критериях 2016 года указывается, что
при ФЗ боль в животе и/или вздутие могут присутствовать наряду с запором, но не являются
преобладающими симптомами (то есть пациент не отвечает критериям для СРК).
После установления соответствия запора Римским критериям следует исключить симптомы «тревоги».
Для установления диагноза функционального запора в первую очередь необходимо исключить
«симптомы тревоги», которые включают:
► изменение калибра стула («карандашный» стул);
► железодефицитную анемию;
► положительную реакцию стула на скрытую кровь;
► симптомы кишечной непроходимости;
► возраст старше 50 лет в сочетании с возникшими изменениями в функционировании кишечника и при
отсутствии скринингового исследования колоректального рака;
► недавнее возникновение запора;
► выраженные боли в животе;
► ректальное кровотечение;
► выпадение прямой кишки;
► потерю веса;
► наследственную отягощенность в семье по колоректальному раку или воспалительным заболеваниям
кишечника.
Далее врач должен выяснить возможные вторичные причины запора:
► прием лекарственных препаратов, способных индуцировать запор, слабительных средств, клизм;
► наличие оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза;
► наличие сопутствующей патологии и перенесенных заболеваний. При оценке анамнеза особое
внимание уделяют следующим
факторам:
► длительности запора (острое начало - до 6 мес, хронический запор - более 6 мес);
► наличию возможных причин запора (недостаточное количество пищевых волокон в рационе,
жидкости, сидячий образ жизни, длительное психоэмоциональное и интеллектуальное перенапряжение,
прием лекарственных препаратов, способных вызвать запор);
► физиологическому состоянию женщин в различные периоды жизни, способствующему запору
(беременность, климакс, предменструальный синдром);
► исключению обострения заболеваний, рефлекторным проявлением которых бывает запор (язвенная
болезнь, трещина прямой кишки, геморрой);
238
► наследственной предрасположенности (у 33% больных с СРК родственники страдают тем же
заболеванием; у монозиготных близнецов СРК встречается чаще, чем у дизиготных; пациенты, имеющие
одного родственника первой степени родства с колоректальным раком, страдают этим заболеванием в 2-3
раза чаще, а двух родственников первой степени родства - в 3-6 раз чаще, чем в среднем в популяции);
► наличию «симптомов тревоги».
При объективном обследовании врач обязан определить общее состояние больного, психический
статус, наличие повреждений спинного мозга.
Физикальное обследование позволяет определить вздутие живота, состояние толстой кишки, наличие
объемного образования, твердого
стула. Для определения состояния промежности в покое и при напряжении в момент дефекации
необходимо качественное ректальное исследование, которое позволяет выявить стриктуры, опухоли,
кровь или каловый завал. Неадекватное напряжение лобково-копчиковой мышцы и/или анального
сфинктера в момент смоделированной дефекации свидетельствует о диссинергии мышц тазового дна.
При наличии «симптомов тревоги» или отсутствии эффекта от проводимого лечения слабительными
следует назначать инструментальную диагностику. В первую очередь проводят определение времени
ободочного транзита. Для этих целей применяют рентгеноконтраст-ный метод с маркерами (УДД 2, УУР
В), аноректальную манометрию (УДД 2, УУР В) и тест изгнания баллона (УДД 2, УУР В). Необходима
также колоноскопия (УДД 2, УУР В).
На втором этапе диагностики выполняют дефекографию (УДД 2, УУР В) и электромиографию
сфинктеров (УДД 3, УУР С). Дефеко-графия позволяет обнаруживать органическую патологию,
например кишечную непроходимость, ректоцеле, нарушение расслабления пу-боректальной мышцы и
другие признаки диссинергии тазового дна. Электромиография и физиологическое исследование
лобкового нерва служат вспомогательными методами исследования.
Далее при необходимости в качестве методов диагностики можно назначать различные лабораторные
исследования (например, определение функции щитовидной железы, определение уровня сывороточного
кальция), инструментальные исследования (КТ, МРТ).
Дифференциальный диагноз
Функциональный запор следует дифференцировать с различными заболеваниями, способными
проявляться симптомом запора и патологическими состояниями. Запор может быть следствием
механической обструкции, неврологических заболеваний, эндокринных и метаболических нарушений,
патологии ЖКТ, миопатий, диетических факторов, заболеваний, сопровождающихся снижением
двигательной активности, приемом лекарственных средств, провоцирующих развитие запора.
Возможные причины развития вторичного запора: ► неврологические расстройства и
невропатия (патология спинного мозга, цереброваскулярные заболевания, автономная нейропатия,
рассеянный склероз, когнитивные нарушения/деменция, депрессия, болезнь Паркинсона, анорексия);
► механическая обструкция (патологические процессы, связанные с оперативным лечением, сдавление
кишки снаружи различными процессами, ректоцеле II-III степени, мегаколон, стриктуры, ди-вертикулез,
колоректальные опухоли);
► эндокринные/метаболические расстройства (уремия, порфирия, дегидратация, хроническая
почечная недостаточность, сахарный диабет, гиперкальциемия, отравление солями тяжелых металлов,
гиперпаратиреоз, гипокалиемия, гипермагниемия, гипомагние-мия, множественная эндокринная
гиперплазия 2-го типа, гипотиреоз);
► желудочно-кишечные нарушения и местные патологические процессы (прокталгия, синдром
мышцы, поднимающей задний проход, СРК, заворот кишечника, долихосигма, ректоцеле, фистула,
анальная трещина, геморрой, абсцесс, ЯБ в периоде обострения, пролапс прямой кишки);
► миопатия (дерматомиозит, амилоидоз, системная склеродермия);
239
► диета (употребление низкого количества жидкости, пищевых волокон, низкая калорийность пищи и
редкий прием пищи, употребление исключительно термически обработанной пищи);
► медикаментозные факторы (прием НПВП, лекарственных средств, содержащих железо и кальций,
антацидов, содержащих алюминий и кальций, прием антидепрессантов, антигистаминных средств,
противоэпилептических средств, антипсихотических препаратов, противопаркинсонических средств,
блокаторов кальциевых каналов, спазмолитиков, диуретиков, опиатов, симпатомиметиков, слабительных,
ингибиторов моноаминооксидазы);
► прочие факторы (дегенеративные заболевания суставов, гиподинамия, сердечная недостаточность).
Примеры формулировки диагноза
Функциональный запор вследствие гипермоторной дисфункции толстой кишки.
Функциональный запор вследствие гипомоторной дисфункции толстой кишки.
5.9.7. Лечение
Лечение запора начинают с изменения образа жизни и диеты, рекомендаций по уменьшению или
прекращению приема препаратов,
ухудшающих кишечную перистальтику. В рацион вводят продукты, содержащие нерастворимые
пищевые волокна, и биодобавки со стандартизированным количеством пищевых волокон. Всего пациент
должен употреблять 20-25 г пищевых волокон в сутки, например пищевые отруби. Рекомендуют
увеличить двигательную активность и содержание потребляемой жидкости не менее чем до 2 л/сут (УДД
3, УУР С). При недостаточной эффективности диетических рекомендаций назначают псиллиум -
препарат оболочек семян подорожника Plantago ovatа (УДД 2, УУР В). Псиллиум больные часто
переносят лучше, чем пищевые волокна; кроме того, он реже вызывает метеоризм.
Вторая ступень лечения функционального запора рекомендована при недостаточной эффективности
предшествующей терапии и заключается в назначении осмотических слабительных. Наиболее
эффективное осмотическое слабительное - макрогол (УДД 1, УУР А); менее эффективные - лактулоза и
лактитол (УДД 2, УУР В). Осмотические слабительные способствуют размягчению кишечного
содержимого и увеличению его объема. Их преимущество - возможность длительного использования для
лечения запора, рефрактерного к терапии пищевыми волокнами. Высокая степень безопасности
осмотических слабительных позволяет рекомендовать их для лечения беременных и кормящих женщин,
страдающих запором.
Третья ступень включает назначение стимулирующих слабительных, клизм и энтерокинетиков.
Стимулирующие слабительные можно назначать как перорально, так и ректально (УДД 2, УУР В). К ним
относят бисакодил, пикосульфат натрия, антрахиноны - сеннозиды А и В. Данная группа препаратов
способна усиливать кишечную перистальтику за счет стимуляции нервных окончаний кишки. Поскольку
стимулирующие слабительные обладают большим количеством побочных эффектов, их прием
необходимо ограничивать 2 нед.
Единственно доступный в России энтерокинетик - прукалоприд. Данный препарат рекомендован к
применению у женщин, страдающих запором, рефрактерным к лечению слабительными средствами
(УДД 1, УУР А).
Список основных препаратов для лечения запора и режим их дозирования представлены в Приложении 1.
При функциональном запоре для потенцирования эффекта лекарственной терапии может быть показано
санаторно-курортное лечение с применением таких методов, как гидроколонотерапия, физиотерапия,
прием минеральных вод.
Хирургическое лечение
Показанием для хирургического лечения служит наличие рефрактерного к проводимой терапии
хронического запора вследствие медленного транзита, тип которого должен быть обязательно
доказанным специальными физиологическими исследованиями, а также нежеланием пациента
240
продолжать дальнейшую консервативную терапию. Таким пациентам предлагают выполнение тотальной
колэктомии с созданием илеоректального анастомоза (УДД 2, УУР В).
Показания к госпитализации
Наличие «симптомов тревоги», углубленное обследование для исключения органической причины
запора, хирургическое лечение запора.
Динамическое наблюдение
Так как функциональный запор - функциональная патология, специального диспансерного наблюдения
не требуется.
Профилактика запора заключается в рациональной диете с употреблением продуктов, богатых пищевыми
волокнами, приема достаточного количества жидкости, высокой физической активности.
5.9.8. Прогноз
Функциональный запор - функциональная патология, имеющая доброкачественное течение. Тем не менее
это заболевание выступает предиктором возможных осложнений. Так, недержание кала у больных с
запором встречается в 1,7 раза чаще, чем у людей без запора. Относительный риск развития геморроя у
пациентов с запором в 4,1 раза превышает таковой у практически здоровых людей. Доказано, что
анальная трещина у больных с запором встречается в 5 раз чаще, чем у людей без запора. Риск
возникновения каловых завалов и кишечная непроходимость у пациентов с запором повышается в 5-6
раз. У больных с запором достоверно чаще встречается пролапс органов малого таза (матка, прямая
кишка, мочевой пузырь, влагалище). Так, относительный риск выпадения прямой кишки у пациентов с
запором составляет 2,3%. Запор также ассоциируется с ожирением и колорек-тальным раком.
Экспертиза трудоспособности. При функциональном запоре пациенты трудоспособны.
5.10. НЕАЛКОГОЛЬНАЯ ЖИРОВАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ
Впервые жировая болезнь печени была описана в 1839 г. австрийским патологоанатомом K. Rokitansky.
Он отметил, что накопление жира в печени может стать первичным агентом, в результате которого
развивается гранулярной формы цирроз печени. Предполагают, что ученый описал алкогольную
жировую болезнь печени. P. Bartholow в 1885 г. выявил ассоциацию жировой болезни печени с
ожирением. W. Pepper в 1894 г. обнаружил взаимосвязь между ожирением печени и сахарным диабетом.
C. Connor в 1938 г. впервые указал на тот факт, что жировая болезнь печени с течением времени может
трансформироваться в цирроз у больных, страдающих сахарным диабетом.
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) характеризуется избыточным накоплением жира в
ткани печени и ассоциируется с ин-сулинорезистентностью.
Код по МКБ-10
► К73.0. Хронический персистирующий гепатит, не классифицированный в других рубриках.
► К73.9. Хронический гепатит неуточненный.
► К74.6. Другой и неуточненный цирроз печени.
► К76.0. Жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках.
5.10.1. Эпидемиология
НАЖБП - одна из наиболее часто встречающихся патологий. Ее распространенность во взрослой
популяции достигает 17-46%. В России за 10 лет, с 2007 по 2017 г., распространенность НАЖБП
увеличилась с 27,0 до 37,1%. При этом удельный вес НАЖБП среди всех заболеваний печени составляет
71,6%. У 2,9% пациентов с НАЖБП выявляют цирротическую стадию заболевания. Наиболее часто
НАЖБП диагностируют в возрасте 50-59 лет.
5.10.2. Этиология
Факторами риска НАЖБП считают:
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана